成人斯蒂尔病的临床诊治医学课件.ppt

1、1.概成人斯蒂尔病（成人斯蒂尔病（adult onset adult onset stillsstills disease,AOSDdisease,AOSD）是一种病因不明的以高热、一过性皮疹、关节是一种病因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征。炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征。本病作为一种独立的疾病，已得到广泛的承认本病作为一种独立的疾病，已得到广泛的承认.发病机制不明，一般认为与感染、遗传、免疫发病机制不明，一般认为与感染、遗传、免疫异常有关。异常有关。2.发热发热 （9898100%100%）是本病最常见最早出现）是本病最常见最早出现的症状。的症状。

2、突然高热，一天突然高热，一天1 12 2个高峰，体温个高峰，体温3939，常在午后、傍晚达高峰。体温，常在午后、傍晚达高峰。体温持续持续3 34h4h后无需处理自行出汗，次日晨体后无需处理自行出汗，次日晨体温降至正常。温降至正常。开始中低热，开始中低热，2 24 4周后出现高热。周后出现高热。3.体温不规则：在全天任何时候都可出现高热体温不规则：在全天任何时候都可出现高热热型：驰张热多见，不规则热、稽留热热型：驰张热多见，不规则热、稽留热热程：数天数年，反复发作，发热时皮疹、热程：数天数年，反复发作，发热时皮疹、咽痛、肌肉关节疼痛症状加重，热退后皮疹隐咽痛、肌肉关节疼痛症状加重，热退后皮疹隐退

3、，咽痛、肌肉关节疼痛可减轻。退，咽痛、肌肉关节疼痛可减轻。逍遥热：虽长期发热，但一般状态良好，无逍遥热：虽长期发热，但一般状态良好，无明显中毒症状。明显中毒症状。4.皮疹皮疹 （85%85%）是本病的另一主要表现。）是本病的另一主要表现。橘红色斑疹或斑丘疹，压之退色，不隆起橘红色斑疹或斑丘疹，压之退色，不隆起或微隆起，或微隆起，D=2D=25mm 5mm。“昼隐夜现昼隐夜现”：皮疹随傍晚发热时出现，：皮疹随傍晚发热时出现，清晨热退后消失。清晨热退后消失。分布：颈部、躯干、四肢近端。分布：颈部、躯干、四肢近端。koebner koebner现象：约见于现象：约见于1/31/3的患者，指由于的患者

4、，指由于搔抓或摩擦等机械刺激或热水浴等使相应部搔抓或摩擦等机械刺激或热水浴等使相应部位皮肤呈弥漫红斑并可有轻度瘙痒。位皮肤呈弥漫红斑并可有轻度瘙痒。5.关节及肌肉症状：关节及肌肉症状：几乎几乎100%100%患者有关节患者有关节痛，痛，90%90%的患者出现关节炎。的患者出现关节炎。早期受累关节少，以后可增多。早期受累关节少，以后可增多。膝、腕关节最常受累，其次为踝、肩、肘膝、腕关节最常受累，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。关节亦可受累。反复发作数年后，反复发作数年后，42%42%出现非侵袭性关节出现非侵袭性关节强直强直

5、特征之一。特征之一。发热时出现肌肉酸痛，多无肌酶升高。发热时出现肌肉酸痛，多无肌酶升高。6.咽痛：咽痛：50%50%多于早期出现，是多于早期出现，是AOSDAOSD活动的活动的先兆。发热时出现，检查：咽部充血，咽后先兆。发热时出现，检查：咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素无效。阴性，抗生素无效。淋巴结肿大：淋巴结肿大：44%44%81%81%早期可见全身浅表早期可见全身浅表的淋巴结肿大，对称，质软，轻压痛。的淋巴结肿大，对称，质软，轻压痛。肝脾肿大：肝轻中度肿大，质软。丙氨酸转肝脾肿大：肝轻中度肿大，质软。丙氨酸转移酶升高，黄

