心脑血管疾病的全科医学处理学习课件.ppt

1、心脑血管疾病的全科医学处理1 一.心脑血管疾病的发病概况n心脑血管疾病是人类健康的主要威胁n2011年我国部分县市心脏病和脑血管所致死亡达41%左右2二.心脑血管疾病的流行病学特征 3 世界各国差别世界各国差别：西方西方发病较高发病较高：东欧、俄罗斯：东欧、俄罗斯 东方东方 发病较高发病较高:日本日本 中国中国 (一)、地区分布4中国发病的流行趋势n北方南方n城市农村n汉族少数民族5(二)、季节分布n冬季夏季n冠心病 脑卒中 n 122月 频发 1月 高峰6(三)、人群分布7三.心脑血管疾病的常见危险因素不可干预的：年龄 性别 遗传 种族可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟等

2、 8 （一）高血压 Hypertension 高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素9 流行病学研究证明：当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高102004年中国高血压防治指南标准年中国高血压防治指南标准分类 SBP DBP正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和（或）8089高血压 140 和（或）901级高血压 140159 和（或）9 0992级高血压 160179 和（或）1001093级高血压 180 和（或）110 收缩期高

3、血压 140 和 体重的25%肥胖 女体重的30%1.体重指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 24 肥胖 28 22肥胖者摄入热量过多体力活动减少体重胆固醇胰岛素抵抗,血糖血压动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病、心肌梗死23（六）代谢综合征 具备以下三项或更多 1腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm 2血TG1.70mmol/L 3血HDL-C25岁，每次就诊均测血压 （3）血压120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血压家族史或其他危险因素：24次/年 （5）高血压者：经常测35防治措施

4、 非药物治疗 药物治疗：按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后36影响预后的因素37高血压患者降压治疗原则n由危险分层决定降压治疗n低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗n中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗n高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗38降压药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI AT受体拮抗剂 (ARB)受体阻滞剂 其它（复合制剂）39降压药物的联合用药n利尿剂+受体阻滞剂/ACEIn钙离子拮抗剂+受体阻滞剂n钙离子拮抗剂+ACEI/AT受体拮抗剂n受体阻滞剂+受体阻滞剂不适宜的联合用药n AC

5、EI+受体阻滞剂n受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子拮抗剂40降压治疗原则n小剂量开始逐渐加量n适当联合用药n如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类n提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害n对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗n高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗41不同人群降压治疗的目标血压n老年高血压病人：血压降至140/90mmHgn糖 尿 病、肾 病 合 并 高 血 压 病 人：血 压 降 至 130/80mmHgn中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg42LOREM IPSUM DOLORn脑卒中：1、既

6、往有脑血管史者血压140/90mmHg2、急 性 脑 梗 死，一 周 内 血 压 维 持 1 6 0 180/90105mmHg 急性脑出血，血压维持在150160/90100mmHg(一旦病情稳定血压控制在140/90mmHg)43LOREM IPSUM DOLOR2.血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）40岁男性，绝经后女性，用冠 心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄 色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，脑血管病者：至少24次/年 （1次/3月）44高血脂的治疗n非药物治疗n药物治疗 胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝

7、特）他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）烟酸及衍生物45降脂目标 2004年NCEP-ATP胆固醇控制指南建议 中危者-有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心 病风险10-20%）目标：LDL130mg/dl(3.38mmol/L)高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心 血管危险因素（10年内发生冠心病风险20%）目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L)极高危者-确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖 尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素）（10年内发生冠心病风险30%）目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L)46ATP III 在不同的风险分组中开始

8、生活方式干预和药在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的物治疗的LDL胆固醇水平胆固醇水平47LOREM IPSUM DOLOR3.血糖筛检对象：n有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者n妊娠期糖耐量异常或反复小产，早产，死胎，巨大儿生育史48防治措施n1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准糖尿病：空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）7.0mmol/L或OGTT时2小时VPG 11.1mmol/L或糖尿病症状加随意VPG 11.1mmol/L糖耐量减退（IGT）FVPG 7.0mmol/L 和7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L空腹血糖损害（IFG）6.1mmol/L

9、FVPG 7.0mmol/L,2hPG 7.8mmol/L49糖尿病的治疗n磺酰脲类（格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮）n双胍类（二甲双胍）n-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）n非SU类胰岛素促分泌剂（诺和龙）n胰岛素增敏剂（文迪雅）n胰岛素50糖尿病的控制目标512)警惕先兆症状 高血压者突然出现：偏身麻木、无力，黑朦、眩晕3)进一步确诊检查方法：冠心病：EKG、平板运动试验、心超、ECT 心肌梗死：ECG动态改变，血清酶谱变化，冠状造影 脑卒中：脑CT、MRI4)防治措施 降压、调脂，长期小剂量抗血小板聚集，药物治疗52（三）三级预防 Tertiary Preventionn临床预防，发病后期

