细菌性感染常见病原菌及药物选择课件.ppt

1、药剂科：XXX细菌性感染常见病原菌及药物选择药剂科：X X X主要内容一、抗菌药物临床应用基本原则要点一治疗性应用基本原则要点二预治疗性应用基本原则01诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物02尽早查明感染，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物03抗菌药物的经验治疗04按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药05综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案缺乏细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的临床或实验室证据，以及病毒感染者，均无应用抗菌药物指征临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本

2、（尤其血液等无菌部位标本）送检，尽早明确病原菌和药敏结果临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可给予经验治疗选用适宜的品种，应用恰当的剂量、给药途径、给药次数，用药疗程恰当，谨慎联合用药治疗性应用基本原则0 1 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物0预防性应用基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群01针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防用药02针对某一段特定时间内可能发生的感染0304腹膜透析管植入术建议预防使用1次，一代头孢隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药原则上不应预防用药：普通感冒、麻疹、谁都等病毒性疾病；昏迷、休克、中

3、毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道患者05预防性应用基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高二、抗菌药物临床应用管理特殊使用级限制使用级非限制使用级送检率80%用药指征：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对特殊使用级敏感会诊意见：必须经特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊同意（会诊单）处方权：副主任医师或以上送检率50%非限制级使用无效处方权：主治医师或以上送检率30%轻症与局部感染首选美罗培南、亚胺培南、比阿培南、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、两性霉素B、伊曲康唑注射剂、伏立康唑二、抗菌药物临

4、床应用管理特殊使用级限制使用级非限制使用级送检8三、我院三季度细菌耐药情况监测8802结合当地细菌耐药性监测数据03获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案 01根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可给予经验治疗四、细菌性感染常见病原菌及药物选择8 0 2 0 3 急性细菌性咽炎及扁桃体炎n常见病原菌：A组溶血性链球菌；少见：C组或G组溶血性链球菌n首选青霉素，可选用青霉素G，或口服阿莫西林n青霉素过敏，可口服四环素或氟喹诺酮类，大环内

5、酯类须参照当地药敏情况n给药前留取咽拭子培养n可选用口服一、二代头孢，不能用于青霉素过敏性休克患者n疗程10天急性细菌性咽炎及扁桃体炎常见病原菌：A 组溶血性链球菌；少见：急性气管-支气管炎n病毒感染多见，多数自限性n对症治疗，不应常规使用抗菌药物n少数：肺炎支原体、百日咳博德特菌，选用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类；肺炎衣原体，可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类急性气管-支气管炎病毒感染多见，多数自限性AECOPDn抗菌药物治疗指征：脓性痰，伴呼吸困难加重和/或痰量增多n常见流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，少见肺炎支原体nAECOPD2项时，应考虑PA感染可能，需选用有抗PA活性抗

6、菌药物n近期住院史n经常（每年4次）或近3个月抗菌药物应用史n病情严重(FEV110 mg/d）n痰培养A E C O P D 抗菌药物治疗指征：脓性痰，伴呼吸困难加重和/或痰细菌性感染常见病原菌及药物选择课件支扩合并感染n常见PA、流感嗜血杆菌，其次为肺链、金葡，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌n痰培养nPA感染危险因素参见AECOPD支扩合并感染常见P A、流感嗜血杆菌，其次为肺链、金葡，少见星CAPn痰标本涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养n轻症且胃肠道功能正常：口服给药；重症：静脉给药，显著改善并能口服时改用口服药C A P 痰标本涂片革兰染色

7、检查及培养；体温高、全身症状严重者应细菌性感染常见病原菌及药物选择课件HAPn早发HAP（入院2-5d发生）病原菌多为敏感菌，预后较好n晚发HAP（入院5d发生）病原菌以多重耐药菌为主，病死率高n下呼吸道标本培养及涂片镜检；体温高、全身症状严重者应同时送血培养n初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药nCKD并发肺部感染n60%-70%为细菌感染，以铜绿、肺克、鲍曼等G-菌多见，MRSAn长期透析是感染MRSA的一个独立危险因素n免疫功能低下者可见真菌或病毒感染n吸入性肺炎，厌氧菌和需氧菌混合感染n感染MDROs危险因素：近3个月抗菌药物应用史、近期住院5d、所在社区或病房耐

8、药菌发生率高、存在发生HCAP危险因素、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗n初始经验治疗7-14d，MDROs，延长至14dH A P 早发H A P（入院2-5 d 发生）病原菌多为敏感菌，预后较细菌性感染常见病原菌及药物选择课件有吸入性肺炎高危因素，覆盖厌氧菌，哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松+甲硝唑、莫西沙星或碳青霉烯类有吸入性肺炎高危因素，覆盖厌氧菌，哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松尿路感染n常见病原菌n急性单纯性上、下尿路感染：80%以上大肠埃希菌n复杂性尿路感染：30%-50%大肠埃希菌，其次有肠球菌属、变形杆菌 n 属、克雷伯菌属、PAn医院获得性尿路感染：尚有葡萄球菌属、念珠菌属n清洁中段尿培养n

