循环系统医学讨论教学模板课件.pptx

1、循 环 系 统 病 例 讨 论第一小组 主讲人：XXX情情 景景 模模 拟拟啊.呼 啊.呼l 患者 女 56岁l 呼吸困难l 面唇紫暗l 端坐呼吸l.病例五患者，女，56岁，因发作性呼吸困难4+月，加重13天入院。病人4+月前不明原因觉气短、心慌、乏力，活动后加重、时有夜间阵发性呼吸困难。于某医院诊断为“全心衰”，住院15+天，给予多巴酚丁胺、硝普钠等治疗后好转，出院后继续服用消心痛、心痛定等药。10天前因受凉后出现呼吸困难，端坐呼吸，时心慌，双下肢浮肿。自服药物治疗无效后入院。入院时神疲乏力，端坐呼吸，面唇紫暗，偶心悸，无胸闷痛，无咳嗽咯痰，无恶寒发热，双下肢浮肿，纳眠差，尿少，大便尚调。既

2、往体格尚好。无高血压、糖尿病、甲亢及风湿病史。体格检查：HR112次/min，R30次/min，BP180/105mmHg，端坐位，面唇紫暗，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，散在干湿性罗音，心界向左右扩大，心尖抬举样搏动，律齐、心音低钝、无杂音。肝于肋下4.5cm可及，无触痛，双下肢浮肿。舌淡暗，苔白滑，脉沉细。实验室和其他检查：血常规：白细胞12.3109/L，中性粒细胞85。甲功、风湿三项正常。肝肾功能正常。胸片示：心脏扩大，心形呈“烧瓶状”，心腰平直，肺淤血。心电图：完全右束支传导阻滞，V1-3呈QS型，II、III、AVF“T”波倒置。UCG：左右心室扩大，心室壁变薄，左室室壁运动普遍减弱，

3、EF30%。既往史l 诊断：全心衰l 治疗：给予多巴酚丁胺、硝普钠等治疗后好转，出院后继续服用消心痛、心痛定等药。气短心慌乏力，活动后加重夜间阵发性呼吸困难无高血压、糖尿病、甲亢及风湿病史12354症状既往史尿少心慌心悸夜间阵发性呼吸困难神疲乏力端坐呼吸纳眠差双下肢浮肿面唇紫暗症状尿少心慌心悸夜间阵发性呼吸困难神疲乏力端坐呼吸纳眠差双下肢浮肿面唇紫暗尿少心慌心悸夜间阵发性呼吸困难神疲乏力端坐呼吸纳眠差双下肢浮肿面唇紫暗定义：心悸是人们主观感觉心跳或心慌，像擂鼓样，常伴心前区 不适，是由于 心率过快 或过缓、心率不齐、心肌收缩力增 加或神经敏感性增高等因素引起。诱因：与体位、体力活动、精神状态以

4、及药物有关鉴别：明确是由于心律失常引起还是继发循环系统以外的疾病。l 心律失常 -早搏、阵发性心动过速、房颤l 心外因素 -贫血、甲亢、休克、高原病、发热性疾病等内容源自“内科疾病诊断与鉴别诊断学”主编：黄从新症状尿少心慌心悸夜间阵发性呼吸困难神疲乏力端坐呼吸纳眠差双下肢浮肿面唇紫暗心慌心悸夜间阵发性呼吸困难机制：平卧位时回心血量增加，右室排出量增加夜间迷走神经张力增高膈肌上移，肺活量减少，PaO2下降 刺激呼吸系统，使患者憋醒 心率下降，左室排出量减少支气管收缩、气道阻力增大肺淤血加重症状尿少心慌心悸夜间阵发性呼吸困难神疲乏力端坐呼吸纳眠差双下肢浮肿面唇紫暗夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸定义：端

5、坐呼吸是患者为了减少呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的 状态，是心衰更为严重的表现，提示已有肺淤血。机制：重力作用，血液部分转移至下身回心血量减少减轻下半身水肿液吸收入血肺淤血减轻膈肌下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加呼吸困难减轻症状尿少心慌心悸夜间阵发性呼吸困难神疲乏力端坐呼吸纳眠差双下肢浮肿面唇紫暗双下肢浮肿机制：l 心输出量减少，交感-肾上腺髓质系统和RAAS激活，醛固酮、抗利尿激素分泌增多，心房钠尿肽分泌减少；l 体循环淤血，毛细血管流体静水压增高，组织液形成增多。端坐呼吸体征症状HR112次/min，R30次/min，BP180/105mmHg颈静脉充盈，肝于肋下4.5cm可及，无触痛

