子宫颈肿瘤医学知识讲座课件.ppt

1、第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤医学知识讲医学知识讲座座第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤2占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例 49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡 27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡 2万例第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤Epidemiology-worldwide Incidence亚亚洲洲5 50 0%欧欧美美发发达达国国家家1 18 8%拉拉丁丁美美洲洲1 17 7%非非洲洲1 15 5%第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤通过筛查可降低发病率和死亡率通过筛查可降低发病率和死亡率 我国在过去30

2、多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代 3.89/10万2008年 2.87/10万 中等第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤5全球子宫颈癌年轻化趋势全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：19551964年：年：56岁岁1995 2004年：年：44岁岁年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势：1953 1986年：年：9%1995 2004年：年：25%第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤6性活跃频早（16y)杂 第二十九章第二十九章

3、子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤7Mechanism of carcinogenesis性活跃其他其他致癌因素：致癌因素：配偶、性伴侣HPV 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤HPV 感 染持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤9L重要概念：转化区（移行带transformation zone）原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九

4、章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤16癌变过程癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤17重要概念重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 CIN是宫颈浸润癌的癌前病变。是宫颈浸润癌的癌前病变。双相的病理生理学发展过程。双相的病理生理学发展过程。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤病因病因HPV感染（属感染（属DNA病毒，有很多亚型，低危型：病

5、毒，有很多亚型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或或58）性生活紊乱性生活紊乱吸烟吸烟经济状况低下经济状况低下性传播疾病性传播疾病第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤宫颈组织学特殊性宫颈组织学特殊性1.正常宫颈上皮的生理正常宫颈上皮的生理 宫颈阴道部宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈上皮宫颈上皮 宫颈管宫颈管柱状上皮 宫颈外口为交接部位宫颈外口为交接部位原始鳞柱交接部或鳞柱交界原始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo-columnar junction SCJ)。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤2.交接部随体内雌激素

6、的水平变化交接部随体内雌激素的水平变化 发生移位。发生移位。生理性鳞柱交接部生理性鳞柱交接部:移位的移位的SCJ。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤22CIN I 级轻度异形级轻度异形CIN II 级中度异形级中度异形CIN III 级重度异形和原位癌级重度异形和原位癌第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤病理学诊断和分级病理学诊断和分级I级级 II级级 III级级轻度不典型增生轻度不典型增生 中度不典型增生中度不典型增生 重度和原位癌重度和原位癌上皮下上皮下1/3层层 上皮下上皮下1/32/3层层 占据上皮全层占据上皮全层细胞核增大细胞核增大 核明显增大核明显增大 核异常增大核异常增

7、大核质比例略增大核质比例略增大 核质比例增大核质比例增大 显著增大显著增大核染色稍加深核染色稍加深 核深染核深染 核染色较深核染色较深核分裂相少核分裂相少 核分裂相较多核分裂相较多 核分裂相增多核分裂相增多细胞极性保存细胞极性保存 细胞极性尚存细胞极性尚存 无极性无极性第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤TBS诊断系统诊断系统 LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）相当于）相当于CIN I。HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）相当于）相当于CIN II和和III。第二十九章第

8、二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤CIN I 级级 1/3第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤CIN II 级级 2/3第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤CIN III 级级 全层全层第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤治疗治疗CIN I：30%可发展为可发展为HSIL或宫颈浸润癌，因此需切除可见或宫颈浸润癌，因此需切除可见病灶。病灶。范围小、局限的病灶范围小、局限的病灶 冷冻治疗（有效率约冷冻治疗（有效率约95%）范围较大、阴道累及（片状或卫星状），或累及腺体的范围较大、阴道累及（片状或卫星状），或累及腺体的病变病变 激光治疗（有效率约激光治疗（有效率约93%）病灶切除深度病灶切除深

9、度 粘膜下约粘膜下约67mm，以便排除宫颈浸润，以便排除宫颈浸润癌。癌。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 CIN II：可用冷冻治疗（有效率约：可用冷冻治疗（有效率约94%左右）。左右）。病变范围大可选用激光治疗（有效率约病变范围大可选用激光治疗（有效率约92%）或）或宫颈锥形切除病灶。宫颈锥形切除病灶。CIN III：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变 类似宫颈原位癌的病变

10、类似宫颈原位癌的病变 易病毒感染易病毒感染 大部分为大部分为CIN I，14%为为CIN II或或CIN III。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤31一、直接蔓延一、直接蔓延二、淋巴转移二、淋巴转移三、血行转移三、血行转移第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤病理病理宫颈浸润癌（宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri）鳞状细胞癌鳞状细胞癌 占占80851.巨检：巨检：外生型：最常见。病灶向外生长。外生型：最常见。病灶向外生长。内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状

11、。颈段膨大如桶状。溃疡型：溃疡型：颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤病理病理2.显微镜检显微镜检镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜。镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜。宫颈浸润癌：宫颈浸润癌：细胞分化程度：细胞分化程度：I级：角化性大细胞型；级：角化性大细胞型；II级：非角化性大细胞型：级：非角化性大细胞型：III级：小细胞型。级：小细胞型。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤病理病理腺癌：占腺癌：占15201.巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管

12、壁。癌灶向宫巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤病理病理2.显微镜检：显微镜检：（1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。（2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。肿瘤细胞貌似良性）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺

