心肾综合征医学知识专题讲座培训课件.ppt

1、心肾综合征医学知识专心肾综合征医学知识专题讲座题讲座*心、肾均为富血管器官心、肾均为富血管器官*心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾均受交感及副交感神经支配*心、肾都具有内分泌功能心、肾都具有内分泌功能 心脏：利钠肽心脏：利钠肽 肾脏：肾素肾脏：肾素心脏与肾脏心脏与肾脏病理生理病理生理 共同调节及维持血压、血管张力、细胞共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液溶积、外周组织灌注及氧合外液溶积、外周组织灌注及氧合2心肾综合征医学知识专题讲座利尿治疗利尿治疗贫血贫血肾脏灌注下降肾脏灌注下降机械通气机械通气神经体液激活神经体液激活心肾之间的关系心肾之间的关系低血压低血压/休克休克造影剂造影剂酸中毒酸中

2、毒炎症反应炎症反应免疫功能下降免疫功能下降容量负荷增加容量负荷增加电解质紊乱电解质紊乱3心肾综合征医学知识专题讲座 心衰合并肾衰心衰合并肾衰风险评估风险评估 临床上心脏与肾临床上心脏与肾脏损伤常常共存；脏损伤常常共存；2030%2030%的冠心病的冠心病患者合并有慢性患者合并有慢性肾脏疾（肾脏疾（CKD)CKD)；约约50%50%的的CKDCKD患者患者会发生心血管疾会发生心血管疾病病 Clin Med,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡脏疾病患者首位死亡原因，原因，CKDCKD患

3、者患者1010年冠年冠心病风险心病风险20%20%；慢性；慢性肾脏疾病应该被认为肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而是冠心病的等危症而进行管理进行管理4心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征心肾综合征*2004年，年，美国国立心、肺、血液研究院美国国立心、肺、血液研究院 “为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制化的肾功能限制”。*2005年，年，Bongartz将此概念扩展将此概念扩展 “这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增

4、高疾病发病率能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率及死亡率”。5心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征心肾综合征 CardiorenalSyndrome,CRS The term CRS was used to identify a disorder of the heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ.Eur Heart J,2010,27:114-126*2

5、008年意大利年意大利“急性透析质量倡议机构急性透析质量倡议机构”ADQI “一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害个器官的急性或慢性功能损害”。6心肾综合征医学知识专题讲座 心肾综合征的定义心肾综合征的定义CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。衰竭。CRS包括不同

6、的临床急慢性心脏或肾脏功包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭能衰竭J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-397心肾综合征医学知识专题讲座8心肾综合征的分型（心肾综合征的分型（Ronco）*急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）型）*慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）型）*急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）型）*慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）型）*继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5型）型）系统性疾病，如糖尿病、系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害起的心脏

7、及肾脏功能损害 心心 肾肾 肾肾 心心心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型型*心功能急剧恶化导致急性肾损伤（心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）*心功能恶化：心功能恶化：1.急性失代偿性心力衰竭急性失代偿性心力衰竭2.急性冠脉综合症急性冠脉综合症3.心源性休克心源性休克4.心脏外科手术心脏外科手术*急性肾损伤：急性肾损伤：1.1.突发突发(1-7d(1-7d内内)和持续和持续(24h)(24h)的肾功能下降的肾功能下降2.2.血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）至少）至少上升上升0.5mg/dl0.5mg/dl；上升上升0.3mg/dl 上升上升25%9心肾综合征医学知识专题讲座图图 急性心

8、肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性心脏病或干预急性肾损伤急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(c

9、aspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤免疫介导损伤肾脏灌注不足中心静脉压升高腹内压升高神经激素激活及失衡氧化损伤内皮功能损伤10心肾综合征医学知识专题讲座心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制主要机制u低心排出量致肾脏血流灌注不足，低心排出量致肾脏血流灌注不足，u周围静脉压增高致肾脏充血周围静脉压增高致肾脏充血u内脏淤血水肿至腹内压增高内脏淤血水肿至腹内压增高u神经内分泌激活神经内分泌激活u充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂尿剂“刹车刹车”效应，随之出现水钠储留效应，随之出现水钠储留u大剂量利尿剂、对比剂、大

