心肌梗死医疗护理查房讲义课件.ppt

1、心肌梗死医心肌梗死医疗护理查房疗护理查房 急性心肌梗死急性心肌梗死 概述概述心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久性缺血导致局部坏死。目前，在全球每年1700万人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。病因与发病机制病因与发病机制l本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌持续缺血达1h以上，即可发生心梗。l 心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，是血管腔完全闭塞 诱诱 因因（1）工作过累、重体力劳动（心肌耗氧增

2、加）。（2）精神紧张、情绪激动时（交感神经兴奋冠脉收缩）（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（血脂浓度增高，血栓易形成）（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走（血压升高、心肌缺血）（6）大出血、大手术、休克、严重心律失常（可能触发粥样斑块破裂）临床表现临床表现1.疼痛疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。2.全身症状全身症状一般在疼痛发生后24-48h出现，主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。

3、3.心律失常心律失常24h内最多见，以室性最常见，室颤室颤是急性心梗早期，特别是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞 4.胃肠道症状胃肠道症状 疼痛剧烈时伴恶心呕吐、上腹胀，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关5.低血压和休克低血压和休克 血压下降常见。疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg且病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。（系心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致）6.心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰竭，为心梗后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致实验室检查实

4、验室检查l心电图心电图 特征性改变特征性改变l在面向心肌坏死区的导联上：STST段明显抬高呈弓段明显抬高呈弓背向上型；宽而深的背向上型；宽而深的Q Q波；波；T T波倒置波倒置l在背向心肌坏死区的导联上：出现相反的改变出现相反的改变 即即R R波增高，波增高，STST段压低和段压低和T T波直立并增高波直立并增高4 特征性心电图特征性心电图实验室检查实验室检查l血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高l肌钙蛋白肌钙蛋白（cTnI）在胸痛后3-4小时上升，12小时达高峰，7天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断AMI诊的生化金指标金指标。l肌红蛋白肌红蛋白 出现最早，起病后2h升高，12内达高

5、峰，1-2天正常l乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日方恢复正常。l肌酸激酶肌酸激酶（CK）发病6小时内出现，12小时达高峰，3-4天后消失l肌酸激酶的同工酶肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h内升高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常l天门冬氨酸转移酶天门冬氨酸转移酶（AST）在起病6-10小时升高，24h达高峰，3-6天后降至正常4实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：l缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史l心电图的动态演变心电图的动态演变l心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变心肌坏死的血清心

6、肌标记物浓度的动态改变治治 疗疗一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗（在症状发生后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗

7、）：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）病例介绍病例介绍l一般资料一般资料l病史介绍病史介绍l体格检查体格检查l心电图及心肌酶谱检查心电图及心肌酶谱检查l诊疗计划诊疗计划l病程记录病程记录l主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施l健康教育健康教育病例介绍病例介绍患者 王佩良 男 72岁。于2016年09月01日19时50分以“阵发性胸痛3天”为主诉来诊。入院诊断：急性心肌梗死

8、 现病史：患者3天来出现胸痛，为阵发性，持续12分钟好转。至当地医院就诊，心电图示心肌梗死，予低分子肝素4000单位皮下注射。转来我院急诊。既往史：高血压，服药控制，效果良好。否认糖尿病史，否认传染病史，否认手术外伤史。生活习惯：吸烟饮酒。体格检查体格检查l查体T：36.3 P：88次/分 R：20次/BP140/90mmHg，诉胸闷.胸痛，现患者精神紧张，诉胸闷、胸痛较前无明显改善。实验室检查实验室检查心肌酶谱提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225）CKMB：220U/L（正常值：0-25 IU/L）乳酸脱氢酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌钙蛋白：74.78

9、ng/ml （0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常规：白细胞:14.0 x10/L 中性粒细胞：88.8%心电图心电图:下壁 右室 正后壁ST段弓背向上 度房室传导阻滞胸片胸片：支气管炎 诊疗计划诊疗计划1、遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命征，绝对卧床休息。2、抗凝抗血小板调脂扩冠，补充液体量维持血压 3、择期行PCI术 主要的护理诊断主要的护理诊断1、疼痛疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：l休息，协助病人满足生活需要，l吸氧4-6L/分，遵医嘱扩冠、止痛。l持续心电监护观察有无心律变化，并记录。l定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。l告诉病人胸痛

10、发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。2、恐惧恐惧与病情危急、疼痛剧烈有关护理措施：l护士再配合医生抢救的同时，做好病人和家属的安慰工作。l关心体贴病人，鼓励病人及家属表达自己的感受l保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担l工作人员应沉着冷静，有条不紊的工作，使病人产生信任感和安全感l不在病人面前谈论其病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。3、知识缺乏护理措施：l评估患者的文化水平及理解能力l向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项l嘱患者戒烟酒，说明烟酒对心血管的严重危害作用l指导患者建立健康的饮食习惯，少油腻清

11、淡饮食l告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，否者导致血压波动4、心律失常心律失常：房室传导阻滞护理措施：l急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化l建立静脉通路，遵医嘱用药l嘱患者卧床休息，避免情绪激动或紧张l心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生心律失常，发现异常及时通知医生l监测电解质和酸碱平衡状况l准备好急救药物和抢救设备 5、心输出量减少心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关护理措施：l床边心电监护监测血压变化l遵医嘱用药l每隔半小时巡视病人，若发现血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断

12、患者处于休克状态，应积极抗休克治疗6、潜在并发症潜在并发症 出血出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关l溶栓药物最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血。使用前详细询问病人有无出血史。用药时准确调整滴速。用药后观察溶栓效果和出血情况l抗凝药物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用药 期间应密切观察病人的出血情况健康教育健康教育（一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。（二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。（三）节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。健康教育健康教育（四）按医嘱服药：随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物.（五）指导患者及家属学会简易应急措施 （六）定期门诊随访