10、预防 指借助各种临床治疗方法，使患者早日康复，减少疾病所造成的不良后果、致残等，提高生活质量53三级预防的内容n采取有效措施抢救高危患者,特别是急性心肌梗死、脑卒中、高血压脑病等,治疗要正确、及时,提高抢救成功率,降低病残率n重视并发症患者的康复治疗,提倡早期综合治疗,尽早恢复其生理功能n继续消除并发症的易患因素,防治并发症的复发或加重54五.心脑血管疾病诊疗过程中全科医师的职责LOREM IPSUM DOLOR55 （一）病人教育LOREM IPSUM DOLOR56 1.健康生活教育n养成良好的生活习惯，劳逸结合，避免情绪波动，适当运动，消除不良心理、行为和习惯572.防治教育 1.一般常

11、规教育，推荐科普读物，提高监测和防治水平，使患者主动介入自己的健康管理中 2.训练高血压患者和家属学会测血压，以便及时了解服药疗效 3.重视先兆症状，有效控制脑缺血、心绞痛的发病 4.及时有效控制有关的疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）防止心脑血管病的相互影响583.心理教育n引导他们正确认识，树立信心，解除顾虑，劝告他们重视疾病，面对现实，鼓励、提高对医嘱的顺从性n脑卒中遗留不同程度肢体瘫痪，功能障碍，语言障碍，常有悲观、抑郁n心肌梗死恐惧、紧张、焦虑失眠，易诱发心律失常，心衰，活动不当、过早，致心脏破裂59（二）一二三级预防措施的落实 三早措施的落实 1.及早作出诊断 2.适时转诊 3.严重

12、病人现场抢救，待病情稳定后再转诊60未分化疾病症状胸痛头痛呼吸困难晕厥全面分析病情仔细询问病史体检常规检查手段及早作出初步诊断病情严重或不能确诊应及时转诊61心源性典型的心绞痛症状结合年龄、危险因素、症状严重、持续时间长、疑心肌梗死ECGECG运动试验ECG改变心肌酶谱改变转心内科冠脉造影及时转心脏专科PTCA或CABG心律失常心跳骤停现场急救稳定后及时转诊肺、胸膜发热、咳嗽等呼吸道症状胸片胸部CT转肺科皮肤、神经、肋骨肋软骨炎带状疱疹胸 痛62后续治疗和长期随访 1.了解记录在专科治疗的情况、疗效。（包括诊断意见及处理建议），帮助病人熟悉所服用药物的作用、副作用及注意事项 2.协助病人及家属

13、制订康复目标（1）康复目标个体化 根据不同年龄、职业、身份及不同病情阶段，制定康复目标（2）根据疾病不同阶段，循序渐进，促使体力、体能恢复 3.严重病人需严密观察病情变化，预防心肌梗死再发或再次脑梗、脑出血，及时再次转专科63（三）康复治疗脑卒中：脑梗发病后10天左右开始床边训练，脑出血2周左右酌情床边训练 做好早期康复：关节活动维持，体位变换，良性肢体位置保持 后期康复：日常生活训练，功能训练（排尿，语言等）64LOREM IPSUM DOLOR心肌梗死病情稳定出院前谨慎安排一次活动平板试验，核素心肌显像，判断心功能情况制订运动处方，增加心脏储备功能65心血管疾病的康复目标n最大程度地预防并

14、减轻由于残疾而造成的功能障碍n最大程度地恢复患者的生活自理能力,提高生活质量,使之最大程度地回归到比较正常的生活方式,特别是回到社会生活中去66（四）周期性健康检查n目的：早发现、早诊断、早治疗，从而减少可避免的死亡原因，延长因病死亡的时间，改善生活质量1.冠心病（CHD）n预防复发、相关的危险因素n体检项目：高血压、高血脂、吸烟、缺乏锻炼、肥胖、心理、社会压力2.脑血管病（CVD）n主要因素：高血压、糖尿病、各种心脏病n体检项目：高血压、糖尿病、各种心脏病67LOREM IPSUM DOLOR3.高血压：n高血压是CHD、CVD的确认的危险因素n任何周期性体检均包括高血压，并对高血压着定期随访，积极治疗4.高胆固醇血症n低密度脂蛋白（LDL）、总胆固醇增高是动脉粥样硬化的重要危险因素，40岁，应定期检查5.吸烟n吸烟上CHD、CVD最重要的危险因素之一68