10、剂量利尿剂、对比剂、ACEIACEI的应用常是的应用常是AKIAKI发生的诱因发生的诱因 Crit Care Med,2008,36:S75-88肾小球滤过率11心肾综合征医学知识专题讲座CRS1型流行病学流行病学 1.在急性失代偿性心衰（ADHF）和急性冠脉综合征（ACS）患者中，急性肾损伤（AKI）的发生率分别约为24%45%和9%19%。2.合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心衰或ADHF预后不良的一个独立预测指标。左心室功能障碍预防和治疗回顾分析研究（SOLVD）提示，中度肾功能不全（肌酐清除率小于60毫升/分钟）与心衰住院的全因死亡率和复合终点死亡独立相关 12心肾综合征医学知识专题

11、讲座CRS I型高危因素型高危因素*高龄高龄*高血压、糖尿病、慢性肾脏病史高血压、糖尿病、慢性肾脏病史*入院时基础入院时基础SCr高高*低血压、贫血低血压、贫血*应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或张药或ACEI/ARB13心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型诊断型诊断*心功能评估心功能评估1.病史、症状、体征病史、症状、体征2.BNP3.胸片胸片4.超声心动超声心动 1.中心静脉压中心静脉压2.漂浮导管漂浮导管3.PICCO监测监测14心肾综合征医学知识专题讲座200.85（女性）（女性）CRS I型诊断型诊断*肾功能评估肾功能评估1.尿量尿量2.血肌

12、酐、尿素氮血肌酐、尿素氮3.肌酐清除率肌酐清除率（CCr）4.肾小球率过滤（肾小球率过滤（GFR）5.肾脏超声肾脏超声1.中性粒细胞明胶酶相关脂中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白（钙蛋白（NGAL）2.胱蛋白酶抑制剂胱蛋白酶抑制剂C（Cys C）3.肾脏损伤分子肾脏损伤分子-1（KIM-1）*急性肾损害早期标记物急性肾损害早期标记物尿素氮尿素氮/肌酐肌酐 250（umol/L）Cockcroft-Gault公式（140-年龄）年龄）体重体重 SCr（umol/L）0.81815心肾综合征医学知识专题讲座肾功能评估肾功能评估 简化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.

13、154(年龄)-0.203(0.742女性)c-aGFR(ml/min1.73m2)=186血肌酐-1.154年龄-1.154女性0.742 中国人1.233。16心肾综合征医学知识专题讲座急性肾损害早期标记物急性肾损害早期标记物 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是一种关于AKI的早期标记物，可以在病人的血液及尿液中检测到。不管是成人,儿童，心脏外科或是ICU病房，尿液或血清中的NGAL均可作为AKI的早期预警标志。可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C）的预警作用要高于肌酐，因为它的血清水平不受年龄、性别、人种的影响。

14、肾脏损伤分子-1(KIM-1)是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质,在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性，可作为AKI早期诊断的重要标志。17心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗*急性心功能衰竭的治疗是根本急性心功能衰竭的治疗是根本*充分的药物治疗充分的药物治疗*辅助装置：辅助装置：IABP、左室辅助装置、左室辅助装置*预防肾衰竭发生：入量不足、造影剂、抗生素、预防肾衰竭发生：入量不足、造影剂、抗生素、利尿剂及利尿剂及ACEI合理利用合理利用*急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗（急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗（CRRT）18心肾综合征医学知识专题讲座19心肾综合征医学知识

15、专题讲座CRS I型治疗型治疗利尿剂利尿剂 选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。20心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗利尿剂利尿剂*首选袢利尿剂首选袢利尿剂*静脉给药静脉给药*利尿剂抵抗利尿剂抵抗 1.GFR30ml/min.1.73m，噻嗪类无效；，噻嗪类无效；2.呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂量量40mg，20mg，1mg 1.定义：当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射定义：当利尿剂充分使

