糖尿病骨关节病课件.pptx

1、郑郑 立立 农农 Charcot Charcot足又名神经原性关节病。足又名神经原性关节病。CharcotCharcot神经关节病变神经关节病变(Charcot Charcot nenroarthropathy,CN)nenroarthropathy,CN)是一种骨关节的慢是一种骨关节的慢性进展性疾病性进展性疾病,表现为丧失感觉神经支配的表现为丧失感觉神经支配的肢体的骨和关节的痛性或无痛性破坏。肢体的骨和关节的痛性或无痛性破坏。18681868年年Jean Matrin CharcotJean Matrin Charcot首次较全面报道脊首次较全面报道脊髓痨患者的骨关节病变髓痨患者的骨关节病变

2、,提出脊髓前角细胞营养障提出脊髓前角细胞营养障碍是其原因，以后其他引起神经性骨关节病变的碍是其原因，以后其他引起神经性骨关节病变的原因不断被发现原因不断被发现,目前已发现目前已发现2424种情况可引起种情况可引起CNCN，如糖尿病慢性酗酒，脑瘫，肾脏透析。如糖尿病慢性酗酒，脑瘫，肾脏透析。近年来，糖尿病发病率逐年增加，已成为近年来，糖尿病发病率逐年增加，已成为CNCN的首的首要原因。要原因。历历 史史 目前尚无目前尚无CNCN及糖尿病及糖尿病CharcotCharcot足的统一临床和放足的统一临床和放射学的诊断标准，射学的诊断标准，25%25%以上的病例被延误诊断，以上的病例被延误诊断，导致严

3、重的关节破坏、畸形及溃疡。糖尿病病史导致严重的关节破坏、畸形及溃疡。糖尿病病史多在多在1010年以上，可双侧发病。年以上，可双侧发病。流行病学流行病学 不同于糖尿病足，糖尿病足是糖尿病患者由于合不同于糖尿病足，糖尿病足是糖尿病患者由于合并营养神经病变及血管病变而导致下肢感染、溃并营养神经病变及血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和疡形成和/或深部组织的破坏。其病变基础是糖尿或深部组织的破坏。其病变基础是糖尿病的两大慢性并发症，即血管病变和神经病变。病的两大慢性并发症，即血管病变和神经病变。在此基础上一旦发生感染则难以控制，最后发展在此基础上一旦发生感染则难以控制，最后发展为足坏疽。为足坏疽。糖尿病

4、糖尿病CharcotCharcot足主要累及骨和关节，急性期一足主要累及骨和关节，急性期一般无皮肤破溃，慢性期足部形成畸形，般无皮肤破溃，慢性期足部形成畸形，40%40%可伴有可伴有溃疡形成溃疡形成。发病机制发病机制 糖尿病糖尿病CharcotCharcot足的发生：足的发生：神经创伤理论和神经血管理论神经创伤理论和神经血管理论 深部痛觉或体位感觉障碍，影响关节的正常保护性反深部痛觉或体位感觉障碍，影响关节的正常保护性反射，经常受到创伤（尤其是反复遭受的小损伤）以及小射，经常受到创伤（尤其是反复遭受的小损伤）以及小关节周围骨折而未发觉。关节周围骨折而未发觉。由于反射性血管扩张使骨血流增加，结果

5、导致骨质吸由于反射性血管扩张使骨血流增加，结果导致骨质吸收，可引起骨折、关节损伤及关节修复。收，可引起骨折、关节损伤及关节修复。足部感觉运动神经病变导致伸肌和屈肌间的不平衡引起足部感觉运动神经病变导致伸肌和屈肌间的不平衡引起异常的体重分布，使骨破坏进一步加重，急性期进展迅异常的体重分布，使骨破坏进一步加重，急性期进展迅速，最终转变成畸形足。速，最终转变成畸形足。发病机制发病机制 典型的急性糖尿病典型的急性糖尿病CharcotCharcot足呈炎性反应，足部明显足呈炎性反应，足部明显水肿、充血、皮温增高，伴感觉丧失，一般无皮肤水肿、充血、皮温增高，伴感觉丧失，一般无皮肤破溃。破溃。严重的严重的C

