成人上呼吸道医学课件.ppt

1、炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒.对ARTI 患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。急急性性单单纯纯道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续6 周。咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有70%的患者会使用抗菌药物。急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使使用用在在成成人人中中明明显显多多于于其其他他ARTI 综综合合征。征。1.判断细菌致，其他非病毒病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体可偶尔导致急性支气管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社区流行也应该加以考虑。出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意味着细菌感染。脓痰的出现是由于炎症细胞

2、或者脱落的粘膜上皮细胞。对于70 岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列标准时才需要考虑肺炎：心动过速（100 次/分），呼吸加快（24 次/分）、发热（口温38）及胸部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。2.管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、激动剂（沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资料有限。3.高性使用抗菌药物。表现为吞咽困难，同时合并或不合并全身症状。1.判断菌Cen感染的指示作用较差。美国感染病学会（IDSA）建议该标准

3、仅用于识别A 组链球菌咽炎可能性较低的情况，通常当患者满足Centor标准少于3 条时不需要检测。患者年龄范围（38）是+1咳嗽消失?是+12.管3.高患者如出现持续性发热、前颈部淋巴结炎、咽部扁桃体渗出或其他可能的合并症状时，应进行快速抗原检测，同时进行或不进行细菌培养。只有存在链球菌感染证据时才给予抗菌药物。急急性性毒感染、过敏或刺激等导致的鼻窦、副鼻窦粘膜组织的炎症反应。临床表现包括鼻充血、鼻塞、脓性鼻腔分泌物、上颌牙痛、面部疼痛或者压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、耳压升高或充盈、头痛、口臭。病程持续1 到33 天，大部分症状在一周以内缓解。门诊常开具大环内酯等抗菌药物，通常都是

4、不需要的。1.判断菌2.管南建议对于符合ABRS 诊断标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物。阿莫西林-克拉维酸钾是首选药物，多西环素、呼吸喹诺酮也可用于治疗ABRS。3.高留除非症状持续超过10 天、新发严重的发热（39）、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛至少3 天以上，或者病毒感染初期缓解后加重持续5 天。普普常见的急性疾病。它是一种轻微的上呼吸道病毒感染，包括下列表现：打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低烧、头痛、不适。这些临床表现是由于宿主对于特定病毒感染的炎症应答。普通感冒的并发症包括急性细菌性鼻窦炎、哮喘发作、中耳炎，抗菌药物不用于预防这些并发症。最最有有效效的的传传播播方方式式是是手手接接触。触。

5、因因此，此，降降低低流流行行最最好好的的方方法法是是洗洗手。手。2.管概共识参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。多重耐药(multidrug-resistant，MDR)是指细菌对潜在有抗菌活性的3 类及以上抗菌药物耐药；广泛耐药(extensively drug resistant，XDR)是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和或多黏菌素）敏感；全耐药(pan drug resistant，PDR)则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于

6、XDR 的称呼，国外有表述为extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。耐2012 年连续耐药监测结果L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约70%为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年66.9%，2012 年71.9%）。在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约60%（2005 年52.4%，2012 年60.1%），非发酵菌比例约40%（2005 年45.2%，2012 年37.7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产ESBLs肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和

7、奇异变形杆菌，产ESBLs菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为38.9%、39.1%和6.0%，2012 年则分别为55.3%、33.9%和20.7%。国产ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs)成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。我国大陆尚缺少大规模的CA-ESBLs流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别为36.0%和15.2%。近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了

8、8.9%。药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占29.1%、56.8%，2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占1.8%和21.7%。2012 年CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为13.5%、19.8%、19.6%、17.9%和17.5%。的耐药率低于40%，分别为33.0%和2.7%。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为3.8%、10.5%、10.0%和24.4%。2011 年中国1

9、3 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79.8%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC 值也处于较低水平，MIC90为1-4 mg/L。感染体需要综合参考以下几个因素：（1）存在细菌感染的炎症反应；（2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现；（3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵入性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险闪素如机械通气时间等；（4）合格的呼吸道标本（？）涂片、培养结果：推荐尽

10、可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养。抗抗菌菌治治疗疗总总体体高的药物，目标治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物；（2）多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策；（3）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，结合患者特点，根据药物代谢动力学药物效应动力学(PK/PD)选择合适的给药剂量和用药方式；（4）需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理，并尽可能去除高危因素；（5）抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征；（6）多重耐药菌的治疗需要临床医生、临床药师

11、和临床微生物医生的沟通和协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌剂（头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）、四环素类（米诺环素、多西环素）、抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）、多黏菌素及替加环素等。对于非多重耐药鲍曼不动杆菌感染，可根据药敏结果选用内酰胺类等抗菌药物。对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生

12、素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物。对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互相组合或分别选择药敏结果证实MIC 值较低的其他药物进行联合。全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。联合方案如头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素多西环素替加环素多黏菌素E，临床有治疗成功病例，但需要大规模临床研究进一步证实。因舒巴坦对不动杆菌属细菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗

13、菌活性，强调在选用含舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染时应用足剂量的舒巴坦，我国推荐每天4g，国外推荐对多重耐药鲍曼不动杆菌可加量至每天6g 甚至更高剂量。头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨苄西林-舒巴坦。体外研究发现，替加环素对不动杆菌敏感率高，可用于广泛耐药不动杆菌的治疗。替加环素的临床疗效与MIC 值相关，对于MIC 值1mg/L 的不动杆菌感染应该加量（首剂200 mg，以后每12 小时100mg）或者联合治疗，加量治疗可能增加患者消化道不良反应，联合治疗宜根据体外药敏选用MIC 值较低的药物。素联合-内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床

14、研究的证据。对于广泛耐药或全耐药不动杆菌感染也可结合抗菌药物PK/PD 参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌-内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林、克拉维酸）、抗假单胞菌头孢菌素及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦）、抗假单胞菌碳青霉烯类、氨曲南、抗假单胞菌喹诺酮、氨基糖苷类、磷霉素及多黏菌素等。对于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可采取具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗，通常采用-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复

15、合制剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）。氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感的-内酰胺类抗生素为基础的联合治疗，并尽可能避免患者近期使用过的抗菌药物。-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性，荟萃分析结果显示，联合用药组病死率均低于单药治疗组。用药，包括抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双-内酰胺

16、类联合治疗。而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。注时间依赖性抗生素，血清药物浓度高于MIC 的时间%(TMIC%)与临床疗效密切相关。这类药物需日剂量分3-4 次给药，以加强杀菌作用和提高临床疗效。碳青霉烯类可通过延长滴注时间提高对铜绿假单胞菌严重感染或耐药菌感染的疗效，如美罗培南可缓慢持续静脉输注2-3 h。氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗生素，临床实施氨基糖苷类药物日剂量单次给药方案来控制感染性疾病。环丙沙星和左氧氟沙星均为浓度依赖性抗菌药物，左氧氟沙星日剂量单次给药，环丙沙星日剂量分2-3 次给药。嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单

17、单胞胞-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药；碳青霉烯类抗生素天然耐药；氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐。但并未得到临床研究证实，临床支持联合治疗的资料很有限。联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受SMZ-TMP 的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。临床应用的联合治疗方案通常以SMZ-TMP 为基础，联合其他抗菌药物如内酰胺类-内酰胺酶抑制剂合剂（国内多用头孢哌酮-舒巴坦，国

18、外多用替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮、氨曲南。亦可选用喹诺酮类联合内酰胺类-内酰胺酶抑制剂合剂。无法应用或不能耐受SMZ-TMP 的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性良好，是广泛耐药株感染治疗的选择，必要时可与其他抗菌药物联合治疗。产产ESBLs肠肠杆杆菌菌脓毒症或脓毒性休克）患者的首选。（2）内酰胺类-内酰胺酶抑制剂合剂：目前对产ESBLs菌株感染治疗有较好临床疗效的是头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦，可用于轻中度感染患者的主要选择，常需适当增加给药剂量和次数。对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林-克拉维酸。（3）

19、头霉素类和氧头孢烯类：可用于产ESBLs敏感菌株所致的轻中度感染的选择或用于降阶梯治疗。（4）氟喹诺酮类和氨基糖苷类：不适用于产ESBLs菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合用药。体外敏感时，喹诺酮类可用于尿路感染的治疗。（5）多黏菌素和替加环素：主要用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗，或用于-内酰胺类抗生素过敏患者产FSBLs肠杆菌科细菌感染的治疗。（6）磷霉素和呋喃妥因：磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，对于其他系统的感染不作为首选。呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗，也用于反复发作性尿路感染的预防用药，但耐受性欠佳。（7）头孢菌素类：只有显示高度敏感

20、(MIC2 mg/L)时才使用相应头孢菌素，并不应使用头孢菌素治疗产ESBLs细菌引起的严重感染。具有最重要的地位。但有研究表明，酶抑制剂复合制剂也发挥一定的作用，为产ESBLs肠杆菌科细菌的目标性和经验性治疗提供了选择的多样性。国外多项产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所致血流感染、尿路感染的治疗中，当哌拉西林-他唑巴坦体外敏感时能够取得良好的临床疗效，证明哌拉两林一他唑巴坦治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染是可靠的。国内细菌耐药性监测表明，头孢哌酮一舒巴坦对肠杆菌科体外抗菌活性与哌拉两林一他唑巴坦相近。异性，细菌感染的诊断需要鉴别一系列非细菌感染性疾病，并明确感染的部位和感染的严重程度。2感染病原学和耐药性的判断：需要根据患者的各种信息判断引起感染的可能病原体，并结合高危因素、抗生素暴露史和当地耐药监测结果评估可能病原体的耐药性；尽可能获得合格的标本、合理解读培养结果，努力区分污染、定植和感染的病原菌。3选择合适的抗菌治疗方案：结合病原菌及耐药性、患者个体情况、病情严重程度等选择抗菌药物并设计合理的给药方案，保证在感染部位能够达到符合PK/PD 要求的药物浓度和作用时间。4监测抗感染疗效和药物不良反应，必要时监测血药浓度。抗菌药物疗程应合适，避免过长时间使用抗菌药物。5.（泰能+舒普深）+氨基糖苷+（氟喹诺酮）6.替加环素+利奈唑胺+卡伯芬净（新万能）