6、疸，症状缓解后肝脏可恢复正移酶升高，黄疸，症状缓解后肝脏可恢复正常。脾脏轻中度肿大，质软，边缘光滑，病常。脾脏轻中度肿大，质软，边缘光滑，病情缓解后可恢复。情缓解后可恢复。7.心脏损害：心包病变多见，多有心悸，胸闷，心脏损害：心包病变多见，多有心悸，胸闷，心律失常，心包积液等。心律失常，心包积液等。肺和胸膜：肺炎，非化脓性胸膜炎，胸腔积肺和胸膜：肺炎，非化脓性胸膜炎，胸腔积液，胸膜肥厚。液，胸膜肥厚。消化系统：消化系统：121218%18%腹痛（少数似急腹症），腹痛（少数似急腹症），可能与腹膜炎、功能性肠梗阻或肠系膜淋巴可能与腹膜炎、功能性肠梗阻或肠系膜淋巴结炎有关。多有全腹不适，腹泻，恶心，

7、呕结炎有关。多有全腹不适，腹泻，恶心，呕吐。吐。神经系统：较少见，脑及周围神经炎。头痛，神经系统：较少见，脑及周围神经炎。头痛，呕吐，癫痫。脑脊液检查多正常。呕吐，癫痫。脑脊液检查多正常。8.二、查皮疹：注意观察皮疹的部位、形态、边皮疹：注意观察皮疹的部位、形态、边缘清楚否、有否高出皮面、压之有无退缘清楚否、有否高出皮面、压之有无退色，有无瘙痒痕。色，有无瘙痒痕。关节检查：注意检查关节的外形、有无关节检查：注意检查关节的外形、有无肿胀、是否对称、累计的部位、程度、肿胀、是否对称、累计的部位、程度、关节的活动度。关节的活动度。淋巴结检查：注意全身重大的淋巴结的淋巴结检查：注意全身重大的淋巴结的部

8、位、数目、大小、活动度、有无压痛、部位、数目、大小、活动度、有无压痛、瘘管形成等。瘘管形成等。9.三、辅血常规：血常规：90%90%患者外周血白细胞总数增高。患者外周血白细胞总数增高。一般在（一般在（10102020）10109 9/L/L之间，有时高达之间，有时高达505010109 9/L/L，呈类白血病反应。以中性粒细胞，呈类白血病反应。以中性粒细胞升高为主。升高为主。50%50%患者患者PLTPLT30030010109 9/L/L，嗜酸粒细胞无，嗜酸粒细胞无改变。改变。可合并正细胞正色素性贫血。可合并正细胞正色素性贫血。疾病稳定后可恢复正常。疾病稳定后可恢复正常。10.急性时相反应指

9、标：几乎急性时相反应指标：几乎100%100%的患者的患者ESRESR和和CRPCRP增快，补体正常或升高。增快，补体正常或升高。生化检查：肝酶轻度升高，生化检查：肝酶轻度升高，80%80%可逆，可逆，平均恢复期为平均恢复期为1818天。天。细菌学检查：为与感染性疾病相鉴别，细菌学检查：为与感染性疾病相鉴别，需行需行3 3次血培养，次血培养，AOSDAOSD患者培养为阴患者培养为阴性。性。免疫学检查：免疫学检查：RFRF和和ANAANA阴性，少数病阴性，少数病人可低滴度人可低滴度11.特异性检查：特异性检查：血清铁蛋白（血清铁蛋白（serum ferritin,SFserum ferritin

10、,SF）升高，超过）升高，超过正常值正常值5 5倍以上应考虑本病，约倍以上应考虑本病，约50%50%的病人可的病人可超过超过1010倍以上，而糖基化铁蛋白对于成人倍以上，而糖基化铁蛋白对于成人StillStill病诊断更为特异。病诊断更为特异。SF SF 不仅有助于本病的诊断，不仅有助于本病的诊断，对疾病的活动和疗效的判断均有意义。对疾病的活动和疗效的判断均有意义。12.滑液和浆膜积液检查：白细胞升高，呈滑液和浆膜积液检查：白细胞升高，呈炎性改变，以炎性改变，以 NE NE 为主。为主。放射学检查：在关节炎患者的放射学检查：在关节炎患者的X X线可见线可见关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏关节