6、harcotCharcot足可导致关节肿胀、移位性骨折、关足可导致关节肿胀、移位性骨折、关节脱位、韧带松弛和肌张力减退等，软骨和骨的碎节脱位、韧带松弛和肌张力减退等，软骨和骨的碎片可脱落进入关节。片可脱落进入关节。急性期急性期CharcotCharcot足的诊断主要靠典型的临床征象及足的诊断主要靠典型的临床征象及认真询问病史，特别应注意有足部受伤史及周围认真询问病史，特别应注意有足部受伤史及周围神经病变史者。神经病变史者。慢性慢性CharcotCharcot足的特点是形成畸形足的特点是形成畸形.骨重建，发展骨重建，发展为骨联合，这一过程可以几个月甚至超过一年。为骨联合，这一过程可以几个月甚至超

7、过一年。最常见的最常见的CharcotCharcot足见于中足引起足弓塌陷，导致足见于中足引起足弓塌陷，导致岩石底畸形。岩石底畸形。40%40%的的CharcotCharcot足可伴有溃疡形成。足可伴有溃疡形成。EichenholtzEichenholtz分期：分期：0 0期（急性炎症期）：期（急性炎症期）：临床表现为患者的急性炎症，临床表现为患者的急性炎症，X X线无明显骨关线无明显骨关节破节破 坏的表现。需和感染区别。坏的表现。需和感染区别。1 1期（离解期）：期（离解期）：临床表现基本同临床表现基本同0 0期，但此期期，但此期X X线表现出关节周线表现出关节周围围 骨质溶解、破碎、关节脱

8、位。骨质溶解、破碎、关节脱位。2 2期（融合期）：期（融合期）：开始修复过程。足的红肿减轻。开始修复过程。足的红肿减轻。X X线可见新骨线可见新骨 出现，骨碎块开始相互连接，关节趋于稳定。出现，骨碎块开始相互连接，关节趋于稳定。3 3期（消退期）：期（消退期）：足部炎症基本消退。关节出现纤维性强直，足部炎症基本消退。关节出现纤维性强直，常常常遗留足踝部畸形。最常见的畸形是中足内侧突出，常遗留足踝部畸形。最常见的畸形是中足内侧突出，足外展。足纵弓塌陷，中足向跖侧突出，形成舟形足外展。足纵弓塌陷，中足向跖侧突出，形成舟形足畸形。足踝部畸形有可能引起穿鞋困难，骨质的足畸形。足踝部畸形有可能引起穿鞋困

9、难，骨质的异常突出，使足出现高应力部位，容易引起溃疡和异常突出，使足出现高应力部位，容易引起溃疡和感染。畸形使足踝关节失去正常的稳定性。畸形使感染。畸形使足踝关节失去正常的稳定性。畸形使足出现内翻、外翻及下垂，失去正常行走所需要的足出现内翻、外翻及下垂，失去正常行走所需要的位置。位置。根据根据CharcotCharcot足的发生可将其分为足的发生可将其分为5 5种类型。种类型。足部解剖：跟下距上距前舟，舟连三楔，骰骨外。足部解剖：跟下距上距前舟，舟连三楔，骰骨外。I I型型：前足：前足CharcotCharcot足，包括趾间关节，趾骨和跖趾关节。足，包括趾间关节，趾骨和跖趾关节。IIII型型：

10、跗跖关节。：跗跖关节。IIIIII型型：包括舟楔关节，距舟关节和跟骰关节。：包括舟楔关节，距舟关节和跟骰关节。IVIV型型：踝关节。：踝关节。V V型型：后部跟骨。：后部跟骨。其中其中45%45%为为IIII型，型，35%35%IIIIII型，即通常所说的中足型，即通常所说的中足CharcotCharcot足，占所有病例的足，占所有病例的80%80%。（1 1）X X线平片检查线平片检查 X X线平片对糖尿病线平片对糖尿病CharcotCharcot足进行临床分型、分期。足进行临床分型、分期。X X线早期可见微小骨折、软组织肿胀、骨端硬化。线早期可见微小骨折、软组织肿胀、骨端硬化。晚期关节显示

11、不同程度的破坏，可见足弓塌陷，关晚期关节显示不同程度的破坏，可见足弓塌陷，关节间歇性狭窄，关节周围骨片形成，骨质吸收，新节间歇性狭窄，关节周围骨片形成，骨质吸收，新骨形成，关节半脱位，脱位，病理性骨折及全足的骨形成，关节半脱位，脱位，病理性骨折及全足的畸形。畸形。THANK YOUSUCCESS2022-10-11（2 2）核素骨扫描：）核素骨扫描：主要用于鉴别主要用于鉴别CharcotCharcot足和骨髓炎。足和骨髓炎。锝锝-99-99扫描（扫描（Tc-MDp)Tc-MDp)对检测对检测CharcotCharcot足敏感性很足敏感性很高，但无特异性。高，但无特异性。示迹白细胞扫描（示迹白细

