循证医学简要介绍课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l一、什么是循证医学（什么是循证医学（EBMEBM）？循证实）？循证实践？践？二、为什么兴起循证医学？二、为什么兴起循证医学？l三、实践循证医学三、实践循证医学l四、四、CochraneCochrane协作网简介协作网简介l五、什么是系统评价？五、什么是系统评价？l六、如何应用系统评价？六、如何应用系统评价？l七、如何制作系统评价？七、如何制作系统评价？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l门诊一位门诊一位56岁的男性岁的男性2型糖尿病病人，会计师，型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前中等肥胖，十一

2、年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。l近近3年血压轻度升高，平均为年血压轻度升高，平均为15894mmHg，医生告诉病人准备用药物降低血压。医生告诉病人准备用药物降低血压。l患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是否利大于害？服药对他有多少好处？否利大于害？服药对他有多少好处？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l 循证医学（循证医学（Evide

3、nce-based medicine,Evidence-based medicine,EBMEBM）意为）意为“遵循证据的医学遵循证据的医学”。慎重、准确和明智地应用当前所能获慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施人的治疗措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。循证医学实践的结果是：循证医学实践的结果是：l医生与病人形成诊治联盟医生与病人形成诊治联盟l病人获得最佳的临床结果

4、和生存质量病人获得最佳的临床结果和生存质量最佳证据临床技能病人价值资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l循证心血管病学（Evidence-based Evidence-based cardiology)cardiology)l循证护理(Evidence-based nursing)Evidence-based nursing)l循证药学(Evidence-based pharmacy)Evidence-based pharmacy)l循证健康促进(Evidence-based health Evidence-based health promition)promition)l循证儿童卫生保健(

5、Evidence-based Evidence-based child health)child health)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。发现证据发现证据评价证据应用证据应用证据循证医学（个循证医学（个体病人）体病人）循证保健（病循证保健（病人组和人群）人组和人群）循证实践过程循证实践过程提出问题资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l19921992年，加拿大学者年，加拿大学者David SackettDavid Sackett等在国际等在国际上正式提出循证医学概念。上正式提出循证医学概念。l19921992年，英国牛津大学成立了以本国已故著名年，英国牛津大学成立了以本国已故著名流行

6、病学家、循证医学奠基人流行病学家、循证医学奠基人Archie Archie CochraneCochrane的名字命名的科克伦（的名字命名的科克伦（CochraneCochrane）中）中心，由此宣告了循证医学的正式问世。心，由此宣告了循证医学的正式问世。l19931993年，年，CochraneCochrane中心在牛津召开第一届年会，中心在牛津召开第一届年会，并成立了科克伦国际（并成立了科克伦国际（CochraneCochrane）协作网。）协作网。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。lDavid Sackett是国际著名临床流行病学是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学家，英国牛津大学J

7、ohn Radeliffe医院国医院国 家家卫生服务部（卫生服务部（NHS）循证医学中心临床流行）循证医学中心临床流行病学教授。其代表专著：病学教授。其代表专著：怎样实践和教授怎样实践和教授循证医学循证医学（How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine）David Sackett资料仅供参考,不当之处，请联系改正。lDavid Sackett教授曾多次撰文表明他对教授曾多次撰文表明他对循证医学的看法及人生观，强调从经验循证医学的看法及人生观，强调从经验医学到循证医学转变的必然趋势。其主医学到循证医学转变的必然趋势。其主要观点如下：要观点如下

8、：l-今天的临床医生不应该仅仅是阅读医今天的临床医生不应该仅仅是阅读医学文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学学文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献才能保持知识的不断充实和更新。文献才能保持知识的不断充实和更新。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。-实践循证医学将提高医生的权实践循证医学将提高医生的权威。因为权威来自知识。实践循证威。因为权威来自知识。实践循证医学可使医生保持知识更新，跟上医学可使医生保持知识更新，跟上时代发展。时代发展。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l1948年，在英国开展了世界上第一个临床随机年，在英国开展了世界上第一个临床随机对照试验（对照试验（randomized

9、controlled trial,RCT）,肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在这期间，流行病学和统计学推动了临床研究的这期间，流行病学和统计学推动了临床研究的发展，运用了随机分组技术控制了混杂因素，发展，运用了随机分组技术控制了混杂因素，对于治疗性研究的正确评价起到了不可估量的对于治疗性研究的正确评价起到了不可估量的作用。作用。l1969年，年，Ruffin的一项双盲的一项双盲RCT证实了胃冰冻证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l临床流行病学（临床流行病学（Clini

