抗心绞痛医学培训课件.ppt

1、1发作时的表现 发作时，病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药后可缓解。抗心绞痛医学10/11/20222疼痛产生的原因 由于心肌缺血缺氧，致无氧代谢产物乳酸，丙酮酸，组胺，K+等在心肌内聚集，刺激神经末梢经交感神经传入中枢后产生的。抗心绞痛医学10/11/20223心绞痛产生的机制 1.心肌的供血，供养来源于冠脉。2.心肌耗氧量取决于：心室壁肌张力（心室容积，室内腔压力）心肌收缩强度每分射血时间（=每搏射血时间心率）。3.正常情况下，当剧烈活动，其它交感活性增高，缺氧，冠脉可适当扩张，增加冠

2、脉血流，增加氧供。抗心绞痛医学10/11/20224心绞痛产生的机制 4.动脉粥样硬化（部分分支闭塞，冠脉痉挛）扩张力减弱，血流量减少，储备力降低心肌需氧量增加时（心室壁张力增加，心肌收缩强度加大，心率增快）心肌血氧供需矛盾加剧心绞痛。5.心肌血氧供需失衡，心肌对氧的需求急剧增高及冠脉供血不足是导致心绞痛的重要病理生理机制。抗心绞痛医学10/11/20225心绞痛的分类 劳累性心绞痛：劳累，情绪激动或其它增加心肌需氧量的因素诱发。自发性心绞痛：与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛时间长而重。混合性心绞痛：劳累与自发性混合出现。抗心绞痛医学10/11/20226常用抗心绞痛药 一、硝酸酯类及亚硝酸酯

3、类 二、受体阻断剂 三、钙拮抗剂抗心绞痛医学10/11/20227常用抗心绞痛药作用原理 抗心绞痛药通过以下两个方面治疗心绞痛：1.增加供血：解除冠脉痉挛促进侧支循环。2.降低心肌需氧量：减弱心室壁肌张力降低心肌收缩强度减慢心率抗心绞痛医学10/11/20228一：硝酸酯类及亚硝酸酯类 本类药包括：硝酸酯类:硝酸甘油，硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯。亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯.抗心绞痛医学10/11/20229三酰甘油 nitroglycerin 三酰甘油(硝酸甘油，glyceryl Trinitrate)特点：起效快，疗效确切，使用方便，经济。抗心绞痛医学10/11/202210三酰甘油的药动学

4、口服三酰甘油，肝首关效应强，生物利用度不足10%，故不宜口服。舌下给药，12min起效，作用维持2030min。本药亦可经皮肤吸收而达到较长时间的防治效果。吸收的药物在体内经谷胱甘肽有机硝酸酯还原酶降解，生成二和一硝酸代谢物等与葡萄糖醛酸结合经肾排出抗心绞痛医学10/11/202211三酰甘油药理作用 1降低心肌耗氧量：松弛血管平滑肌 2 改变心肌血流分布，增加缺血区血流灌注 3降低左室充盈压，增加心内膜供血 4保护缺血心肌细胞减轻缺血损伤 三酰甘油通过降低心肌耗氧量和改善缺血区心肌的血流量而发挥其抗心绞痛作用抗心绞痛医学10/11/2022121 松弛血管平滑肌 舒张全身动脉和静脉，而以舒张

5、毛细血管后静脉（容量血管）作用最显著，对较远的小动脉（阻力血管）和较大的冠状动脉也有明显的舒张作用。舒张静脉血管大量血液贮积于静脉贮血池回心血量前负荷心室舒张末压力和心室壁肌张力 舒张动脉血管外周阻力后负荷 心脏前、后负荷心肌耗氧量抗心绞痛医学10/11/2022132 改变心肌血流分布，增加缺血区供血 三酰甘油能舒张较大的心外膜输送血管及侧支血管，而对阻力血管舒张作用弱。心绞痛发作时，缺血区阻力血管因缺氧和代谢产物堆积而处于舒张状态，但较大的输送血管不受影响，缺血区仍得不到足够的血流灌注。三酰甘油舒张输送血管及侧支血管，迫使血液经侧支更多分流到缺血区，改善缺血区供血抗心绞痛医学10/11/2

