大学生医疗保险方案讲义培训课件.ppt

1、大学生医疗保险方案大学生医疗保险方案讲义讲义目目 录录n本市大学生医疗保障供给本市大学生医疗保障供给(历史情况历史情况)n大学生医疗保障要点介绍（新制度）大学生医疗保障要点介绍（新制度）n高校学生高校学生“学程无虑学程无虑”保险计划（大学生补保险计划（大学生补充医疗保险）充医疗保险）2大学生医疗保险方案讲义大学生医疗保障医疗供给n高校学生公费医疗保障覆盖面覆盖面-32所部属、市属公办高校37.1万名全日制在校生；部分科研院所3975名非在职研究生，共计37.5万名 定额标准定额标准-本、专科学生每人每年30元 研究生每人每年120元 超支费用由财政和校方各自承担50%3大学生医疗保险方案讲义大

2、学生医疗保障医疗供给经费管理办法经费管理办法-定额拨款、学校管理、结余留用、超支分担保障待遇保障待遇-待遇不统一，差别大 4大学生医疗保险方案讲义目目 录录n本市大学生医疗保障供给（历史情况）本市大学生医疗保障供给（历史情况）n大学生医疗保障要点介绍（新制度）大学生医疗保障要点介绍（新制度）n高校学生高校学生“学程无虑学程无虑”保险计划（大学生补保险计划（大学生补充医疗保险）充医疗保险）5大学生医疗保险方案讲义大学生医疗保障制度要点大学生医疗保障制度要点覆盖范围覆盖范围-32所公办院校、42所民办、20所其他类型院校（系统办和行业办）保障对象保障对象-上述院校的全日制在校学生、科研院所非在职研

3、究生,包括港澳台籍学生，获保学生约51.1万人保障资金筹措保障资金筹措-n统筹资金统筹资金(大学生住院、门诊大病基本医疗保障)市财政按每生每年50元标准拨款至市医保中心,专款专用n补助资金补助资金(大学生普通门急诊医疗保障)市财政按每生每年45元生标准拨款至学校,专款专用,结余滚存使用,超支由市财政和学校各自承担50%6大学生医疗保险方案讲义大学生医疗保障制度要点大学生医疗保障制度要点引入合理个人分担机制引入合理个人分担机制-n校内门诊个人自负比例不高于10%n急诊或转诊校外普通门诊自负比例不高于20%n每次住院医疗费统筹资金起付标准个人自负部分:三级医院300元、二级医院100元、一级医院5

4、0元就医管理就医管理-n普通门急诊：实行院校医务部门首诊和转诊医疗办法，急诊以就近为原则n住院和门诊大病：实行定点医院医疗，病情需要可转本市其他定点医院就诊7大学生医疗保险方案讲义目目 录录n本市大学生医疗保障情况本市大学生医疗保障情况n大学生基本医疗保障介绍大学生基本医疗保障介绍n高校学生高校学生“学程无虑学程无虑”保险计划（大学生补保险计划（大学生补充医疗保险）充医疗保险）9大学生医疗保险方案讲义保险需求n大学生医疗保障制度的实施，老保险与医疗保障相重复n保监会健康保险管理办法的实施，明确医疗费用属于补偿性保障n大学生医疗保障制度鼓励参保商业补充保险，为新方案开办预留空间10大学生医疗保险

5、方案讲义设计思路设计思路n公益性公益性不以逐利为目标,体现保险公益性,促进社会和谐n 衔接性衔接性与大学生医疗保障制度相衔接,发挥商业保险配套补充作用 n实效性实效性充分满足大学生保障需求,首次将疾病门急诊费用和住院自费医疗费用纳入保障范围n持续性持续性保障利益和收费标准相匹配,兼顾各方利益11大学生医疗保险方案讲义“学程无虑学程无虑”保险计划保险计划投保对象范围投保对象范围-与大学生医疗保障对象范围相同保险期限保险期限-一年，从2007年9月1日2008年8月31日保险利益及保险金额保险利益及保险金额保险项目保险项目保障范围保障范围保险金额保险金额大学生平安保险大学生平安保险疾病或意外身故疾

6、病或意外身故人民币人民币30,00030,000元元/年年意外残疾意外残疾附加大学生补充医附加大学生补充医疗保险疗保险住院自负、自费医疗费用和住院自负、自费医疗费用和门诊大病自费医疗费用门诊大病自费医疗费用人民币人民币100100，000000元元/年年附加住院补贴保险附加住院补贴保险疾病或意外住院补贴疾病或意外住院补贴意外和一般疾病住院每意外和一般疾病住院每天补贴天补贴5050元，重大疾病元，重大疾病住院每天补贴住院每天补贴8080元，累元，累计补贴计补贴180180天天/年年12大学生医疗保险方案讲义大学生平安保险：大学生平安保险：n在每一保险期限内，被保险人因意外伤害或疾病身故的，本公司