10、cal epidemiology）在循）在循证医学的发展中起了非常重要作用。证医学的发展中起了非常重要作用。l在在20世纪世纪80年代初期，在年代初期，在Sackett DL 和和Fletcher RH等人的努力下，创造性地将流行等人的努力下，创造性地将流行病学与统计学有机地结合起来创建了现代临病学与统计学有机地结合起来创建了现代临床流行病学床流行病学 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l1984年出版了阅读者指南（年出版了阅读者指南（Reading Guides），），指导临床医生如何阅读医学文献，如何制定评指导临床医生如何阅读医学文献，如何制定评价病因、治疗、预后、诊断等文献的新标准价病

11、因、治疗、预后、诊断等文献的新标准 l20世纪世纪90年代，年代，Sackett DL等对其加以改进，等对其加以改进，制定了一套新的指南，陆续在美国医学会杂志制定了一套新的指南，陆续在美国医学会杂志（JAMA）上发表，着重于指导如何应用医学）上发表，着重于指导如何应用医学文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的临床问题，介绍了许多循证医学的重要概念。临床问题，介绍了许多循证医学的重要概念。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，循证医学已成为国外许多医学教育院校医学生循证医学已

12、成为国外许多医学教育院校医学生的必修课程。的必修课程。l对于全科医生及临床医生对于全科医生及临床医生l1 1学会如何实践循征医学，通过自学以问题为学会如何实践循征医学，通过自学以问题为基础的循证医学课程，掌握学习的技巧和方法，基础的循证医学课程，掌握学习的技巧和方法，成为一名终身自我教育者。成为一名终身自我教育者。l2 2查寻和应用他人从事循证医学的研究结果查寻和应用他人从事循证医学的研究结果l3采用他人制定的循证医学方法。采用他人制定的循证医学方法。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l目前，循证医学的信息资源不断涌现，目前，循证医学的信息资源不断涌现，如大型数据库如大型数据库Cochran

13、ce图书馆图书馆，2001年年第一期光盘杂志发表的系统评价已达第一期光盘杂志发表的系统评价已达1000多篇，另一本杂志多篇，另一本杂志“最佳证据最佳证据(best evidence)”,它主要收集在杂志上发表的它主要收集在杂志上发表的临床试验及其系统评价并加以评论，还临床试验及其系统评价并加以评论，还有一些杂志如有一些杂志如循证医学杂志（循证医学杂志（Evidence-based Medicine），英国医学杂志英国医学杂志等等均等等均提供有关循证医学研究的重要信息。提供有关循证医学研究的重要信息。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。传统医学以个人经验为主，医生根据自己的传统医学以个人经验为主

14、，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。人。循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据。种研究的依据主要强调临床研究证据。（摘自（摘自20002000年年4 4月月 循证医学普训班循证医学普训班 王家良教王家良教授讲稿）授讲稿）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l对研究方法的要求不同：对研究方法的要求不同：l经验医

15、学对临床疗效的研究多属局部小经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本，往往多数缺乏统计学分析。样本，往往多数缺乏统计学分析。l循证医学则要求提供证据的临床研究一循证医学则要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学原则并且经过定要符合临床科研方法学原则并且经过严谨的统计学分析，以保证研究结果的严谨的统计学分析，以保证研究结果的可靠性。可靠性。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l结果评价的指标不同：结果评价的指标不同：l经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主，经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主，适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指标的变化来评

16、价治疗效果。但是，这类指标存标的变化来评价治疗效果。但是，这类指标存在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），但不一定提高生存率。但不一定提高生存率。l循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为理想。理想。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。传统医学传统医学 循证医学循证医学1证据来源证据来源 动物实验动物实验 临床研究临床研究 实验室研究实验室研究 零散的临床

17、研究零散的临床研究 过时的教科书过时的教科书2收集证据收集证据 不系统全面不系统全面 系统全面系统全面3评价证据评价证据 不重视不重视 重视重视4判效指标判效指标 实验室指标的改变实验室指标的改变 病人最终结局病人最终结局5治疗依据治疗依据 基础研究、动物实验的推论基础研究、动物实验的推论 可得到的最佳可得到的最佳 个人临床经验个人临床经验 研究证据研究证据6治疗模式治疗模式 疾病医生为中心疾病医生为中心 病人为中心病人为中心资料仅供参考,不当之处，请联系改正。死亡数死亡数/总人数总人数 死亡率（死亡率（%）相对危险度（相对危险度（RR）纳入文献纳入文献 治疗组治疗组 对照组对照组 治疗组治疗