16、用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持，或持续输注续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血，仍出现持久的容量过多、肺淤血。2.原因：原因：“利尿后钠潴留利尿后钠潴留”现象；现象；长期使用后耐药。长期使用后耐药。21心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗利尿剂利尿剂利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理1.限制钠摄入：低盐（食盐不超过限制钠摄入：低盐（食盐不超过3g/d）或无盐饮食）或无盐饮食2.增大剂量：呋塞米单次最大剂量增大剂量：呋塞米单次最大剂量160200mg3.持续泵入持续泵入 ：2040mg入壶，继之入壶，继之520mg/h维持，前维持，前6小时不超过小时不超过80mg

17、，全天总量不超过，全天总量不超过200mg4.联合应用：噻嗪类、保钾利尿剂联合应用：噻嗪类、保钾利尿剂22心肾综合征医学知识专题讲座正性肌力药物正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦 增加心肌收缩力增加心排量，增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果 如不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的肾功能。在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂量（3-5g/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。3 3 g/kg/ming/kg/min的输的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800 1800 到到 18,

18、300 ng/l,18,300 ng/l,提示仅仅按照体重计算的给药剂提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆浓度和临床疗效的不确定性量可能会导致血浆浓度和临床疗效的不确定性。肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。23心肾综合征医学知识专题讲座受体阻滞剂：受体阻滞剂：uCRSCRS型患者一般不推荐急性期应用型患者一般不推荐急性期应用受体阻滞受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索

19、他洛尔命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔*如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定的使用如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定的使用受体受体阻滞剂阻滞剂24心肾综合征医学知识专题讲座ACEIACEI及醛固酮受体拮抗剂：及醛固酮受体拮抗剂：uCRSCRS型患者常联合使用型患者常联合使用ACEIACEI和醛固酮受和醛固酮受体拮抗剂，但应注意监测肾功能和血电解体拮抗剂，但应注意监测肾功能和血电解质。质。心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱水及同时应用非甾体类抗炎药水及同时应用非甾体类抗炎药 25心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗新的探索新的探索*

20、脑利钠肽脑利钠肽(Nesiritide)*腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂*血管加压素拮抗剂血管加压素拮抗剂*促红细胞生成素及铁剂促红细胞生成素及铁剂26心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗新的探索新的探索*脑利钠肽（奈西立肽）脑利钠肽（奈西立肽）机体应对压力负荷和机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素容量负荷过大产生的心脏保护性激素 扩张扩张血管血管减低血压和肺毛细血管楔压减低血压和肺毛细血管楔压;抑制抑制RAAS活活性性抑制肾素、醛固酮分泌，利尿、利钠抑制肾素、醛固酮分泌，利尿、利钠;抑制平抑制平滑肌细胞增殖滑肌细胞增殖改善血管重塑改善血管重塑.小剂量小剂量Nesiri

21、tide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾），收缩压无明显下降，肾功能改善。对功能改善。对CRS可能有保护作用。较大剂可能有保护作用。较大剂量量Nesiritid（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有）有增加肾功能恶化的风险。增加肾功能恶化的风险。27心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗新的探索新的探索*腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂 腺苷与腺苷与A1受体结合：促进入球动脉收缩，降低肾血受体结合：促进入球动脉收缩，降低肾血流量，增强近端小管钠重吸收流量，增强近端小管钠重吸收管球反馈机制通过介导腺管球反馈机制通过介导腺苷受