6、双肺呼吸音粗，散在干湿性罗音心音低钝、律齐、无杂音心界向左右扩大，心尖抬举样搏动12354实验室检查体征血常规胸片心电图UCG其他检查项目检查结果正常范围白细胞总数12.3109/L（410）109/L中性粒细胞百分比8550-70%实验室检查实验室检查血常规胸片心电图UCG其他胸片示：心脏扩大，心形呈“烧瓶状”，心腰平直，肺淤血。正常心脏 后前位右心室增大图片源自北医三院放射科 刘溢课件“心脏大血管的X线诊断”P.S.以上图片与本病例无关实验室检查实验室检查血常规胸片心电图UCG其他完全右束支传导阻滞，V1-3呈QS型，II、III、AVF“T”波倒置。图1 冠状动脉和心的静脉（胸肋面与膈面

7、）图室间隔（穿）支图二 左冠状动脉：左前斜位左冠状动脉：左前斜位IIIIIIIIIIVIVV1V2V3V4V5V6横面心电向量环在胸导联轴上的投影V1图一图二 源自奈特人体解剖彩色图谱第3版THANK YOUSUCCESS2022-10-11实验室检查实验室检查血常规胸片心电图UCG其他l 左右心室扩大l 心室壁变薄l 左室室壁运动普遍减弱l EF30%图片源自百度图片，图文无关实验室检查实验室检查血常规胸片心电图UCG其他l 甲功、风湿三项正常。l 肝肾功能正常。P.S.甲功五项：甲状腺素(T4)、三碘甲状原氨酸(T3)、促甲状腺激素(TSH)、游离T3、游离T4风湿三项：红细胞沉降率(ES

8、R)、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素“O”试验西医诊断和治疗实验室检查u全心衰（NYHA心功能IV级）西医诊断诊断依据l 典型症状：夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿、乏力l 典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、肝大l 客观证据：心脏扩大、超声检查心功能异常、心电图改变u缺血性心肌病中医诊断和治疗西医诊断和治疗鉴别诊断扩张性心肌病支持论据：l 症状-心衰导致的其他症状l 体征-肺循环/体循环淤血、心界扩大、双肺啰音l 心电图-心律失常（束支传导阻滞多见）前间壁透壁心梗、下壁缺血l UCG-心室扩张、左心为著、左室室壁运动普遍减弱、EF下降欠缺条件：l 未进行冠状动脉造影l 无病

9、毒感染及免疫损伤证据l 无瓣环扩大及血液反流中医诊断和治疗西医诊断和治疗鉴别诊断缩窄性心包炎支持论据：l 症状-呼吸困难、端坐呼吸、心悸、乏力等l 体征-体循环淤血、心浊音界扩大l 胸片-心影增大排除论据：l 体征-心包叩击音、第二心音分裂l UCG-心包增厚或僵硬、心脏无显著扩大中医诊断和治疗西医诊断和治疗鉴别诊断克山病支持论据：l 病理改变及临床表现与扩张型心肌病相似排除论据：l 信息量太少，无法知晓是否满足流行病学特点l 未能排除其他疾病中医诊断和治疗西医诊断和治疗鉴别诊断呼吸困难肺源性呼吸困难：l 多数伴有咳嗽咯痰等肺系症状心源性呼吸困难：l 多数有心脏病史中医诊断和治疗西医诊断和治疗

10、鉴别诊断甲状腺功能减退性心脏病、糖尿病性心肌病排除依据：甲功正常排除依据：无糖尿病史中医诊断和治疗西医诊断和治疗1、一般治疗l 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流l 吸氧：立即高流量鼻管给氧，严重时采用无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧。l 救治准备：开放静脉通道，留置导尿管，心电监护及经皮血压饱和度监测等。l 低盐饮食2、药物治疗l 呋塞米40mg于2分钟内静脉注射，4小时重复一次l ACEI、受体拮抗剂联合用药l 洋地黄类药物：西地兰静脉给药（强心剂）l 血管扩张剂：静脉滴注硝普钠西医治疗进一步检查西医诊断和治疗1、冠状动脉造影2、标志物检查l B

11、NP：脑钠肽是心力衰竭患者早期诊断和判断预后的重要指标。l 心酶五项（LDH、AST、CK及其同工酶，HBD）l 肌钙蛋白T、肌钙蛋白Il CRP：是感染性炎症反应的敏感指标，还是心血管疾病的预测因素，并且是动脉粥样硬化的重要介质。l 血乳酸：检查血乳酸水平，可提示潜在疾病的严重程度。l PCT：作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症进一步检查 uestion nswer26写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日