18、组 对照组对照组 及及95%CI 1 Avery(1969)20/83 15/84 24.1 17.9 1.35(0.74-2.45)2European Working 69/373 94/357 18.5 26.3 0.70(0.53,0.92)Party(1971)3Heikinheimo 22/219 17/207 10.0 8.2 1.22(0.67,2.24)4Dioguardia(1973)19/164 18/157 11.6 11.6 1.01(0.55,1.85)5Breddin(1973)13/102 29/104 12.7 27.9 0.46(0.26,0.80)6Bett

19、(1973)21/264 23/253 8.0 9.1 0.88(0.50,1.54)7Aber(1979)43/302 44/293 14.2 15.0 0.95(0.64,1.40)8ECSG(1979)18/156 30/159 11.5 18.9 0.61(0.36,1.04)合并的相对危险度合并的相对危险度 0.80（0.68，0.95）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。http:/www.cochrane.org资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l1999年年3月华西医科大学成立了中国月华西医科大学成立了中国Cochrance中心中心，开展了循证医学概念及其系统评价方法的培训。

20、2000年11月广州成立了广东省循证医学科研中心，2001年出版了“循证医学”杂志。陆续发表有关系统评价、Meta分析等有影响的文 章。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。http:/www.chinacochrane.org资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l并非绝大部分临床医生都肯读书。并非绝大部分临床医生都肯读书。l以英国某医院以英国某医院1999年的一个调查统计为年的一个调查统计为例：例：l一周内阅读专业文献不足一周内阅读专业文献不足1560分钟者分钟者占主治医生的占主治医生的30，住院医生的，住院医生的15，实习医生的实习医生的75。我国的情况恐怕更有。我国的情况恐怕更有不及。不及

21、。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的最新进展和成果，那么他必须坚持每天阅读至最新进展和成果，那么他必须坚持每天阅读至少少19篇文献，而这事实上不现实。面对信息轰篇文献，而这事实上不现实。面对信息轰炸，医师们只能望洋兴叹。炸，医师们只能望洋兴叹。l在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。有效或已经被证明有害。l即使在大医院，医师用于指导临床决策的科学即使在大医院，医师用于指

22、导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有偏差。偏差。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l那么，有没有一种能够使世界各地的医那么，有没有一种能够使世界各地的医师都能很容易就从浩若烟海的最新研究师都能很容易就从浩若烟海的最新研究成果中，挑选出最有用信息的方法？成果中，挑选出最有用信息的方法？l这正是循证医学奠基人最初的想法。l应用具体表现在：应用具体表现在：l药物研究、政府决策、临床实践、医疗药物研究、政府决策、临床实践、医疗管理管理 资料仅供参考,不当之处，请

23、联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。证据提供者证据提供者参与收集与评价文献，提供最佳证据。参与收集与评价文献，提供最佳证据。证据应用者证据应用者正确、客观、结合实际地应用证据。正确、客观、结合实际地应用证据。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l门诊一位门诊一位56岁的男性岁的男性2型糖尿病病人，会计师，型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前中等肥胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。l近近3年血压轻度升高，平均为年血压轻度升高，平均为15894mmHg，医

24、生告诉病人准备用药物降低血压。医生告诉病人准备用药物降低血压。l患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是否利大于害？服药对他有多少好处？否利大于害？服药对他有多少好处？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l（1）提出问题提出问题l对一对一56岁岁2型糖尿病患者未治疗的高血压，强型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？死率？l（2 2）

25、收集证据）收集证据：l最好首先检索系统评价的证据，如果没有则查最好首先检索系统评价的证据，如果没有则查询单个随机对照试验，推荐使用英特网和光盘。询单个随机对照试验，推荐使用英特网和光盘。l用糖尿病、高血压和随机对照试验组合的检索用糖尿病、高血压和随机对照试验组合的检索策略对策略对EBMR（循证医学评述数据库）进行检（循证医学评述数据库）进行检索，共检出约索，共检出约80篇文章，结果提示对有轻中度篇文章，结果提示对有轻中度高血压的高血压的2型糖尿病患者用降压药物可减少与型糖尿病患者用降压药物可减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。资料仅供参考,不当之处