22、体亚型苷受体亚型 1（A1）起调节作用。）起调节作用。A1受体拮抗剂（受体拮抗剂（KW-3902，小样本试验），小样本试验）加强利尿，加强利尿，减少利尿剂用量，保存肾功能减少利尿剂用量，保存肾功能研究证实了腺苷受体阻断剂在加强利尿、减少循环利尿剂研究证实了腺苷受体阻断剂在加强利尿、减少循环利尿剂需求量和保存肾功能方面的潜在用途。需求量和保存肾功能方面的潜在用途。（利尿剂抵抗）28心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗新的探索新的探索*血管加压素拮抗剂血管加压素拮抗剂 AVP 三种亚型：三种亚型：V1a血管收缩血管收缩 V2肾脏对水重吸收肾脏对水重吸收 V3促肾上腺皮质激素分泌促肾上腺

23、皮质激素分泌 选择性选择性V2受体拮抗剂（托伐普坦）口服受体拮抗剂（托伐普坦）口服提提升血钠显著，短期改善气短症状和减轻体重，未升血钠显著，短期改善气短症状和减轻体重，未能降低病死率。能降低病死率。在治疗在治疗ADHF病人合并低钠血症病人合并低钠血症和和/或肾功能障碍的复杂病例方面是否有作用还或肾功能障碍的复杂病例方面是否有作用还有待观察。有待观察。V1a和和V2受体阻滞剂：考尼伐坦（静脉）受体阻滞剂：考尼伐坦（静脉）29心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗*急性心功能衰竭的治疗是根本急性心功能衰竭的治疗是根本*充分的药物治疗充分的药物治疗*辅助装置：辅助装置：IABP、左室辅助装

24、置、左室辅助装置*避免医源性肾损害避免医源性肾损害*急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗*保证入量保证入量血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管*注意造影剂、抗生素肾损害注意造影剂、抗生素肾损害*合理使用利尿剂及合理使用利尿剂及ACEI 30心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗血液净化治疗血液净化治疗CRRTCRRTCRRT31心肾综合征医学知识专题讲座*改善呼吸困难和水肿症状改善呼吸困难和水肿症状 疗效肯定疗效肯定*改善肾功能和生存率改善肾功能和生存率尚无定论尚无定论CRS I型治疗型治疗血液净化治疗血液净化治疗*降低右心

25、房和肺毛压降低右心房和肺毛压*不激活神经激素不激活神经激素 *改善利尿剂抵抗、减少利尿剂的用量改善利尿剂抵抗、减少利尿剂的用量*不引起电解质紊乱不引起电解质紊乱*血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定32心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗型治疗血液净化治疗血液净化治疗*选用对血液动力学影响小的血液净化模式选用对血液动力学影响小的血液净化模式 CRRT CRRT*血液净化治疗剂量及速度血液净化治疗剂量及速度 与血透师充分沟通！与血透师充分沟通！*开始血液净化的时间开始血液净化的时间 利尿剂治疗失败后替补？利尿剂治疗失败后替补？尽早开始？尽早开始？符合以下两个条件即在住院后符合以下两个条件即

26、在住院后12h内应用内应用静脉利尿前开始血液净化治疗：静脉利尿前开始血液净化治疗：1.AHF伴高血容量；伴高血容量；2.SCr1.5mg/dl或口服呋塞米或口服呋塞米80mg无效无效 J Am Coll Cardio,2005,46:2043-204633心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征心肾综合征型型u慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影响患者预后和延长住院时间化，从而影响患者预后和延长住院时间u慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约2525u年龄、高血压、糖尿病、年龄、高血压、糖尿病、ACSACS是是型型CRSC

27、RS的的独立危险因素独立危险因素u利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是肾功能恶化的影响因素压是肾功能恶化的影响因素 34心肾综合征医学知识专题讲座CRS 型病因病理型病因病理 心力衰竭病人的血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，长期慢性的肾血流量的减少可出现肌酐升高并有肾功能不全的相关症状。慢性心功能不全中血流动力学及神经体液异常引起肾血管收缩，导致肾缺血，促红细胞生成素减少，引起贫血。贫血可引起心率增快，每搏量增加，液体潴留，心肌肥厚，心肌细胞凋亡等加重慢性心功能不全。促红细胞生成素减少，引起贫血。贫血可引起心率增快，每搏量增加，液体潴留，心肌肥