12、胞扫描（In-Wbc)In-Wbc)较较Tc-MDpTc-MDp更特异。更特异。联合应用三相联合应用三相Tc-MDpTc-MDp和和In-WbcIn-Wbc扫描具有扫描具有 80%90%80%90%的敏感性和特异性，对诊断的敏感性和特异性，对诊断CharcotCharcot足很足很有价值。有价值。（3 3）CTCT：检测死骨的存在，骨质破坏，骨膜反应和检测死骨的存在，骨质破坏，骨膜反应和骨内气骨内气 体。体。（4 4）MRIMRI：在软组织成像及显示解剖细节方面明显优于在软组织成像及显示解剖细节方面明显优于CTCT。足部对足部对MRIMRI扫描很敏感，可检测到扫描很敏感，可检测到0 0级级Ch

13、arcotCharcot足的关节损伤，即在足部无痛性炎性肿胀期即可显足的关节损伤，即在足部无痛性炎性肿胀期即可显示软骨下骨髓肿胀。示软骨下骨髓肿胀。（5 5）其他检查：）其他检查：糖尿病糖尿病CharcotCharcot足患者可有足患者可有C C反应蛋白升反应蛋白升高。伴感染时，高。伴感染时，WBCWBC、血沉和血沉和C C反应蛋白均升高。反应蛋白均升高。早期诊断主要取决于医生对此病变的认识。早期诊断主要取决于医生对此病变的认识。通过病史、临床表现和放射学的检查可作出通过病史、临床表现和放射学的检查可作出诊断。诊断。1.1.病史病史 糖尿病病程的长短。一般糖尿病病程的长短。一般CharcotC

14、harcot关关节多发生在糖尿病病程节多发生在糖尿病病程1010年以上的患者。但年以上的患者。但在临床上也可见到少数患者在饮食控制阶段在临床上也可见到少数患者在饮食控制阶段就已发病，甚至骨与关节病变为其首发表现。就已发病，甚至骨与关节病变为其首发表现。如有创伤史、使用激素、肾移植史更应受到如有创伤史、使用激素、肾移植史更应受到重视。对于既往有过足部溃疡病史的糖尿病重视。对于既往有过足部溃疡病史的糖尿病患者，患者，17%17%以后可能出现以后可能出现CharcotCharcot关节。关节。诊诊 断断 2.2.临床表现临床表现 急性期足呈炎性反应，足部明显水肿、充血、皮急性期足呈炎性反应，足部明显

15、水肿、充血、皮温升高，伴感觉丧失，一般无皮肤溃疡。温升高，伴感觉丧失，一般无皮肤溃疡。3.3.X X线检查线检查 急性急性CharcotCharcot关节患者在发病的头关节患者在发病的头2-32-3周内无骨性周内无骨性改变。以后患者继续行走，可以出现骨折，最常见改变。以后患者继续行走，可以出现骨折，最常见第二跖骨基底骨折。第二跖骨基底骨折。4.4.放射性核素扫描放射性核素扫描：ECTECT5.CT5.CT、MRI MRI 本病要和痛风性关节炎、骨髓炎等相鉴别。本病要和痛风性关节炎、骨髓炎等相鉴别。如患者足部没有皮肤破溃，如患者足部没有皮肤破溃，CharcotCharcot关节关节的可能性大，血

16、源性性骨髓炎少见。的可能性大，血源性性骨髓炎少见。（1 1）急性期治疗：）急性期治疗：目的：目的：阻止急性过程发展，缓解疼痛，预防永久的畸阻止急性过程发展，缓解疼痛，预防永久的畸 形形成。形形成。重点：重点：制动和减压，防止受累肢体承重，并保护另一制动和减压，防止受累肢体承重，并保护另一 侧肢体免受额外的压力。侧肢体免受额外的压力。方法：方法：全接触石膏（全接触石膏（total contact cast,TCC)TCCtotal contact cast,TCC)TCC可可以以 较好地维持足的位置与形态，保持肢体较好地维持足的位置与形态，保持肢体免受损免受损 伤，固定皮肤边缘，以利于组织生长，

