第十六章-肝胆胰疾病病人的护理课件.ppt

1、第十六章第十六章 肝胆胰疾病肝胆胰疾病病人的护理病人的护理 第一节门静脉高压症病人的护理2学习目标学习目标识记：n复述门静脉高压症的定义、分类及病因n描述门静脉高压症的临床表现和外科治疗原则n列出门静脉高压症常见护理诊断/问题、护理目标 3学习目标学习目标理解：n说明对门静脉高压症病人进行护理评估的内容n阐明食管胃底静脉曲张破裂出血病人的处理原则运用：n运用护理程序对食管胃底静脉曲张破裂出血病人提供护理及健康教育n运用护理知识对门静脉高压症病人常见并发症进行预防和护理 4主要内容主要内容解剖概要分类及病因病理临床表现辅助检查处理原则护理评估常见护理断/问题护理目标护理措施护理评价5概述 门静脉

2、高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为1324cmH2O（1.272.35kPa），门静脉高压症时，压力可增至3050cmH2O（2.94.9kPa）。6 肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。7门静脉、门静脉、肝动脉肝动脉、肝静脉肝静脉全肝血流全肝血流1500ml/min门静脉门静脉75%肝动脉肝动脉25%供氧肝动脉、供氧肝动脉、门静脉各门静脉各50%

3、解剖概要解剖概要8解剖概要解剖概要门静脉的解剖特点门静脉的解剖特点 门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持 门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网)门静脉系及腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支 9门门静静脉脉系系及及腔腔静静脉脉系系间间的的交交通通支支食管下段胃食管下段胃底交通支底交通支直肠下端、肛管交通支前前腹腹壁壁交交通通支支腹膜后交通支腹膜后交通支侧支循环10解剖概要解剖概要门静脉及肝动脉交通支门静脉及肝动脉交通支 汇合于肝小叶内的肝窦 肝

4、小叶间汇管区的动静脉小交通支 一般仅在肝血流量增加时开放 肝动脉压力为门静脉的10倍中中央央静静脉脉门静脉血流阻力增加门静脉血流阻力增加常是门静脉高压的始动因素常是门静脉高压的始动因素11分类及病因分类及病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等成人：脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤外在压迫 小儿：闭锁、狭窄或海绵样变等畸形12分类及病因分类及病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝内型：最常见，占95%以上窦前型：血吸虫病性肝硬化 窦型、窦后型肝炎后肝硬化：中国最多见酒精性肝硬化：西方多见非肝

5、硬化性肝病（窦型)：肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等各种肝病13分类及病因分类及病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝后型肝静脉及下腔经脉的阻塞 Budd-chiari综合症、缩窄性心包炎14病病 理理脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 充血性脾肿大：最早的病理改变 原因：脾窦扩张充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生（单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞现象）结果脾肿大脾功能亢进（红细胞、白细胞、血小 板降低）15病病 理理静脉交通支扩张静脉交通支扩张 交通支开放、扩张，形成静脉曲张（四支）食管下段、胃底黏膜下静脉交通支压力差最大，受影响最早、最易发生曲

6、张、破裂和出血诱因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的机械性损伤或咳嗽等腹内压突然升高 直肠上、下静脉丛继发性痔 脐旁静脉、腹上下深静脉交通支扩张前腹壁静脉曲张16病病 理理腹水腹水 肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗 门静脉压升高，毛细血管床滤过压增高，组织液漏出增加 肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔 醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，致使水钠潴留 17临床表现临床表现脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 所有病人均有不同程度的脾肿大，严重的脾下极可达盆腔 早期肿大的脾质软；晚期质地变中等硬度，少数因脾周围粘连而活动度

7、减少 脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，引起外周血细胞减少。表现为黏膜及皮下出血，少数容易发生感染，感染后较难控制18临床表现临床表现呕血、黑便呕血、黑便 大约半数病人发生，食管胃底曲张静脉破裂出血所致 出血部位多在食管下段和胃上端 呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便 可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡19临床表现临床表现腹水腹水 肝功能损害表现 顽固性腹水 大出血引起/加重 腹胀、气急、食欲下降 脐疝2021222324临床表现临床表现其他其他 疲乏、厌食、虚弱无力 恶心欲吐、腹泻、营养不良、嗜睡 面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生症252627 腹壁

8、、脐周浅静脉怒张腹壁、脐周浅静脉怒张肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣28293031 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 血象：三系降低（WBC3109/L,PTL 70109/L)肝功能：胆红素增高、酶谱、低蛋白血症 凝血功能：PT、APTT等延长32（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。2血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。33 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查

