急性左心衰医疗护理查房汇总培训课件.ppt

1、 患者，宋礼 男 74岁，2014年01月28日患者07:20平车推入病房发现血压升高4年，心累、气紧1年，加重伴呼吸困难3小时余急诊收入住院。现病史:入院前4年余，患者体检发现血压高，当时收缩压高达200mmHg以上，无头晕、头痛等不适，口服降压药物处理（具体药物不详）后血压降至正常，中途曾停服药物。1年前始出现活动后气短。近一月曾三次于晨起时发作性呼吸困难，但含服速效救心丸及休息后即逐渐缓解，未予重视。今日晨起上厕所后突发呼吸困难，急呼120由我院急诊科接来我院，急诊血压达190/105mmHg，心率130-140次/分以上，极度呼吸困难伴大汗及意识障碍，当时双肺底呼吸音极低，氧饱和度45

2、-50%,给予相关检查并强心、利尿、扩血管等处理后，患者意识有所好转，呼吸困难有所减轻，收入住院。既往有2型糖尿病史5年，一直使用胰岛素控制血糖，家属诉血糖控制尚可，对磺胺、缬沙坦胶囊类药物过敏，无外伤史及输血史。个人史：生于原籍，无长期外居史和流行病疫区居住史，无吸烟饮酒等不良嗜好。婚育史：已婚，育二子一女，现年爱人56岁，体均健。家族史：各家庭成员无类似病史及遗传性疾病史。中医望、闻、切诊：精神差，面色苍白，形体偏胖，半卧位，语声不连续，气息促。舌质淡，舌苔薄白，脉疾。体 格 检 查 T:36 P:116次/分 R:33次/分 BP:139/97mmHg。发育正常，营养尚可，平车推入病房，

3、神志恍惚，重危病容，气喘貌，面色苍白，半卧位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，闻及散在细湿性啰音，心界无扩大，心音尚有力，心率116次分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，无叩击痛，四肢肌张力、肌力正常，双下肢胫前轻度凹陷性浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检 查 急诊心电图提示窦性心律，电轴不偏，肌钙蛋白：0.39ng/ml。GLU：12.39mmol/L；CR：335umol

4、/L初步诊断：中医诊断：心衰病-心阳虚弱 西医诊断:1、高血压病（3级，极高危）心脏长大，窦性心动过速，慢性心衰急性发作，心功级 2、2型糖尿病，慢性肾功能不全（氮质血症期），糖尿病肾病（期）。三、诊疗计划:1、强心、利尿、扩血管、减轻肺水肿，镇静，卧床及监测生命体征等处理，通知病危；2、完善心肌酶学、肾功、电解质等检查；3、中医温阳益气，可给予参附汤加减10/11/20221急性左心衰医疗护理查房汇总10/11/20222急性左心衰医疗护理查房汇总急性左心衰竭 定义：是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床

5、上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。10/11/20223急性左心衰医疗护理查房汇总疾病分级 急性心力衰竭的临床严重程度常用Killip分级：I级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状。级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。10/11/20224急性左心衰医疗护理查房汇总病理生理 劳

6、力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿10/11/20225急性左心衰医疗护理查房汇总10/11/20226急性左心衰医疗护理查房汇总10/11/20227急性左心衰医疗护理查房汇总左心衰竭的表现 肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状 主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘阵发性呼吸困难和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状心排血量降低的症状 如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、

7、心动过速、血压降低等过速、血压降低等 体征体征（1）原发病的体征；（）原发病的体征；（2）心脏体征：心）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；脏增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体征。增强；肺部的体征。10/11/20228急性左心衰医疗护理查房汇总辅助检查及诊断依据 动脉血气分析:早期氧分压轻度下降或正 常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高 胸部 X 线片:可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 血液动力学检测PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水肿 血浆脑钠素BNP心力衰竭与其他的呼吸困难，BNP 100pg/ml，为非心源性呼吸困难，BNP 水平随着心力衰竭

8、程度的加重而升高，通常.大于 400pg/ml 可确诊为心力衰竭10/11/20229急性左心衰医疗护理查房汇总BNP B型尿钠肽型尿钠肽(BNP)BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。年龄70岁BNP 125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性预测值大90%，年龄75岁，BNP 450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性预测值大95%10/11/202210急性左心衰医疗护理查房汇总治疗原则 积极治疗原发病积极治疗原发病 稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一

9、经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等步坏死和左心室进行性扩大等 缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等增加心排血量等10/11/202211急性左心衰医疗护理查房汇总并发症 可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。1、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克 2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多

10、器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。3、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中 毒。10/11/202212急性左心衰医疗护理查房汇总预防 1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。2.迅速纠正心律失常：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。4.治疗贫血并消除

11、出血原因。5.避免输液过多、过快。6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。7.其他 避免过度劳累、情绪激动。8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。10/11/202213急性左心衰医疗护理查房汇总病例分析病案T36 P120次/分 R 24/分 BP170/90mmhg 既往史：高血压病史二十余年，血压最高达200/100mmhg,吸烟史50年，约二十根/天诊断：慢性心功能不全，重症肺感染，高血压病3级极高组查体：神志清楚，精神差，喘息貌，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音，心率120次/分，心律齐，未闻及杂音，无压痛肝脾未触及，双下肢无水肿。2014年02月14日10时14分宋礼 患者