11、周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情的进展，关节软骨可破坏，松。随病情的进展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄，以腕关节常见。最终关关节间隙变窄，以腕关节常见。最终关节僵直、畸形。节僵直、畸形。13.骨髓检查：粒细胞增生活跃，核左移。常被骨髓检查：粒细胞增生活跃，核左移。常被提示为提示为“感染性骨髓相感染性骨髓相”。骨髓造血组织造。骨髓造血组织造血活跃，可有反应性组织细胞增多，反应性血活跃，可有反应性组织细胞增多，反应性噬血细胞增多，反应性浆细胞增多等表现。噬血细胞增多，反应性浆细胞增多等表现。病理检查：多无特异性。可用于排除其他疾病理检查：多无特异性。可用于排除其他疾病。皮肤病理表现：表皮血

12、管周围轻度炎性病。皮肤病理表现：表皮血管周围轻度炎性浸润浸润 。直接免疫荧光多为阴性，皮肤活检用。直接免疫荧光多为阴性，皮肤活检用以排除血管炎、以排除血管炎、Sweet Sweet 综合征或综合征或Schnitzler Schnitzler 综综合征等疾病。淋巴结活检用以排除淋巴瘤。合征等疾病。淋巴结活检用以排除淋巴瘤。14.四、诊AOSDAOSD无特异性诊断方法，至今仍未有无特异性诊断方法，至今仍未有公认的统一标准。公认的统一标准。目前推荐应用美国目前推荐应用美国CushCush标准和日本标准。标准和日本标准。如下：如下：15.美国Cu必备条件：必备条件：发热发热3939；关节痛或关节炎；类

13、风湿；关节痛或关节炎；类风湿因子因子180180；抗核抗体；抗核抗体11001100。另需具备下列任何另需具备下列任何2 2项：项：血白细胞计数血白细胞计数151510109 9/L/L；皮疹；胸；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴结肿膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴结肿大。大。16.日本诊主主要要条条件：件：发发热热3 39 9并并持持续续l l周周以以上；上；关关节节痛痛持持续续2 2周周以以上；上；典典型型皮皮疹；疹；血血白白细细胞胞计计数数1 15 51 10 09 9/L L。次次要要条条件：件：咽咽痛；痛；淋淋巴巴结结和和(或或)脾脾肿肿大；大；肝肝功功能能异异常；常；类类风风湿

14、湿因因子子和和抗抗核核抗抗体体阴阴性。性。需需排排除除感感染染性性疾疾病、病、恶恶性性肿肿瘤、瘤、其其他他风风湿湿病。病。符符合合5 5项项或或更更多多条条件件(至至少少含含2 2项项主主要要条条件件)，可可作作出出诊诊断。断。17.感染性疾病感染性疾病其他疾病其他疾病皮疹和（或）关节炎和（或）淋巴结肿大皮疹和（或）关节炎和（或）淋巴结肿大发热待查发热待查完整的病史及体格检查完整的病史及体格检查辅助检查辅助检查恶性肿瘤恶性肿瘤血管炎及自身免疫病血管炎及自身免疫病筛选可能的疾病筛选可能的疾病成人成人StillStill病可能病可能否否否否否否否否18.六、鉴感感染染性性疾疾病病 败败血血症症 、

15、组组织织器器官官的的脓脓肿肿和和某某些些病病毒毒感感染：染：驰驰张张热，热，寒寒战，战，出出血血性性皮皮疹，疹，关关节节炎炎单单发，发，不不对对称称性，性，感感染染中中毒毒症症状状明明显，显，血、血、骨骨髓髓培培养养阳阳性，性，抗抗生生素素有有效。效。血血液液系系统统肿肿瘤瘤 ：如如淋淋巴巴瘤，瘤，恶恶性性组组织织细细胞胞病，病，淋淋巴巴结结或或皮皮肤肤活活检，检，骨骨髓髓穿穿刺刺可可鉴鉴别。别。结结缔缔组组织织病病 ：如如 R RA A、S SL LE E、S SS S等等自自身身抗抗体体可可以以鉴鉴别。别。19.治治 疗疗本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理本病尚无根治方法，但如能及早诊