6、02214抗心绞痛医学10/11/2022153 改变心肌血流分布，增加心内膜供血 营养心肌的冠脉是从心外膜层垂直穿过心肌成网状分布于心内膜层。心绞痛发作时心室壁肌张力和心室内压均增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血。三酰甘油能使心室壁肌张力和心室内压下降，心内膜层血管阻力降低，从而有利于血液自外膜层流向内膜缺血区抗心绞痛医学10/11/202216硝酸酯类舒张平滑肌的机制 硝酸酯类能进入平滑肌或血管内皮细胞，产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶细胞内cGMP含量激活依赖于cGMP的蛋白激酶促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平滑肌。NO=EDRF（内皮衍生的松弛因子）抗心绞痛医学10/11/202

7、217硝酸酯类作用机制抗心绞痛医学10/11/202218三酰甘油的临床应用 心绞痛：能迅速缓解各类心绞痛的发作，也能在心绞痛出现前预防发作。舌下含服0.5mg/次，立即生效，作用持续1045min。急性心肌梗死：能减少心肌耗氧量，改善缺血区供血，缩小梗死范围，抗心绞痛医学10/11/202219三酰甘油的不良反应 由舒张血管引起的不良反应由舒张血管引起的不良反应：面颈部潮红，搏动性头痛，体位性低血压，眼内压增高等 剂量过大时，血压过度下降，冠脉灌注压降低，并反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经，加快心率，加强心肌收缩性，反使心绞痛发作加重，大剂量还可引起高铁血红蛋白血症抗心绞痛医学10/11

8、/202220三酰甘油的不良反应 耐受性：连续用药23周可出现耐受性，不同硝酸酯之间有交叉耐受性，停药12周后，耐受性可消失。出现耐受性后应增加剂量，但又会增加不良反应，亦采用间歇用药法，或与其它抗心绞痛药交替使用。抗心绞痛医学10/11/202221硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯 硝酸异山梨酯 isosorbide dinitrate 硝酸戊四醇酯 pentaerythritol tetranitrate 硝酸异山梨酯（消心痛）和硝酸戊四醇酯与三酰甘油相似但较弱，属于长效长效硝酸酯类，舌下含服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持续时间较久。口服后4060min起效，并可持续35h，可用于预防心绞痛发作

9、。但口服时，剂量范围个体差异较大，不良反应较多。抗心绞痛医学10/11/202222单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 isosorbide mononitrate（单硝酸异山梨醇酯，长效心痛治20，异乐定）药动学 无肝脏首过效应，能经胃肠道完全吸收，生物利用度几达100%，服后1h血药浓度达峰值，作用持续8h，t1/2约5h。作用 与硝酸异山梨酯相同。不良反应用药初期出现血压下降，偶见头痛、头晕、恶心、疲劳、心悸、心动过速及皮肤充血。抗心绞痛医学10/11/202223二：受体阻断剂 普萘洛尔propranolol（心得安）是典型的受体阻断剂，具有多种药理作用和临床应用。抗心绞痛医学10/11/

10、202224普萘洛尔的药理作用 心绞痛发作交感神经兴奋性心肌局部和血中儿茶酚胺含量激动受体心率心肌收缩性心肌耗氧量。心率舒张期相对冠脉血流心肌缺血。Propranolol阻断心脏受体心率心肌收缩性心肌耗氧量 PROP对心肌的抑制可使心室容积增大，射血时间延长，而增加耗氧。抗心绞痛医学10/11/202225普萘洛尔的药理作用 PROP还能改善心肌缺血区供血。PROP心率舒张期相对延长有利于血液从心外膜区流入易缺血的心内膜区。用药后心肌耗氧量非缺血区血管阻力有利于血液流向阻力血管已舒张的缺血区，从而改善缺血区供血。抗心绞痛医学10/11/202226PROP的临床应用 用于对硝酸酯类治疗疗效差的