9、 CT及CTA、MRA、吞钡造影、血管造影34 B B超超CT门静脉门静脉扩张扩张腹水腹水MRA显显示冠状示冠状静脉系静脉系统明显统明显曲张曲张35 吞吞 钡钡充充盈盈时时：食食管管轮轮廓廓呈呈虫虫蚀蚀状状改改变变排排空空时时：蚯蚯蚓蚓状状或或串串珠珠样样改改变变36 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 内镜检查：阳性率最高、明确病因37 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 门静脉造影及压力测定为创伤性检查，较少采用。可以准确了解门静脉及其分支情况，特别是冠状静脉的形态学改变，并可直接测定门静脉压力38处理原则处理原则预防及控制食管胃底曲张静脉破裂出血解除脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水3

10、9处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗适应证有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损(C级)的病人发生大出血，应采用非手术疗法上消化道大出血病因尚不明确者，诊断未明确前先行非手术治疗作为手术前的准备工作 40处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗措施补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管压迫止血经颈静脉肝内门体分流术 41处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 手术治疗适应证无黄疸和明显腹水（肝功能A、B级）病人发生大出血经非手术

11、治疗2448小时无效者42治疗要点及反应治疗要点及反应 1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术 手术方式有以下2类：（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 43（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减

12、少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。44（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 2脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。3顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。45门腔静脉端侧分流门腔静脉端侧分流门腔静脉侧侧分流门腔静脉侧侧分流肠系膜上肠系膜上-下腔静脉分流下腔静脉分流近端脾肾静脉分流近端脾肾静脉分流非非选选择择性性分分流流术术选择性分流术选择性分流术（远端脾肾静脉（远端脾肾静脉分流术）分流术）分流术分流术46 分流手术的特点分流手术的特点优点

13、优点缺点缺点降压效果明显降压效果明显止血效果好止血效果好手术难度较大手术难度较大血管吻合口并发症血管吻合口并发症肝性脑病肝性脑病不不利于控制腹水利于控制腹水47断流术的特点断流术的特点（阻断门奇静脉间反常血流）（阻断门奇静脉间反常血流）优点优点缺点缺点即刻止血效果好即刻止血效果好手术操作简单手术操作简单门脉降压效果不确切门脉降压效果不确切复发出血率高复发出血率高术后门静脉高压性胃炎加重术后门静脉高压性胃炎加重48脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉最有效的最有效的断流手术断流手术49处理原则处理原则（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗（二）严重

14、脾大，合并明显脾功能亢进的治疗 脾切除术（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗 最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术50护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估 健康史一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等既往史及发病诱因脾功能亢进的程度呕血和黑便的特点 身体状况局部、全身状况和辅助检查 心理-社会状况51护理评估护理评估（二）术后评估（二）术后评估 手术情况 身体状况 心理-社会状况52常见护理诊断常见护理诊断/问题问题恐惧恐惧 及突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重等有关体液不足体液不足 及食管胃底曲张静脉破裂出血有关体液过多体液过

15、多 腹水，及肝功能损害致低蛋白血症、门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关营养失调营养失调 低于机体需要量，及肝功能损害、营养素摄入不足和消化吸收障碍等有关潜在并发症潜在并发症 出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合症53护理目标护理目标病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定体液不足得到改善腹水减少，尿量增加，体液平衡得到维持营养不良得到纠正，体重增加并发症得到预防或并发症被及时发现和处理54【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理 1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。2饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量

16、，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。55【护理措施】3预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。56【护理措施】4加强营养，采取保肝措施 营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。

17、57【护理措施】适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。58 5分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。59护理措施 （二）病情观察（二）病情观察 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有

18、无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。60（三）治疗配合（三）治疗配合 1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。61（三）治疗配合（三）治疗配合 2分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。62（三）治疗配合（三）治疗配合 3防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过60010

19、9/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。63（三）治疗配合（三）治疗配合 4腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。64（三）治疗配合（三）治疗配合 5急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。6.三腔二囊管压迫止血的护理 三腔二囊管是治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血的方法之一。其基本结构是一个胃管带有一个食管气囊及一个胃气囊

20、（见图），充气后分别压迫胃底和食管下段而止血。6566676869三腔二囊管压迫止血的护理【适应证】食管-胃底静脉曲张破裂出血病人。【禁忌证】目前没有绝对禁忌证。操作步骤 1、病人准备 向病人解释目的、配合事项。2、医务人员准备 洗手、带口罩、带帽子。70三腔二囊管压迫止血的护理 3、检查管子 仔细检查三腔二囊管，确保胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查气囊无漏气及压力后抽尽囊内气体，备用。4、消毒管子 用纱布包好三腔二囊管煮沸消毒。5、润滑管子 6、服石蜡油10ml 7、带手套71三腔二囊管压迫止血的护理 8、插管 9、注气 插致5060cm时，经检查确定管端已在胃内，向胃气囊注气

