结核病规范管理课件.ppt

1、第一页，编辑于星期四：点 三十五分。主要内容：医疗机构在结核防治中的角色定位（三位一体系统）。诊断（规范命名书写）。治疗（个体化）。耐药结核及NTM。第二页，编辑于星期四：点 三十五分。结核病“三位一体”防治定点医院疾控中心基层医疗机构第三页，编辑于星期四：点 三十五分。第四页，编辑于星期四：点 三十五分。医疗机构 将承担更多的诊疗工作随着我国结核病防治工作的不断拓展，卫生部近期提出建立“新型三位一体”的结核病防治模式，即今后我国的疾病控制系统主要承担结核病的协调规划工作，而未来医疗机构主要承担结核病诊断和治疗的任务，社区是负责患者服药和管理的任务。医疗机构在未来的结核病医疗服务工作中承担更大

2、的责任，发挥更大的作用。第五页，编辑于星期四：点 三十五分。定点医疗机构（市传染病医院）设立肺结核病房，收治需要住院的肺结核患者及耐多药和疑难、重症肺结核患者。第六页，编辑于星期四：点 三十五分。诊断命名按结核病分类、病变范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写第七页，编辑于星期四：点 三十五分。结核病分类在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。第八页，编辑于星期四：点 三十五分。病变部位肺结核病变范围按左、右侧、双侧记肺结核病变范围按左、右侧、双侧记录。录。如：原发型肺结核，右中，涂（-），初治；继发型肺结核，双上，涂（+），复治；结核性胸

3、膜炎，左侧，涂（-），培（+），初治。第九页，编辑于星期四：点 三十五分。痰菌情况痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。痰菌检查阳性以（+）表示；阴性以（-）表示。需注明痰检方法。如涂片、培养等，以涂（+），涂（-），培（+），培（-）书写。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。第十页，编辑于星期四：点 三十五分。化疗史初治初治:尚未开始抗结核治疗的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者不规则化疗1个月的患者复治复治:初治失败的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者不规则化疗 1个月的患者慢性排菌患者第十一页，编辑于星期四：点 三十五分。病例记录格式血行播散性肺结核可注明（急性

4、）或（慢性）血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺，糖尿病气胸、肺不张等），并存病（如矽肺，糖尿病等），手术（如肺切除术后，胸廓成型术后等等），手术（如肺切除术后，胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。如：序书写。如：1.1.继发型肺结核，双上，涂（继发型肺结核，双上，涂（-），复治，复治 2.2.右侧自发性气胸右侧自发性气胸 3.23.2

5、型糖尿病型糖尿病 4.4.右右上肺切除术后。上肺切除术后。第十二页，编辑于星期四：点 三十五分。补充说明：补充说明：w1 1、一张胸片有两种类型存在时应如何诊断病情。如有浸润性病变、一张胸片有两种类型存在时应如何诊断病情。如有浸润性病变同时并发胸膜炎；或气管旁，支气管肺门淋巴结肿大并发胸膜炎同时并发胸膜炎；或气管旁，支气管肺门淋巴结肿大并发胸膜炎时，第一诊断为原发病（按公式），第二诊断为并发病；也要按时，第一诊断为原发病（按公式），第二诊断为并发病；也要按公式写，如：公式写，如：(1)(1)继发型肺结核，左上中，涂（继发型肺结核，左上中，涂（-），初治。），初治。(2)(2)结核性胸膜炎，左侧

6、，涂（结核性胸膜炎，左侧，涂（-），初治。），初治。w2 2、并发症是指与肺结核有关的疾病，如自发性气胸，咯血，肺不张、并发症是指与肺结核有关的疾病，如自发性气胸，咯血，肺不张等。并存病是指与肺结核无直接关联的疾病，如矽肺、糖尿病等。手等。并存病是指与肺结核无直接关联的疾病，如矽肺、糖尿病等。手术如胸廓改形术后（注明侧别），其书写顺序为：按并发症，并存症术如胸廓改形术后（注明侧别），其书写顺序为：按并发症，并存症，手术书写。，手术书写。w3 3、关于支气管结核：单纯的支气管结核也是属于呼吸道结核，又因、关于支气管结核：单纯的支气管结核也是属于呼吸道结核，又因结核科所见支气管结核多系并发于肺结核