13、体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润深肌层。状突起，浸润深肌层。（3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤转移途径转移途径1 直接蔓延直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。及组织扩散。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤38直接蔓延直接蔓延第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤39直接蔓延直接蔓延第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤转移途径转移途径2.淋巴转移淋巴转移 一级组：一级组：包

14、括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、闭孔包括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结、髂内、髂外、髂总淋巴结二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。3.血行转移血行转移 少见。可转移至肺、肾或脊柱少见。可转移至肺、肾或脊柱第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 宫旁、闭孔髂内外组 髂总、腹股沟、腹主动脉旁组第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 晚期病例晚期病例第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤Clinical stage（FIGO 2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸

15、润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cm第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤

16、侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinical stage（FIGO 2009）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤46I A期一般无症状I B 期以上可出现1.阴道出血：阴道出血：接触性出血接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现疼痛及转移：晚期癌表现体征第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤诊断第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤（一）临床表现（二）辅助检查1.宫颈刮片细胞学检查：移行区取材，多用于普查。2.碘试验：不染色为阳性。3.阴道镜检查：定位活检，提高诊断率。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤4.宫颈和宫

17、颈管活组织检查：是确诊的最可靠方法之一。多点活检：选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处组织活检。颈管搔刮：小刮匙在颈管内刮之。5.宫颈锥切术刮片多次检 查阳性，活检阴性 活检为原位癌，但不能排除浸润癌6.确诊后进一步做胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤LCT液基薄层细胞学液基薄层细胞学第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤52ASC:不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞AGC:不典型腺细胞不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除不能排除HSIL不典型鳞状上

18、皮细胞不典型鳞状上皮细胞LSIL:轻度鳞状上皮内病变轻度鳞状上皮内病变HSIL:重度鳞状上皮内病变重度鳞状上皮内病变第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤53ASC-US可选择：可选择：高危型高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和刮除术和HPV DNA检测检测2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南第二十九

19、章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤54检测检测16、18、31等等13种高危型（种高危型（hc2）单独检测单独检测16、18型型检测到某一具体分型（杂交导流）检测到某一具体分型（杂交导流）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤55根据病史和临床表现可做出初步诊断根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查确诊靠病理检查第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤56*协助活检准确取材的方法协助活检准确取材的方法 1.碘试验碘试验 2.阴道镜检查阴道镜检查第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤阴道镜阴道镜检查检查第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤宫颈锥形切除连续切宫颈锥形切除连续切片片第二

20、十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤59血液学检查血液学检查胸片胸片IVPB型超声型超声膀胱镜和乙状结肠镜膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤601.子宫颈糜烂与子宫颈息肉子宫颈糜烂与子宫颈息肉2.子宫颈结核子宫颈结核3.子宫颈乳头状瘤子宫颈乳头状瘤4.子宫颈肌瘤子宫颈肌瘤5.子宫内膜异位症子宫内膜异位症6.转移性肿瘤转移性肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤61 病因明确病因明确 预防预防HPV疫苗疫苗 筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤62四价疫苗（6、11、16、18型

21、）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于926岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤63 可用灼烧法和锥切术。CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。CIN 2、3：阴道镜

22、检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤冷刀锥切（冷刀锥切（CKC）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）（环形电圈切除）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤年轻早期患者可选择保留生育功能的手术年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法治疗方法NCCN 2013 NCCN 2013 宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南 FIGO 2

23、012 FIGO 2012 妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤据临床分期、年龄、全身情况决定治疗措施。常用方法：手术、放疗、化疗等综合治疗。（一）手术：IAIIB适合手术 IA1期：全子宫切除，卵巢正常应保留（年青），也可行宫颈锥行切。IA2IIB 早期：广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常保留。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤（二）放疗 适应症：IIB 晚期，III、期，不能耐受手术患者 早期：以腔内放疗为主，体外照射为辅（直线加速器、60钴等）晚期：体外照射为主，腔内放疗为辅（三）手术+放射综合治疗术前放疗：局部病灶大4cm术后放疗：术后

24、证实有淋巴结或宫旁组织有转移。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤（四）化疗1.适用于晚期或复发转移的患者。2.近年也用于手术或放疗的辅助治疗化疗方案：鳞癌：PVB（顺铂、长春新碱、博莱霉素)BIP（博莱霉素、异环磷酰胺、顺铂）腺癌：PM（顺铂、丝裂霉素）FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺、顺铂）化疗途径：静脉介入化疗（超选择性动脉灌注化疗）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤70IA1期期+LVSI（）：锥切（）：锥切IA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除期：广泛子宫颈切除术术+盆腔淋巴切除盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样主动脉旁淋巴结取样第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿

25、瘤广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤72IA1期：手术期：手术IA2IIA2期：手术期：手术或或放疗放疗IIBIVA：放疗：放疗IVB：个体化、支持疗法：个体化、支持疗法 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤73盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放疗近距离腔内放疗第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤74 化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的

26、生存预后。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤75一、防止漏诊和误诊、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响 妊娠促进癌转移和发展妊娠促进癌转移和发展 分娩加速癌扩散分娩加速癌扩散三、处理CIN：产后复查再处理：产后复查再处理浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案和方案第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤预预 后后 期别早、无淋巴结转移、病理分化好、治疗彻底则效果好。晚期死因：尿毒症、大出血、感染、恶病质第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤预防预防 普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育 定期开展宫颈癌的普查普治，每12年一次 积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗CIN 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤随访随访 治疗后：次/月 月后：次/2月 年后：次/36月 年后：次半年 5年后：1次1年