21、150200ml，压力50mmHg，封闭管口，外牵。若血不止，再向食管气囊注气100ml，压力40mmHg，牵拉、固定，必要时连接0.5kg沙袋牵拉、固定，沙袋距地面30cm（见图）。7273三腔二囊管压迫止血的护理 10、观察病人 11、整理用物、记录 注意事项 1三腔管压迫期间护理（1）定时抽吸胃内容物。观察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、量。若有鲜红血液，提示仍有出血。若抽吸不畅，提示管腔堵塞，须及时处理。（2）每日清洁鼻、口。向鼻腔滴石蜡油，做口腔护理。74三腔二囊管压迫止血的护理（3）嘱患者勿咽唾液。及时吸出食管囊上液体。（4）每日放气15-30分钟。先放牵引线，再放食管囊气，最

22、后放胃囊气。放气前口服石蜡油510ml，润滑气囊壁，防止气囊及食管粘膜相连。（5）避免窒息。若患者突然呼吸困难，可能是食管囊上串，应立即剪断管子，放气、拔管。75三腔二囊管压迫止血的护理 2拔管护理（1）拔管指征：三腔二囊管压迫23天后若无继续出血，可放气、观察，观察24小时无出血，服石蜡油2030ml10分钟后拔管。（2）拔管后禁食24小时，以后给予流质，再给半流过渡到平时饮食。76护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 7.保护肝功能，预防肝性脑病注意休息及活动，常规给氧改善营养状况遵医嘱给予保肝药物，避免用损肝药物纠正体液失衡防止感染保持肠道通畅禁忌肥皂水等碱性液

23、灌肠 积极作好急症手术的各项常规准备77护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症的观察及护理出血定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况膈下置引流管者应注意记录引流液的性状和量，如在12小时吸出200 ml以上血性液体应告知医师，及时妥善处理78护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症的观察及护理肝性脑病分流术后病人须定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察患者有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡及躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现79护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症的观察及护理感染遵医嘱及时使用有效的抗生素引流管的护理加强基础护理有黄疸者加强皮肤护理，防

24、止压疮发生注意会阴和口腔护理鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声雾化吸入80护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症的观察及护理静脉血栓监测血小板、B超观察有无肠系膜血栓形成有无腹痛、腹胀和便血必要时抗凝治疗或预防性抗凝治疗81（四）心理护理（四）心理护理 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。82 （五）健康指导（五）健康指导 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。83护理评价护理评价通过治疗及护理，病人

25、是否：通过治疗及护理，病人是否：情绪稳定，能配合各项诊疗和护理 生命体征平稳、体液平衡、尿量正常 营养需要得到满足，低蛋白血症或贫血得到改善 腹水减少，腹胀减轻 术后并发症得到预防，或被及时发现和处理84 第二节原发性肝癌病人的护理85学习目标学习目标识记：n复述原发性肝癌的临床表现、辅助检查、处理原则n描述原发性肝癌的病理类型和转移途径，阿米巴性肝脓肿的临床表现和处理原则86学习目标学习目标理解：n说明对原发性肝癌进行护理评估的内容运用：n应用护理程序对原发性肝癌实施全面护理和健康教育n运用护理知识对原发性肝癌常见并发症进行预防和护理 8788899091 原发性肝癌（简称肝癌）是指发生于肝

26、细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于4050岁，男性比女性多见。92原发性肝癌原发性肝癌病因：病因：原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未确定，可能及以下因素有关：1.肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我国大约占53.9%90%，日本约占70%，非洲约占60%以上，欧美占10%20%，肝癌中以肝细胞ca合并肝硬化最多，占64.1%94%；而胆管细胞ca很少见合并肝硬化。93原发性肝癌原发性肝癌病因病因2.病毒性肝炎：临床上肝癌病人常有急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌的病史，研究发现肝癌及乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、丁型肝炎（HDV）3种肝炎有较肯定