7、，因此暂时列入并发症中记结核科所见支气管结核多系并发于肺结核，因此暂时列入并发症中记载。载。第十三页，编辑于星期四：点 三十五分。治疗哪些结核病需要治疗？第十四页，编辑于星期四：点 三十五分。结核病人的三种状态结核病人的三种状态活动性结核活动性结核潜伏性结核感染：潜伏性结核感染：是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态,以皮肤结核菌素试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。陈旧性结核陈旧性结核第十五页，编辑于星期四：点 三十五分。需要治疗的肺结核需要治疗的肺结核各种类型的活动性肺结核各种类型的活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者与结核进

8、行鉴别诊断的肺部病变，需要与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者诊断性抗痨治疗者第十六页，编辑于星期四：点 三十五分。治疗疗养法：阳光、空气、营养化疗时代：药物个体化治疗：疗养+化疗+多学科合作(介入、外科）第十七页，编辑于星期四：点 三十五分。初治肺结核的治疗初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第十八页，编辑于星期四：点 三十五分。第十九页，编辑于星期四：点 三十五分。复治肺结核的治疗复治方案：强化期3个月/巩

9、固期5个月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3第二十页，编辑于星期四：点 三十五分。第二十一页，编辑于星期四：点 三十五分。非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)：指除结核分枝杆菌复合群指除结核分枝杆菌复合群(包括结核、牛包括结核、牛、非洲和田鼠分枝杆菌、非洲和田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的一和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。大类分枝杆菌的总称。非结核分支杆菌感染非结核分支杆菌感染：感染了感染了NTM,但未发病。但未发

10、病。非结核分支杆菌病非结核分支杆菌病：感染了感染了NTM,并引起相关组织并引起相关组织、脏器的病变。、脏器的病变。定义定义 第二十二页，编辑于星期四：点 三十五分。第二十三页，编辑于星期四：点 三十五分。特点特点1、NTM病有逐年病有逐年增多增多趋势：国外多于国内。趋势：国外多于国内。2、NTM病病无传染性无传染性。3、NTM病临床及影像学表现病临床及影像学表现酷似酷似支扩支扩、肺结核、肺结核等。等。4、NTM病诊断病诊断易漏诊、误诊易漏诊、误诊。5、NTM病对抗分枝杆菌药物大多病对抗分枝杆菌药物大多耐药耐药，因此，因此，疗效差疗效差，痰菌阴转率低，阴转者易复阳。，痰菌阴转率低，阴转者易复阳。

11、6、NTM病侵袭性较弱，破坏力较小，人体与病病侵袭性较弱，破坏力较小，人体与病菌可菌可长期共存长期共存，死亡率低。，死亡率低。第二十四页，编辑于星期四：点 三十五分。耐多药肺结核的治疗 WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+OFLX.强化期3个月，巩固期18个月，总疗程21个月若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物3种。病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对23种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症可外科治疗。第二十五页，编辑于

12、星期四：点 三十五分。糖皮质激素治疗结核的不同情况：结核性心包炎：结核性脑膜炎或脑膜脑炎结核性胸膜炎及腹膜炎血行播散性肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核:在有广泛渗出性病变的情况下，病人有发热、盗汗、食欲不振等明显中毒症状时，应用激素可减轻症状肺结核大咯血肺结核合并肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭第二十六页，编辑于星期四：点 三十五分。下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：(1)耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。(2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用

13、糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。第二十七页，编辑于星期四：点 三十五分。下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：(3)肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。(4)妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。第二十八页，编辑于星期四：点 三十五分。下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：(5)肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。(6)

14、结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。在抗结核治疗的基础上，知情同意书第二十九页，编辑于星期四：点 三十五分。肺结核常见并发症和处理咯 血渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变性、扭曲、扩张窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症第三十页，编辑于星期四：点 三十五分。肺结核常见并发症和处理自发性气胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2结核病灶纤维化或疤痕化导致肺气肿或肺大疱破裂3栗粒型肺结核的病变在肺间质引起间质性肺气肿性肺大疱破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液气胸、脓气胸第三十一页，编辑于星期四：点 三十五分。肺部继发感染肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维病变 支气管扩张、肺不张支气管结核 气道阻塞第三十二页，编辑于星期四：点 三十五分。住院病人诊疗思路综合评估，提出诊断治疗方案确立并发症的预防与处理复查随访，转诊第三十三页，编辑于星期四：点 三十五分。门诊与会诊门诊：门诊复查、门诊新患者科间会诊：评估病情。转院？转科？（诊断明确、有价值）转CDC？请示上级？第三十四页，编辑于星期四：点 三十五分。我科结核病现状 任重道远第三十五页，编辑于星期四：点 三十五分。谢谢 谢！谢！第三十六页，编辑于星期四：点 三十五分。第三十七页，编辑于星期四：点 三十五分。