17、伤，固定皮肤边缘，以利于组织生长，减轻肢减轻肢 体肿胀，减少溃疡部位的压力。体肿胀，减少溃疡部位的压力。0 0期：期：石膏或支架固定。石膏或支架固定。1 1期（急性）：期（急性）：TCCTCC固定保持非负重，每周应定期随访，并根据固定保持非负重，每周应定期随访，并根据肢体肿胀程度的变化更换石膏，此期一般需肢体肿胀程度的变化更换石膏，此期一般需6868周。周。对于足部深部感染，分泌物较多，骨髓炎，严重的对于足部深部感染，分泌物较多，骨髓炎，严重的血管病变，肢体处于坏疽前期，全身情况较差，不血管病变，肢体处于坏疽前期，全身情况较差，不能随时来院随诊的患者禁止使用。能随时来院随诊的患者禁止使用。l

18、2 2期（早期骨愈合）：期（早期骨愈合）：TCCTCC固定，可部分负重，每固定，可部分负重，每3434周更换一次周更换一次石膏，一般需要固定石膏，一般需要固定4646个月。个月。3 3期（骨愈合，病变不再进一步发展）：期（骨愈合，病变不再进一步发展）：可穿戴支具或矫形鞋。可穿戴支具或矫形鞋。合并浅表溃疡可用合并浅表溃疡可用TCCTCC固定。固定。深部溃疡可合并感染，应检查神经和血管状态，手深部溃疡可合并感染，应检查神经和血管状态，手术清创或截肢。术清创或截肢。二膦酸盐类具有抗炎作用，可降低急性二膦酸盐类具有抗炎作用，可降低急性CharcotCharcot足患足患者的局部温度并减轻疼痛。二膦酸盐

19、类应在限制承者的局部温度并减轻疼痛。二膦酸盐类应在限制承重，制动或外科手术前使用或同时使用。重，制动或外科手术前使用或同时使用。（2 2）慢性期治疗：）慢性期治疗：目的是降低足底压力，保持皮肤完整性，预防目的是降低足底压力，保持皮肤完整性，预防足溃疡及随后可能发生的截肢。足溃疡及随后可能发生的截肢。多数慢性期患者需穿着有全接触鞋垫或弧形鞋多数慢性期患者需穿着有全接触鞋垫或弧形鞋垫的鞋，或者穿着金属或塑料鞋帮的鞋来适应足垫的鞋，或者穿着金属或塑料鞋帮的鞋来适应足部的鞋。部的鞋。当出现明显的关节不稳和固定畸形时，则需要外科当出现明显的关节不稳和固定畸形时，则需要外科手术治疗。手术治疗。手术方式包括

20、关节融合术、外生骨疣切除术、截骨手术方式包括关节融合术、外生骨疣切除术、截骨术、螺丝模固定术。术、螺丝模固定术。外科手术延长愈合时间，也可促发对侧肢体的急性外科手术延长愈合时间，也可促发对侧肢体的急性CharcotCharcot足，所以对糖尿病足，所以对糖尿病CharcotCharcot足不常规推荐手足不常规推荐手术治疗。术治疗。对高危足病患者，外科重建手术是避免截肢的唯一对高危足病患者，外科重建手术是避免截肢的唯一办法，通过精细的外科手术，积极的术后护理及患办法，通过精细的外科手术，积极的术后护理及患者的认真配合，功能异常的足可重建稳定性。者的认真配合，功能异常的足可重建稳定性。（3 3）预

21、防）预防 足部护理教育及持续周期性检测足部，可降低足部护理教育及持续周期性检测足部，可降低CharcotCharcot足的患病率，早期发现足的患病率，早期发现CharcotCharcot足，降低足，降低溃疡及截肢的发生率，改善患者的生活质量。溃疡及截肢的发生率，改善患者的生活质量。结结 语语 CharcotCharcot足在糖尿病患者中越来越常见，早期诊足在糖尿病患者中越来越常见，早期诊断和治疗可预防畸形的发生及可能的截肢。断和治疗可预防畸形的发生及可能的截肢。严重神经病变患者如伴有足部皮温升高，充血水严重神经病变患者如伴有足部皮温升高，充血水肿，应利用肿，应利用MRIMRI等手段尽早明确诊断并积极治疗。等手段尽早明确诊断并积极治疗。结束语结束语当当你尽你尽了自己了自己的最大的最大努力努力时时，失败失败也是伟也是伟大大的，的，所以不所以不要放弃要放弃，坚持，坚持就是正就是正确的。确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听感谢聆听不足之处请大家批评指导不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：演讲人：XXXXXX 时时 间：间：XX年年XX月月XX日日