26、，请联系改正。l（3 3）评价证据）评价证据l用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价，认为文章的真实性和可靠性好，告进行评价，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义结果有重要临床意义l（4 4）应用证据）应用证据l这些研究所纳入的患者与此例病人情况相似，这些研究所纳入的患者与此例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用一种到很满意，愿意采用一种ACEI进行降压治疗。进行降压治疗。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l家住北京南城的朱大爷，家住北京南城的朱大爷，20

27、多天前夜间突然多天前夜间突然 第二次第二次脑梗塞发病，双侧面部和肢体麻木、无力，且右侧脑梗塞发病，双侧面部和肢体麻木、无力，且右侧肢体偏瘫。肢体偏瘫。家属在家属在20分钟之内将朱大爷送到北京某分钟之内将朱大爷送到北京某医院神经内科急诊。医院神经内科急诊。l值班医值班医 生即刻给予其降低纤维蛋白原、活血化瘀及生即刻给予其降低纤维蛋白原、活血化瘀及营养脑细胞营养脑细胞 等药物治疗。等药物治疗。l并结合循证医学的内容制订了最佳治疗方案：并结合循证医学的内容制订了最佳治疗方案：l首先，让朱大爷戒掉烟首先，让朱大爷戒掉烟 酒。同时，应用针对急性脑酒。同时，应用针对急性脑梗塞的药物，白天在医院输液治疗观察

28、；梗塞的药物，白天在医院输液治疗观察；晚上破例晚上破例接回家中。平时经常为朱大爷进行肢体按摩、适当接回家中。平时经常为朱大爷进行肢体按摩、适当搀扶行走，搀扶行走，予以挚爱亲情感化，安慰鼓励、帮助其予以挚爱亲情感化，安慰鼓励、帮助其恢复自信等心理支持疗法。恢复自信等心理支持疗法。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l一、提出临床问题一、提出临床问题l二、查找证据二、查找证据l三、严格评价证据三、严格评价证据l四、应用证据四、应用证据 l五、自我评估五、自我评估资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l（一）临床问题的来源（一）临床问题的来源 常见临床问题常见临床问题诊断诊断 一个人是否患病？什么才是

29、患病？一个人是否患病？什么才是患病？诊断疾病时，使用的检查法其准确性如何？诊断疾病时，使用的检查法其准确性如何？频率频率 这是不是常见病？频率如何？这是不是常见病？频率如何？危险因素危险因素 哪些因素与疾病的发生有关？哪些因素与疾病的发生有关？预后预后 病后会有什么结局？病后会有什么结局？治疗治疗 治疗如何改变疾病的进程？治疗如何改变疾病的进程？预防预防 某些干预是否能使健康人不发病？某些干预是否能使健康人不发病？费用费用 医疗费用如何？医疗费用如何？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l（二）构建临床问题（二）构建临床问题需考虑病人或疾病、干预、比较、结局、问题需考虑病人或疾病、干预、比较、

30、结局、问题类型、研究类型类型、研究类型 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l原始证据原始证据l 原始证据是指研究者直接从研究对象获取原始证据是指研究者直接从研究对象获取数据进行分析而获得的证据。通常研究者发表数据进行分析而获得的证据。通常研究者发表的研究论文等都属于这一类研究证据。的研究论文等都属于这一类研究证据。l再分析证据再分析证据l 再分析证据是指研究者根据一定的分析目再分析证据是指研究者根据一定的分析目的，有选择地收集原始研究结果，对多个原始的，有选择地收集原始研究结果，对多个原始研究结果进行进一步分析而获得的具有一定价研究结果进行进一步分析而获得

31、的具有一定价值和意义证据，如值和意义证据，如CochraneCochrane系统评价、系统评价、MetaMeta分分析、文献综述等属于这种研究证据。析、文献综述等属于这种研究证据。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。lMEDLINE数据库lhttp:/ncbi.nlm.nih.gov/PubMedl中国生物医学文献数据库(CBM DATABASE)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。lcochrane图书馆是图书馆是Cochrane协作网用于保存和传播临协作网用于保存和传播临床疗效资料库的电子光盘杂志（每年床疗效资料库的电子光盘杂志（每年4期）。它是目期）。它是目前世界上最全面的系统评价资料库