16、断，合理治疗可以控制发作，防止复发治疗可以控制发作，防止复发。一般治疗一般治疗 ：卧床休息卧床休息 发热时注意补充水分，发热时注意补充水分，给予易消化并富有蛋白质、糖和维生素的饮给予易消化并富有蛋白质、糖和维生素的饮食。食。20.常用的药物有非甾类抗炎药常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDSNSAIDS）、糖皮质激素、改善病情）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（抗风湿药（DMARDSDMARDS）等。）等。21.1、非甾类抗炎药急性发热炎症期：首先使用急性发热炎症期：首先使用NSAIDsNSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用使用1313个月，再逐渐

17、减量。个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。反应。成人斯蒂尔病患者约有成人斯蒂尔病患者约有1/41/4左右经合理左右经合理使用使用NSAIDsNSAIDs可以控制症状，使病情缓可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。解，通常这类患者预后良好。22.指征指征 单用单用NSAIDsNSAIDs无效，症状控制不好，减量复发，无效，症状控制不好，减量复发，有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。泼尼松泼尼松0.51mg/kg/d0.51mg/kg/d。待症状控制、病情稳定。待症状控制、病情稳定1 1个

18、月个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需大剂量激素（泼尼松病情严重者需大剂量激素（泼尼松1.0mg/kg/d1.0mg/kg/d），），或甲基泼尼松龙（或甲基泼尼松龙（5005001000mg/1000mg/次）冲击，缓慢静次）冲击，缓慢静滴，连用滴，连用3 3天。必要时天。必要时1 13 3周后可重复，间隔期和冲周后可重复，间隔期和冲击后应继续口服泼尼松。击后应继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的补充防治骨质疏松的相关药物，如抑

19、制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素二磷酸盐、活性维生素D D等。等。23.3、改善病情抗风湿激素仍不能控制的发热、激素减量复发或激素仍不能控制的发热、激素减量复发或关节炎表现明显者应尽早加用关节炎表现明显者应尽早加用DMARDsDMARDs。首选甲氨蝶呤（首选甲氨蝶呤（MTXMTX），），7.5-15mg/7.5-15mg/周，病周，病情严重者可适当加大剂量。情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。病情较轻者可用羟基氯喹。顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素素24.临床上还可根据病情在使用临床上还可根据病情在使用MTXMTX基础上联合使用其他基础上联

20、合使用其他DMARDsDMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢当转入以关节炎为主要表现的慢性期时，其治疗可参照类风湿关性期时，其治疗可参照类风湿关节炎。节炎。25.治DMARDsDMARDs联合用药有联合用药有MTX+SASPMTX+SASP；MTX+HCQMTX+HCQ；MTX+MTX+青霉胺；青霉胺；MTX+MTX+来来氟米特氟米特等。在多种药物治疗难以缓解时等。在多种药物治疗难以缓解时也可也可MTX+CYCMTX+CYC。如患者对。如患者对MTXMTX不能耐不能耐受或疗效不佳可改用来氟米特（受或疗效不佳可改用来氟米特（LEFLEF），），亦可与其他亦可与其他DMARDsDMARDs联合

21、。联合。DMARDsDMARDs无效或疗效不佳，可试用生物无效或疗效不佳，可试用生物制剂，如制剂，如TNF-TNF-a拮抗剂（益赛普）等。拮抗剂（益赛普）等。26.用药过程中应密切观察所用药物的不良反应用药过程中应密切观察所用药物的不良反应定期观察血象、血沉、肝肾功能。定期观察血象、血沉、肝肾功能。定期观察血清铁蛋白（定期观察血清铁蛋白（SFSF），如临床症状和），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，体征消失，血象正常、血沉正常，SFSF降至正降至正常水平，则提示病情缓解。常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，

22、制病情防止复发，DMARDsDMARDs应继续应用较长应继续应用较长时间，剂量可酌减。时间，剂量可酌减。27.部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用。病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用。28.手术治疗：手术治疗：有关节侵袭破坏并严重畸形，影响有关节侵袭破坏并严重畸形，影响功能者，应参照功能者，应参照RARA的手术治疗，的手术治疗，行关节成形术、软组织分离或修复行关节成形术、软组织分离或修复术及关节融合术，但术后仍需药物术及关节融合术，但术后仍需药物治疗。治疗。29.本病病情、病程呈多样性。本病病情、病程呈多样性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。慢性持续活动型：最终表现为慢性关节炎，慢性持续活动型：最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏。出现软骨和骨质破坏。即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。治疗方案。30.31.