27、的关系；我国90%的肝癌病人HBV阳性。94原发性肝癌原发性肝癌病因病因3.黄曲霉毒素：主要是黄曲霉毒素B1，主要来源于霉变的玉米和花生等。调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染的程度较高，而且是温暖地带。黄曲霉素能诱发动物肝癌已被证实。95原发性肝癌原发性肝癌病因病因4.饮水污染：各种饮水类型及肝癌发病关系依次为：宅水沟（塘水）泯沟水（灌溉水）河水井水。污水中已经发现如水藻毒素等多种致癌或促癌物质。96原发性肝癌原发性肝癌病因病因5.其他：亚硝胺、烟酒、肥胖等可能及肝癌发病有关；肝癌还有明显的家族聚集性。此外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素及肝癌亦有一定关系。97原发性肝癌原发

28、性肝癌病理生理病理生理 大体类型（病理分型）结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型以结节性最为常见。组织分型肝细胞癌（HCC）、胆管细胞癌（ICC）、混合型肝癌我国肝细胞癌型约占91.5%。98 原发性肝癌的转移途径有：血行转移，最多见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移；肝癌转移致肝门淋巴结为最多，其次是胰周、腹膜后、主动脉旁和左锁骨上淋巴结99 原发性肝癌的转移途径有：直接蔓延；肝癌向横膈及附近器官直接蔓延浸润液也不少见；腹腔种植性转移：癌细胞脱落植入腹腔引起腹膜转移和血性腹水。100【护理评估】（一）健康史（一）健康史询问病人有无肝硬化、病毒性肝炎病史；对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、

29、发展情况；注意有无家族遗传史。101（二）身体状况（二）身体状况 原发性肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，常见的表现有：1肝区疼痛最常见和最主要的症状。有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。102（二）身体状况（二）身体状况 2全身和消化道症状早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出

30、血表现。103（二）身体状况（二）身体状况 3肝肿大为中、晚期病人最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。104（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。105（四）辅助检查（四）辅助检查 1肝癌血清标志物检测：血清甲胎蛋白（AFP）测定是诊断原发性肝细胞癌最常用的方法和最有价值的肿瘤标志物。放射免疫法测定AFP400ng/ml且持续4周或AFP200ng/ml且持续8周，

31、并排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝细胞癌。106（四）辅助检查（四）辅助检查 2影像学检查（1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，具有操作简便、无创和在短期内可以重复检查等优点，故是诊断肝癌最常用的方法。107（四）辅助检查（四）辅助检查 2影像学检查（2）CT和磁共振成像（MRI）：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及及周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值，有助于制定手术方案。可检出直径1.0cm左右的微小肝癌，准确率达90%以上。108（四）辅助检查（四）辅助检查（3）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确

32、率最高，可达95%左右。但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在无法确诊或定位时才考虑采用考虑采用。109（四）辅助检查（四）辅助检查 3肝穿刺活组织检查：B超引导下细针穿刺活检（FNA）可获得肝癌的病理学确诊依据（金标准），具有确诊意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤严针道转移危险。4腹腔镜检查经各种检查未能明确诊断而又高度怀疑肝癌者可考虑应用。可以行腹腔镜探查明确诊断。110（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 1手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。临床上若有明

33、显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。111（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 2B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频（RFA）、微波消融（MWA）或无水乙醇注射治疗(PEI)冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。112113114115116117（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 3化学药物治疗适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。其他方法有免疫治疗、系统治疗、生物治

34、疗、中医中药治疗及放射治疗等。118原发性肝癌原发性肝癌【护理诊断及合作性问题】悲伤 及手术效果、担忧疾病预后和生存期限有关。疼痛 及肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关。晚期及全身广泛转移、侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关。119原发性肝癌原发性肝癌【护理诊断及合作性问题】营养失调 低于机体需要量 及厌食、胃肠道功能紊乱、放疗和化学药物治疗的胃肠道不良反应、肿瘤消耗等有关。舒适受损 及疼痛、腹胀、放化疗的副作用及恶液质等有关。潜在并发症 上消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺部感染等。120【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理 1改善营养状况术前

35、宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境，增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐受力。术后早期给予静脉营养支持，保证热量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。121 2维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。3疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。4其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。122（二）病情观察（二）病情观察

36、1术前手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。123原发性肝癌原发性肝癌术后护理出血严密观察病情变化体位及活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位。术后12天应卧床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血引流液的观察124原发性肝癌原发性肝癌术后护理出血若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血、纠正低蛋白血症若短期内或持续引流较大量的血性液

37、，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备125原发性肝癌原发性肝癌术后护理膈下积液及脓肿 术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退；同时伴有右上腹部胀痛、呃逆、脉快、白细胞计数升高，中性粒细胞达90%以上等，应疑有膈下积液或膈下脓肿，B超等影像学检查可明确诊断 126原发性肝癌原发性肝癌术后护理膈下积液及脓肿处理 做好引流管护理通畅 若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流管，并做好相应护理 严密观察体温变化，做好高热护理 加强营养支持治疗和抗菌药物的应用护理127原发性肝癌原发性肝癌术后护理胆汁漏注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状