32、。此资料库包括：前世界上最全面的系统评价资料库。此资料库包括：l1.系统评价资料库（系统评价资料库（cochrane database of systematic reviews,CDSR)有各病种的不同疗法的系统评价。随有各病种的不同疗法的系统评价。随着新的临床试验出现而不断地补充和更新。着新的临床试验出现而不断地补充和更新。l此资料库首先发表研究方案，再发表系统评价全文。此资料库首先发表研究方案，再发表系统评价全文。资料库包括系统评价全文和研究方案。全文除标题、资料库包括系统评价全文和研究方案。全文除标题、作者及联系地址、摘要等外，正文涉及研究背景和目作者及联系地址、摘要等外，正文涉及研究

33、背景和目的，研究对象纳入和排除标准、文献检索策略、研究的，研究对象纳入和排除标准、文献检索策略、研究方法和结果、讨论和结论，以及应用统计学分析方法方法和结果、讨论和结论，以及应用统计学分析方法如如meta分析进行综合所形成的图表，此外，还列出了分析进行综合所形成的图表，此外，还列出了参考文献。参考文献。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l1封页封页l题目、详细的评价目录、评价者姓名、地址、联系题目、详细的评价目录、评价者姓名、地址、联系作者及其所属协作评价组编辑部的联系，对制作和作者及其所属协作评价组编辑部的联系，对制作和更新评价予支持的单位或组织。更新评

34、价予支持的单位或组织。l2摘要摘要l背景、目的、检索策略、选择标准、资料收集与分背景、目的、检索策略、选择标准、资料收集与分析、主要结果和结论以及标准的引用格式。析、主要结果和结论以及标准的引用格式。l3系统评价的文本部分系统评价的文本部分l序言、研究目的、入选标准、检索策略与步骤、质序言、研究目的、入选标准、检索策略与步骤、质量评价标准、资料提取、分析和汇总方法，纳入研量评价标准、资料提取、分析和汇总方法，纳入研究特征的描述、纳入研究的方法学质量评价，评价究特征的描述、纳入研究的方法学质量评价，评价结果和讨论。结果和讨论。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l4结论结论 临床实践的意义和对研

35、究的意义临床实践的意义和对研究的意义l5图表图表 包括纳入研究的特征、排除研究的理由、包括纳入研究的特征、排除研究的理由、附加说明的表格，分析的图包括附加说明的表格，分析的图包括meta-分析。分析。l l 为规范系统评价的格式，便于查寻和以电为规范系统评价的格式，便于查寻和以电子出版物发行，子出版物发行，Cochrane协作评价组和方法学协作评价组和方法学组共同开发研制了一种用于制作系统评价的管组共同开发研制了一种用于制作系统评价的管理软件（理软件（review mamager,RevMan).此软件可此软件可由协作网网址免费获得。由协作网网址免费获得。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l

36、2.疗效评价文摘资料库（疗效评价文摘资料库（database of abstracts of reviews of effectiveness,DARE)l3.临床对照试验注册资料库临床对照试验注册资料库l(Cochrane controlled trials register,CCTR)l4.与系统评价相关的方法学文章目录及系与系统评价相关的方法学文章目录及系统评价资料库统评价资料库资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l1 ACP Journal Club lhttp:/www.acponline.org.journals/acpjc/jcmenu.html2 Evidence-Based

37、Medicine lhttp:/www.acponline.org.journals/ebm/ebmmenu.html l3光盘：Best Evidence资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l英国医学杂志英国医学杂志l美国医学会杂志美国医学会杂志l新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志l柳叶刀杂志柳叶刀杂志资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l国家指南信息资料库国家指南信息资料库lhttp:/www.guideline.gov资料仅供参考,不当之处，请联系改正。对文献评价的能力对文献评价的能力 是临床医生应掌握的技能。是临床医生应掌握的技能。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l证据类型证据类型医

38、学文献原始研究二次研究系统综述和meta分析实践指南观察性研究描述性研究病例对照研究队列研究实验性研究随机对照试验社区干预研究资料仅供参考,不当之处，请联系改正。推荐分级推荐分级 证据水平证据水平 治疗预防病因的证据治疗预防病因的证据A 1a RCTs的系统综述的系统综述 1b 单项单项RCT（95%CI较窄）较窄）1c 全或无（略）全或无（略）B 2a 队列研究的系统综述队列研究的系统综述 2b 单项队列研究（包括质量较单项队列研究（包括质量较 差的差的RCT，如随访率小于，如随访率小于80%2c 结局研究结局研究 3a 病例对照研究的系统综述病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究单