9、急性单纯性下尿路感染初发患者，口服给药，3-5dn急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状患者，注射给药，退热后改口服，疗程2w，反复发作性肾盂肾炎疗程需更长n尿管相关，尽早拔除或更换导尿管n绝经后妇女反复尿路感染，注意妇科疾病n抗菌治疗无效，全面尿路系统检查，排除或处置其他病因尿路感染常见病原菌细菌性感染常见病原菌及药物选择课件细菌性前列腺炎n常见病原菌n急性：多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体n慢性：大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属n多粘菌素类n急性：中段尿培养或血培养；慢性：前列腺液培养n急性疗程4w；慢性疗程1-3个月，一般为4-6w细菌性前

10、列腺炎常见病原菌细菌性感染常见病原菌及药物选择课件急性感染性腹泻n补充液体及电解质n粪便常规、细菌培养及药敏n病毒及细菌毒素（食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物n轻症口服给药；重症静脉给药，好转后并能口服时改口服n血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药急性感染性腹泻补充液体及电解质细菌性感染常见病原菌及药物选择课件细菌性感染常见病原菌及药物选择课件血流感染（BSI）n一旦高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其流行病学资料综合考虑其可能病原，经验治疗n血培养及感染相关其他标本培养n疗程一般需用至体温恢复正常后7-10d，复杂性BSI需

11、全身使用抗菌药物4-6wn去除感染诱因，如移除导管、输液管，脓液引流，梗阻解除，清创等血流感染（B S I）一旦高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、细菌性感染常见病原菌及药物选择课件细菌性感染常见病原菌及药物选择课件细菌性感染常见病原菌及药物选择课件细菌性感染常见病原菌及药物选择课件导管相关性血性感染（CRBSI）n导管培养n怀疑CRBSI时，拔除导管，同时对导管间断和导管皮下段进行培养n多腔导管，对每一个导管腔进行培养n中央静脉导管，对导管尖端及导管静脉入口处进行培养n血培养：导管和外周静脉各抽取血液导管相关性血性感染（C R B S I）导管培养导管相关性血性感染（CRBSI）n有症状血

12、透患者CRBSI治疗n无法获取标本或其他感染源临床证据，只要从导管中取血得到阳性结果，就应对可能的CRBSI使用持续性抗菌药物治疗n临时导管感染，拔管，其他部位重新置管n金葡菌或假单胞菌属长期导管感染，拔管，其他位置留置临时导管；无替代位置，通过导丝更换感染导管；抗菌药物封管；真菌感染必须拔管n普通G-菌或凝固酶阴性葡萄球菌导管感染，可不立即拔管，经验性静脉抗感染治疗，72h后症状消失且无迁徙性感染，可保留导管；症状持续或有迁徙性感染，拔管n经验治疗包含万古霉素并覆盖G-杆菌：三代头孢、碳青霉烯类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂；经验使用万古霉素者，发现CRBSI由甲氧西林敏感金葡菌引起，应换成

13、头孢唑林导管相关性血性感染（C R B S I）有症状血透患者C R B S I 治疗腹腔感染n肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌n初始静脉给药，好转后并能口服时改口服n感染病灶引流，外科处理n感染部位标本送检腹腔感染肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染侵袭性肺真菌病n念珠菌、曲霉、隐球菌常见n治疗原则n对尚未发生感染的高危患者可考虑预防性治疗n对可能已发生感染的患者进行诊断性试验治疗n对很可能已发生感染的患者进行经验治疗n对确诊患者进行目标治疗n重症：静脉给药，或静脉和口服序贯，不推荐常规联合用药；严重感染或初始治疗不能控制的感染，应采用联合治疗n疗

14、程6-12w或以上n治疗基础疾病，增强机体免疫功能侵袭性肺真菌病念珠菌、曲霉、隐球菌常见2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准宿主危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊+临床诊断+-拟诊+-2 0 0 7 年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准宿主危险因素临床特征 桑福德.热病.抗微生物治疗指南药物名称白念珠菌杜氏念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌新型隐球菌烟曲霉黄曲霉土曲霉氟康唑+-+-伊曲康唑+伏立康唑+棘白菌素：米卡芬净、卡泊芬净+-+-无活性；可能有活性；+有活性，三线治疗（临床疗效较差）；+有活性，二线用药（临床疗效稍差）；+有活性，一线用药（临床通

15、常有效）桑福德.热病.抗微生物治疗指南药物名称白杜光热近克季葡新烟2006年侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)菌种念珠菌感染的抗真菌药物选择白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性毒素B、伏立康唑热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B、伏立康唑克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑注：*剂量依赖性敏感2 0 0 6 年侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原

16、则(草案)菌种n诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物n抗感染治疗前，送检感染相关标本，尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用药物n根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据给予经验治疗n获知病原学检测及药敏结果后，及时根据结果，同时综合先前治疗反应调整用药方案五、总结诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物参考资料抗菌药物临床应用指导原则（2015版）上海市肾内科质控手册（2014版）2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准桑福德.热病.抗微生物治疗指南2006年侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)参考资料抗菌药物临床应用指导原则（2 0 1 5 版）谢谢！谢谢！谢谢！