38、，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引流液有无含胆汁如有上述表现，应高度怀疑胆汁漏，即予调整引流管，保持引流通畅，并注意观察引流液的量及性质变化；如发生局部积液，应尽早B超定位穿刺置管引流；如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术128（三）治疗配合（三）治疗配合 1保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。129（三）治疗配合（三）治疗配合 2改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起

39、补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。130 3预防肝性脑病术前3天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性脑病。4预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。131（三）治疗配合（三）治疗配合 5引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状以及变化情况；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。132问题：肝癌患者术后为什么要常规肝癌患者术后为什么要常规吸氧？

40、吸氧？133肝癌患者术后为什么要常规吸氧？氧气不足，会对我们人类造成极大的危害，有时甚至会危及人类的生命安全。对于肝癌患者而言，手术治疗之后，还需要采用一系列的术后康复治疗手段，这样才能确保手术治疗的效果。肝癌患者在手术治疗之后需要吸氧，这有什么科学依据呢？134肝癌患者术后为什么要常规吸氧？氧在人类的生活中是不可缺少的。氧为人类生命所必需。正常情况下，氧经呼吸道吸人肺泡进行气体交换后一及血红蛋白结合，再经血液循环输送到全身，供组织细胞利用。当氧在摄取、运输和组织细胞利用过程中。135肝癌患者术后为什么要常规吸氧？手术后，患者需要吸氧。一般手术后多采鼻导管吸氧法，给氧前护理人员已经调节好流量，

41、然后接上鼻导管以防因调节不当导致氧气突然冲人呼吸道而损伤肺组织，所以患者或家属不要随便调节氧气流。当患者重度缺气时，要采用面罩吸法。患者常有不适的感觉，适合于短时间使用。136肝癌患者术后为什么要常规吸氧？肝癌患者在手术之后，由于各种生理、心理上的原因，患者会存在缺氧的现象，这时，给患者吸氧能有效保障患者的生命安全，从而确保患者的治疗效果。在给患者吸氧的过程中，也要注意患者的情绪波动，确保吸氧顺利进行。137（三）治疗配合（三）治疗配合 6介入治疗的护理 （1）介入治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好

42、穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。（2）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。138（三）治疗配合（三）治疗配合 （3）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液23ml（25U/ml）冲洗导管。139（三）治疗配合（三）治疗配合 （4）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于4109/L时

43、，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。（5）拔管护理拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。140（四）心理护理（四）心理护理 了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员及家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。141（五）健康指导（五）健康指导 注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复；指导术

44、后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。142第三节 胆道疾病病人的护理143病案分析男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.3，脉搏118次/分钟，呼吸28次/分钟，血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11109/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。144病案分析临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎请分析：（1）该病的处理原则是什么？（2）应采取哪些针对性护理措施？你希望通

45、过护理达到何种预期目标？145学习目标学习目标识记：n概述胆道系统的解剖生理特点n简述胆道疾病特殊检查的护理要点n复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等疾病的定义146学习目标学习目标理解：n描述胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现n阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则n概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制及病理生理运用：n运用护理程序为胆石症及胆道感染的病人提供护理147 胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引

46、起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。148149解解 剖剖肝内胆管肝内胆管肝外胆道肝外胆道 左、右肝管左、右肝管 肝总管肝总管 胆总管胆总管 胆囊胆囊 胆囊三角胆囊三角肝外胆管解剖示意图肝外胆管解剖示意图150151生生 理理胆汁的生成、分泌和作用胆汁的生成、分泌和作用 生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁8001200ml 分泌 受神经内分泌的调节 作用 乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等152生生 理理 胆汁的代谢胆汁的代谢 胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石 胆盐的肠肝

47、循环 约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝153生生 理理 胆汁的代谢胆汁的代谢 胆汁中的胆红素 可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色154155胆囊内40005000颗结石比较罕见156157胆囊息肉158159Lc术中一侧镜中发现胆囊ca160胆囊的功能胆囊的功能(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁(3)分泌粘液 (4)排空161【病因及发病机制】胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率比胆管结石高。162【病因及发病机制】按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮

48、食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因及胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。163胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状164胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心165【病因及发病机制】按结石所在的部位

49、可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。166【病因及发病机制】根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。167急性胆囊炎的病理类型 急性胆囊炎的病理类型分3型：急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃

50、疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；168急性胆囊炎的病理类型 急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。169【病因及发病机制】急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、170【病因及发病机制】坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症