39、项病例对照研究C 4 系统病例分析及质量较差的病例对照研究系统病例分析及质量较差的病例对照研究D 5 没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l1 资料提供的研究结果是否正确可靠？资料提供的研究结果是否正确可靠？l病人的随机分组病人的随机分组l打算治疗分析（打算治疗分析（intention-to-treat,ITT)l盲法盲法l与其他治疗结果相同否与其他治疗结果相同否资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l 对一项研究结果进行真实性评价对一项研究结果进行真实性评价l评价研究设计的科学性；评价研究设计的科学性；l研究对象的选择及诊断、纳入与排除标准是研究对象

40、的选择及诊断、纳入与排除标准是否明确；否明确；l是否存在选择偏倚；是否存在选择偏倚；l是否存在测量偏倚；是否存在测量偏倚；l是否存在混杂偏倚；是否存在混杂偏倚；l统计方法选择及分析是否正确统计方法选择及分析是否正确l以上各方面均正确，则研究结果具有较高的真以上各方面均正确，则研究结果具有较高的真实性。实性。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l2 结果是什么？结果是什么？l治疗的作用有多大？治疗的作用有多大？lARR、RR、RRRl治疗作用的估计有多精确？治疗作用的估计有多精确？l95%CI(可信区间）可信区间）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l（一）事件发生率（一）事件发生率(event

41、 rate)如痊愈率、病死率、如痊愈率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等。药物不良反应率、发病率、患病率等。l试验组事件发生率试验组事件发生率(experimental event rate,EER),对对照组事件发生率照组事件发生率(control event rate,CER)。l（二）绝对危险降低率（二）绝对危险降低率(absolute risk reduction,ARR)指试验组的事件发生率与对照组的事件发生率的差。指试验组的事件发生率与对照组的事件发生率的差。即：即：ARR=CER EER。例如，试验组病死率为。例如，试验组病死率为5%，对照组病死率为对照组病死率为15%，

42、则绝对危险降低率为：，则绝对危险降低率为：15%-5%=10%。l（三）相对危险度（三）相对危险度（relative risk RR）l RR=EER/CERl 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l（四）相对危险降低率（四）相对危险降低率(relative risk reduction,RRR)指指ARR与与CER之商的百分比，之商的百分比，l即：即：RRR=(CER-EER)/CER x100%。如上例：。如上例：RRR=(15-5)15100%=66.67%。l l（五）绝对危险增高率（五）绝对危险增高率(absolute risk increase,ARI)表示试验组与对照组发生药物不

43、良反应或严重事件表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件的发生率之差。即：的发生率之差。即：ARI=EER-CER。l l（六）相对危险增高率（六）相对危险增高率(relative risk increase,RRI)表示表示ARI与与EER之商的百分比，即：之商的百分比，即：RRI=(EER-CER)/EER x100%。l 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l（七）预防一例不良事件发生，需要治疗总例（七）预防一例不良事件发生，需要治疗总例数数(number needed to treat,NNT)计算方法：计算方法：NTT=1/ARR。如应用溶栓疗法治疗急性心肌。如应用溶栓疗法治疗急

44、性心肌梗 死 患 者 的梗 死 患 者 的 A R R 为为 1.7 8%，则，则NNT=1/0.0178=56,说明需要说明需要56例，才可能取得例，才可能取得防止一例死亡的效果。防止一例死亡的效果。l l（八）治疗多少例患者才发生一例副效应（八）治疗多少例患者才发生一例副效应(number needed to harm,NNH)计算方法：计算方法：NNH=1/ARI。l l（九）其他指标（九）其他指标 比值比比值比(odds ratio,OR)，灵，灵敏度敏度(sensitivity)，特异度，特异度(specificity)等等 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l3 这些结果对处理自