28、厚，心肌细胞凋亡等加重慢性心功能不全。35心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征心肾综合征型型预防 高血压和低血压均可促进CRS2型的发生，因此预防此类疾病的一个重要理念是通过低钠饮食和使用利尿剂优化钠与细胞外液容量的管理。研究显示，需要最小剂量襻利尿剂即可维持血流动力学稳定最为理想，相反，需要最大剂量襻利尿剂才可维持血流动力学稳定者的CRS发生率和死亡率最高。此外，避免使用碘化造影剂、NSAID和其他肾毒性药物亦是重要预防措施。36心肾综合征医学知识专题讲座37心肾综合征医学知识专题讲座心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRS 型型u袢利尿剂和血管扩张剂：袢利尿剂和血管扩张剂：CRS型型

29、患者较肾功能正常者更常用，剂量患者较肾功能正常者更常用，剂量更高，但这可能会引起肾功的进一更高，但这可能会引起肾功的进一步损伤步损伤u对于肌酐清除率对于肌酐清除率30 ml/（min1.73m2）的患者，常规噻嗪利）的患者，常规噻嗪利尿剂效果不好因而倾向于选用襻利尿剂效果不好因而倾向于选用襻利尿剂。尿剂。J J Am Coll cardiol Am Coll cardiol 2003;42;201-2082003;42;201-20838心肾综合征医学知识专题讲座CRS 型治疗型治疗受体阻滞剂：受体阻滞剂：研究：研究：LVEF 35%,NYHA/LVEF 35%,NYHA/级，血清肌酐级，血清

30、肌酐300umol/L300umol/Lu 按按eGFReGFR值分为值分为45,45-60,60-7545,45-60,60-75，75 75 ml/min.1.73mml/min.1.73m2 2 四组（四组（Cockcroft-Cockcroft-GaultGault公式公式)结果：结果：比索洛尔治疗组全因死比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂组下降，组下降，在左室收缩功能不全的患者，无在左室收缩功能不全的患者，无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效，合合并肾衰的患者获益更多并肾衰的患者获益更多 Euro

31、pean Journal of H European Journal of H eart Failure 2010;12;607-eart Failure 2010;12;607-61661640心肾综合征医学知识专题讲座治疗策略治疗策略CRS 型型u促红细胞生成素（促红细胞生成素（Rh-Erythropoietin 益比奥）：益比奥）：CRS 型患者常合并促红细胞生成素不型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，促红素治疗可提高患足和贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大小、降者的心功能、减轻左室大小、降低低BNP水平水平 -Am Heart J 2007;154:e9-e15-Am H

32、eart J 2007;154:e9-e15 -In J CardiolIn J Cardiol 41心肾综合征医学知识专题讲座治疗策略治疗策略CRS 型型uCRTCRT（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究，但对肾功能的影响，目前尚无研究 2007;122:10-16 2007;122:10-16 u证实，安装左心辅助装置的一组患者其严重受证实，安装左心辅助装置的一组患者其严重受损的心输出量和肾功能障碍可以迅速改善，损的心输出量和肾功能障碍可以迅速改善，42心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征心肾综合征型型u由于肾功能急性

33、恶化（急性肾缺血或急性由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰肾小球肾炎）导致的急性心衰u约约6-106-10的住院患者发生急性肾损伤，重的住院患者发生急性肾损伤，重症监护病房中的患者发病率高达症监护病房中的患者发病率高达3535以上以上u双侧肾动脉狭窄是双侧肾动脉狭窄是CRSCRS型中的特殊类型，型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活素血管紧张素醛固酮系统的过度激活 RIFLE Criteria RIFLE Criteria 43心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征心肾综合征型型u急性肾损

34、伤（急性肾损伤（acute kidney injury AKI)acute kidney injury AKI)时液体超负荷可引起肺水肿时液体超负荷可引起肺水肿u高血钾可引起心律失常和心脏停搏高血钾可引起心律失常和心脏停搏u氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力收缩力u酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用心肌还有负性肌力作用u肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡亡 ASAIO J1996;42:M911-915ASAIO J1996;42:M911-915 44