7、按保险金额给付身故保险金。保险责任终止。n被保险人因意外伤害残疾的，本公司按保险金额及残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。保险责任介绍保险责任介绍13大学生医疗保险方案讲义保险责任介绍保险责任介绍保险责任保险责任-在保险期间内，被保险人因意外伤害或者因疾病在本公司指定和认可的医疗机构就医所发生的下列医疗费用，按约定承担保险责任。住院自负和自费医疗费用住院自负和自费医疗费用 被保险人在医疗机构就医，所支出的大学生医疗保障支付范围内自负部分和医疗保障支付范围外自费部分的住院医疗费用（包括床位费、药品费、治疗费、检查费、材料费，不包括膳费和陪客费），本公司按50%的比例给付，床位费给付金额以每天10

8、0元为限。14大学生医疗保险方案讲义门诊大病自费医疗费用门诊大病自费医疗费用 被保险人在医疗机构所支出的门诊大病医疗费用（包括药品费、治疗费、检查费、材料费）的自费部分，本公司按50%的比例给付 住院医疗补贴住院医疗补贴 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或因疾病在县级以上（含县级）医院和保险公司指定和认可的医疗机构住院治疗的，本公司按住院补贴金额及被保险人实际住院日数给付住院补贴金（意外和一般疾病住院每天补贴50元，大病住院每天补贴80元），每年度的住院补贴天数累计不超过180天。保险责任介绍保险责任介绍15大学生医疗保险方案讲义释义释义n门诊大病的界定-与大学生医疗保障所规定的门诊大病种类

9、相同n重大疾病-是指心脏病（心肌梗塞）；冠状动脉旁路手术；脑中风；慢性肾衰竭（尿毒症）；癌症；瘫痪；重大器官移植手术；严重烧伤；暴发性肝炎；主动脉手术。n本公司指定或认可的医疗机构-是指上海市大学生医疗保障所规定的医疗机构（但不包括合作和合资医院、联合病房、康复病房、家庭病床、外宾病房以及其他不属于医保范围的特殊病房和（上海市东方肝胆病医院）保险责任介绍保险责任介绍16大学生医疗保险方案讲义n治疗费治疗费-常规治疗费常规治疗费：注射、输液、抽血、换药、理疗、输血费、抢救监护、氧气费等等 麻醉、手术费麻醉、手术费：手术费、麻醉费特殊治疗费特殊治疗费：放疗、化疗、体外反搏、血液透析等。特殊处置费特

10、殊处置费：手术间处置、器械处置、传染病消毒n药品费药品费-包括中药、西药、中成药费用 n检查费检查费-包括常规检查常规检查（化验、X线、心电图）和特殊检特殊检查查（CT、B 超、肠镜、食道镜等）费用 n材料费材料费-普通材料费普通材料费：包括各种敷料、酒精、一次性用品等。特殊材料费特殊材料费：国产和进口的各类医疗材料、各种固定架及矫形支具、各种假体等材料保险责任介绍保险责任介绍17大学生医疗保险方案讲义除外责任除外责任（部分列举）n被保险人故意犯罪或拒捕；n被保险人斗殴、醉酒、自杀或故意自伤；n被保险人服用、吸食或注射毒品；n被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物；n被保险人酒后驾驶、无证

11、驾驶机动交通工具；n被保险人从事跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、赛车等高风险运动；n被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕或绝育手术；保险责任介绍保险责任介绍18大学生医疗保险方案讲义除外责任除外责任n被保险人的一般牙齿治疗、安装假齿、假眼、假肢及其它附属品，安装假齿、假眼、假肢及其它附属品，或实施整容、整形手术；n被保险人休养、疗养、身体检查或健康护理等非治疗性行为；n被保险人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其他性病期间；n被保险人在中国境外、台湾、香港或澳门地区支出的医疗费用；n当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径已经补偿部分；n保险条款所规定的其他责任免除事项。保险责任介绍保险

12、责任介绍19大学生医疗保险方案讲义保险金的申请保险金的申请（学生本人申请）n保险金给付申请书 n学校证明 n被保险人身份证件 n医疗费用收据原件（包括明细清单、大学生医疗保障结算凭证）、诊断证明及病历和出院小结 n与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料 保险责任介绍保险责任介绍20大学生医疗保险方案讲义新方案续期调整新方案续期调整 在新方案实施一年后，本公司将根据实施情况在续期采取多种办法对方案作适当调整，以更大限度地保障参保学生的利益。方案调整适用于2007年参保的学生和2008年新投保的学生。保险责任介绍保险责任介绍21大学生医疗保险方案讲义新老方案衔接新老方案衔接 老方案继续维期到2007年8月31日，新方案从2007年9月1日起实施，原已参加本公司大学生医疗保险的学生在2007年8月31日之前所发生的住院医疗费用仍按老方案处理，从2007年9月1日起按新方案处理。22大学生医疗保险方案讲义23大学生医疗保险方案讲义