12、今晨空腹血糖为：7.5mmol/L，感头晕、心累、气紧明显减轻，精神尚可，二便正常，未诉特殊不适；查体：BP:150/80mmHg。双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，闻及散在细湿性啰音，心界无扩大，心音尚有力，心率80次分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无明显浮肿。患者目前病情稳定，治疗上继续目前治疗，观察患者病情变化，并嘱避免蹲下用力大便。10/11/202214急性左心衰医疗护理查房汇总 实验室检查：WGB10.2109/L,HGB 4.48109/L,中性粒细胞分类91.3%，血色素160g/l,PLT130109/L 急诊生化六项：K4.4mmol/l,Na 147mmol

13、/l,氯106mmol/l,尿素氮6.4mmol/l,GLU 6.3mmol/l,肌酐82umol/l,胸片:右下肺大片状模糊渗出影，考虑轻度肺水肿 心电图：P波高尖，T波倒置10/11/202215急性左心衰医疗护理查房汇总急性左心衰护理评估1.病因（1）急性心机梗死及其并发症（2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害（3）其他 血压急剧升高，输液过多过快2.发病机制 心脏收缩力突然严重下降 心排血量急剧减少 血压下降 休克 LVEDP左心室舒张末期压迅速升高 肺静脉压快速升高 急性肺水肿10/11/202216急性左心衰医疗护理查房汇总身体状况严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰双肺满

14、布湿罗音和哮鸣音心尖部奔马率、P2亢进心源性休克10/11/202217急性左心衰医疗护理查房汇总 护理诊断护理诊断 气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关有关 体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关 活动无耐力：与心排血量下降有关活动无耐力：与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒10/11/202218急性左心衰医疗护理查房汇总护理目标护理目标 病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性

15、病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常 病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制制10/11/202219急性左心衰医疗护理查房汇总护理措施 1体位：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，必要时轮流捆扎四肢 2给氧：纯氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出现肺水肿使氧气通过20%30%酒精湿化瓶，使肺泡内的气体消失，如果病人不能耐受可间断给予。3.建立静脉通道：遵医嘱给予镇静药、利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂。做好24h出入量记录。合理安排输液量，控制输液速度。10/11/202220急性左心衰医疗护理查房汇总护理措

16、施4心电监护：严密观察生命体征变化，心率、心律有变化做好心电除颤的准备。如有异常及时报告医生。5 心理护理：稳定患者情绪，大多数患者有恐惧心理及濒死感。再加上陌生的环境和医护人员紧张的抢救场面，更加重了患者的紧张心理，使心肌耗氧量增加，导致机体缺氧状况加重。针对他们不同心理状态，我们要进行耐心解释，给予心理疏导，调整病人的不良心态，讲解心理对疾病的影响。赢得他们的信任，了解自己的病情，并积极配合治疗。6 饮食护理：给于低热量、高维生素、低蛋白、低盐、易消化、清淡饮食，且少量多餐，保持大便通畅。中医特色 1中药汤剂浓煎温服，每剂100ml，上下午服用，服药期间不宜进食辛辣刺激之品，中成药饭后半小

17、时服用，减少对胃黏膜的刺激。2中医特色技术，艾灸，耳穴贴压，中药泡洗【心衰稳定期】中医特色锻炼，太极拳 每天1次，每次20分钟，可疏通经络气血，具有保精，氧气和存身的作用健康指导 一1指导患者制定适宜的作息时间表，保证夜间睡眠时间的基础上，安排规律的起床和入睡时间，最好上午下午各有一次卧床休息，以30分钟为可，不超过一个小时2动静结合，根据心功能情况，适当进行适当活动和锻炼，如有不适，应停止活动，就地休息。恢复期静坐调息法。二饮食指导 低盐低脂糖尿病饮食，宜食温热，忌生冷，寒凉，粘腻食物，多食益气温阳，化瘀利水之品，如海参，肌肉，羊肉，桃仁，木耳，冬瓜等，少量多餐，避免饱餐。三情志调理 注意调

18、摄情志，平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪激动，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除紧张心理，告知该患者诱发心力竭的各种因素，使患者对疾病有正确的认识，加强自我保健，增强遵医行为。10/11/202221急性左心衰医疗护理查房汇总治疗配合 使用血管扩张剂的护理使用血管扩张剂的护理 使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理 使用洋地黄制剂的护理使用洋地黄制剂的护理10/11/202222急性左心衰医疗护理查房汇总治疗配合-使用洋地黄制剂的护理使用洋地黄制剂的护理 1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、

19、低钾、低镁血症、肾功能减退等冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。药物合用，以免增加药物毒性。3）必要时监测血清地高辛浓度。必要时监测血清地高辛浓度。4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏当脉搏60次次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙

20、用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。监测心率、心律及心电图变化。10/11/202223急性左心衰医疗护理查房汇总5）密切观察洋地黄毒性反应：密切观察洋地黄毒性反应：心脏心脏 胃肠道反应胃肠道反应 神经系统神经系统6）洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：停用洋地黄；停用洋地黄；补充钾盐，停用排钾利尿剂；补充钾盐，停用排钾利尿剂；纠正心律失常。纠正心律失常。10/11/202224急性左心衰医疗护理查房汇总出院指导 饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担

21、。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因：（90）1、感染 2、心律失常：心率150/分、或40/分、频繁的早搏及严重的房室传导阻滞心输出量降低诱发心力衰竭 3、心脏负担加重：体力劳动、情绪激动、摄盐、水过多。10/11/202225急性左心衰医疗护理查房汇总出院指导 4、妊娠和分娩 5、合并甲亢、贫血、水电解质紊乱 6、药物抑制心肌收缩的药物出院带药应讲明服法、注意事项、门诊随防。心功能分级：级：体力活动不受限制，日常活动不症状 级：体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。级：体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻于日常活动即可引起上述症状。级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。10/11/202226急性左心衰医疗护理查房汇总