35、心肾综合征医学知识专题讲座急性肾心综合征急性肾心综合征CRSCRS型型的治的治疗疗 心功能异常是继发的，常由容量过度负心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（治疗（renal support）45心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征心肾综合征型型 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为将慢性肾脏疾病分为5 5期（期（K/DOQI)K/DOQI)：分期分期 描述描述 GFR(ml/min/1.7

36、3m GFR(ml/min/1.73m 2 2)1 1肾损伤，肾损伤，GFR GFR 正常正常或增加或增加 9090 2 2肾损伤，肾损伤，GFR GFR 轻度下轻度下降降 60 608989 3 3GFR GFR 中度下降中度下降 30 305959 4 4GFR GFR 严重下降严重下降 15 152929 5 5肾衰竭肾衰竭 15(15(或透析）或透析）46心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征心肾综合征型流行病学型流行病学 慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血或）不良心血管事件增加管事件增加 505

37、0的的5 5期慢性肾脏疾病患者死于心血管期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病疾病 5 5期肾衰患者心梗后的期肾衰患者心梗后的2 2年死亡率高达年死亡率高达5050，一般人群心梗后的，一般人群心梗后的1010年死亡率为年死亡率为2525 慢性肾衰患者较年龄慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高患者心脏性死亡的风险高10-2010-20倍倍Am J Kindey Dis Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9 1998;32:S112-9 47心肾综合征医学知识专题讲座 治疗策略治疗策略CRSCRS型型*CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、患者

38、在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和和受体阻滞剂，主要担心肾功能受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用恶化和治疗相关的毒副作用*研究表明：对于血肌酐水平大于研究表明：对于血肌酐水平大于210mol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，的心肌梗死后慢性心衰患者，受体阻滞剂可延长其生存时间，对受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR3045ml/min的患者，卡维地洛和的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失比索洛尔的心脏保护作用消失48心肾综合征医学知识专题讲座 治疗策略治疗策略CRSCRS型型*ACEI/ARB:ACEI/ARB:约约1530的重度心衰患的重度心衰患者应用者应用ACEI/

39、ARB后出现血肌酐水后出现血肌酐水平显著升高平显著升高 eGFR60ml/min的患者，的患者，ACEI/ARB慎用慎用 eGFR30ml/min的患者，的患者，ACEI/ARB禁忌禁忌49心肾综合征医学知识专题讲座 心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRSCRS型型*地高辛：地高辛：eGFR50ml/min的老的老年患者，地高辛慎用，检查血药年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段浓度可能是一个重要的辅助手段*醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当血症，应与袢利尿剂合用，当eGFR30ml/L时，应避免与时，应避免与ACEI或

40、或ARB合用合用50心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合症心肾综合症型型u慢性全身疾病所致的心肾功能不全慢性全身疾病所致的心肾功能不全u诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮、类癌样变变、红斑狼疮、类癌样变u机制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病机制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病死率增加死率增加u心脏功能的下降可影响肾脏功能，急性肾心脏功能的下降可影响肾脏功能，急性肾衰、肾脏缺血又可导致心脏损伤，形成恶衰、肾脏缺血又可导致心脏损伤，形成恶性循环性循环51心肾综合征医学知识专题讲座 治疗策略治疗策略CRSCRS型型 治疗关键：治疗关键：*迅速找到、清除和治疗感染，在有创的指迅速找到、清除和治疗感染，在有创的指导下进行液体复苏，给予正性肌力药物和导下进行液体复苏，给予正性肌力药物和血管活性药物血管活性药物*所有的所有的型和型和型的治疗原则都适用型的治疗原则都适用*对急性感染中毒的患者，肾脏置换和血液对急性感染中毒的患者，肾脏置换和血液净化有一定作用净化有一定作用 52心肾综合征医学知识专题讲座53心肾综合征医学知识专题讲座