45、己的病人有无帮助？这些结果对处理自己的病人有无帮助？将自己的病人与文献的病人相比较，将自己的病人与文献的病人相比较，是否考虑了临床所有结果，不良反是否考虑了临床所有结果，不良反应和费用应和费用（NNT）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l经过上述的严格评价后，是否可照搬到经过上述的严格评价后，是否可照搬到临床去应用呢？临床去应用呢？l病人的病情特点、社会经济状况、面临病人的病情特点、社会经济状况、面临的医疗环境和条件、医生的技能水平，的医疗环境和条件、医生的技能水平，都可能有不同的差异。都可能有不同的差异。l病人的合作和外部条件的具备方可实施。病人的合作和外部条件的具备方可实施。资料仅供参考

46、,不当之处，请联系改正。l德国德国Koennecke等的一项研究显示，许多急等的一项研究显示，许多急性脑卒中患者适合进行静脉溶栓治疗，在日常性脑卒中患者适合进行静脉溶栓治疗，在日常临床医疗实践中，可以对该类患者进行安全、临床医疗实践中，可以对该类患者进行安全、有效的溶栓治疗。有效的溶栓治疗。l急性缺血性卒中发病急性缺血性卒中发病3小时内用组织纤溶小时内用组织纤溶酶原激活物（酶原激活物（tPA）进行溶栓治疗，可以改善）进行溶栓治疗，可以改善病人的预后。但因为有继发脑出血的危险，而病人的预后。但因为有继发脑出血的危险，而且适合溶栓治疗的患者比例较少，因而，许多且适合溶栓治疗的患者比例较少，因而，许

47、多神经科医师对溶栓治疗的安全性和疗效心存顾神经科医师对溶栓治疗的安全性和疗效心存顾虑。虑。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l为了确定临床日常工作中进行溶栓治疗是否切为了确定临床日常工作中进行溶栓治疗是否切实可行，实可行，Koennecke等在等在2年内前瞻性地评估了年内前瞻性地评估了某一卒中治疗中心进行溶栓治疗的可行性、安某一卒中治疗中心进行溶栓治疗的可行性、安全性和疗效，以及卒中抢救小组完成工作的情全性和疗效，以及卒中抢救小组完成工作的情况。况。l主要观察指标为：溶栓治疗主要观察指标为：溶栓治疗3个月后的改良个月后的改良Rankin量表评分量表评分(MRS)和和Barthel 指数指数(

48、BI)，以，以及有症状脑出血的发生率。（及有症状脑出血的发生率。（Stroke 2001，32 1074)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l结果显示，共有结果显示，共有75例患者（平均年龄例患者（平均年龄68岁）接岁）接受了静脉溶栓治疗。这些患者占卒中住院患者受了静脉溶栓治疗。这些患者占卒中住院患者的的9.4，占缺血性卒中患者的，占缺血性卒中患者的14.9。出现症。出现症状后平均状后平均144分钟开始接受静脉溶栓治疗，其分钟开始接受静脉溶栓治疗，其中中13例例(17.3)患者发病患者发病3小时以上才接受溶栓小时以上才接受溶栓治疗。治疗。2例（例（2.7）病人发生脑出血。根据）病人发生脑出血

49、。根据MRS评分，评分，40病人结果为优，病人结果为优，32病人为良，病人为良，13病人为差。根据病人为差。根据BI，61病人结果为优，病人结果为优，16病人为良，病人为良，8病人为差。死亡率为病人为差。死亡率为15。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l关于卒中抢救小组完成工作的情况，患者入院关于卒中抢救小组完成工作的情况，患者入院到做脑到做脑CT的时间中位数从的时间中位数从30分钟降至分钟降至22分钟分钟（减少（减少27），入院到开始溶栓治疗的时间中），入院到开始溶栓治疗的时间中位数从位数从96分钟降至分钟降至73分钟（减少分钟（减少14），每月），每月接受溶栓治疗的平均病人数由接受溶栓治

50、疗的平均病人数由2例增加到例增加到4例。例。l研究人员认为，卒中抢救小组的工作效率研究人员认为，卒中抢救小组的工作效率可以随时间的推移获得提高，从而增加接受溶可以随时间的推移获得提高，从而增加接受溶栓治疗患者的比例，并提高疗效。栓治疗患者的比例，并提高疗效。l 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l 注意：指导临床决策时，证据本身不能取注意：指导临床决策时，证据本身不能取代临床技能和临床经验。代临床技能和临床经验。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。高血压高血压 脑卒中发生率（脑卒中发生率（%）RR RRR ARR NNT分型分型 对照组（对照组（CER）治疗组（）治疗组（EER）中度中度 0