11、稳定型心绞痛，可减少发作次数，对并发高血压或心率失常的患者尤其适用。心肌梗死：能缩小梗死范围。不用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛，因本药可致冠脉收缩。PROP有效剂量个体差异较大，宜从小剂量开始，逐渐加量。久用停药时应逐渐减量，以免导致心绞痛发作加剧或心肌梗死抗心绞痛医学10/11/202227普萘洛尔与硝酸酯类合用的优缺点室壁张力室壁张力HR心缩力心缩力冠流量冠流量Bp 取长补短取长补短耗氧量耗氧量协同协同抗心绞痛医学10/11/202228三：钙拮抗剂 常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝苯吡啶、心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、普尼拉明（prenylamine、双苯丙胺、心可定）哌可昔

12、林（perhexiline，双环己哌啶）苄普地尔bepridil等。抗心绞痛医学10/11/202229钙拮抗剂抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量：阻止钙向细胞内流动，阻止胞浆内钙浓度的升高，从而减弱心肌收缩性，减慢心率，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，减轻心脏负荷，导致心肌耗氧量减少。松弛冠脉，解除痉挛，增加冠脉流量和侧支循环，改善缺血区的供血供养。对缺血心肌有保护作用：心肌缺血时，细胞内钙超负荷，线粒体钙过多可妨碍ATP的产生，导致细胞死亡。钙拮抗剂因能减少细胞内钙，而保护缺血心肌细胞抗心绞痛医学10/11/202230钙拮抗剂的临床应用 1硝苯地平：对变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效，对

13、急性心梗，能促进侧支循环，缩小梗死范围，与受体阻断剂合用有协同作用。2维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都有较好的疗效，本药与受体阻断剂都能抑制心肌收缩性和传导性，故合用应非常慎重。地尔硫卓对变异型、不稳定型、稳定型心绞痛都可应用。抗心绞痛医学10/11/202231钙拮抗剂的临床应用 普尼拉明除具有阻止钙内流作用外，还有儿茶酚胺递质耗竭作用，可用于各型心绞痛的治疗。哌可昔林：除具钙拮抗作用外，还有一定的利尿和扩张支气管作用，因而适用于伴有心衰或支气管哮喘的心绞痛患者。抗心绞痛医学10/11/202232抗动脉粥样硬化药 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是心肌梗死

14、和脑梗死的主要病因。是心肌梗死和脑梗死的主要病因。可用于可用于AS治疗的药物主要有扩血管治疗的药物主要有扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。药、调节血脂药、抗血小板药等。以下主要对以下主要对调节血脂药调节血脂药加以介绍。加以介绍。抗心绞痛医学10/11/202233调血脂药与抗动脉粥调血脂药与抗动脉粥样硬化药样硬化药抗心绞痛医学10/11/2022 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是缺血性心脑血管病的病理基础。在我国心脑血管病发病率与死亡率近年也明显增加。因而，抗动脉粥样硬化药的研究日益受到重视。动脉粥样硬化病因、病理复杂，本类药物涉及

15、面较广。34抗心绞痛医学10/11/202235动脉粥样硬化的发病机制动脉粥样硬化的发病机制 与脂质代谢紊乱和高脂血症有关。与脂质代谢紊乱和高脂血症有关。抗心绞痛医学10/11/2022血脂血脂、载脂蛋白载脂蛋白和脂蛋白和脂蛋白血脂血脂胆固醇(Ch)、胆固醇酯(CE)、三酰甘油(TG)及游离脂肪酸(FFA)、磷脂(PL)分五型：ApoA、B、C、D、ELP分：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度IDL、低密度 LDL、HDL高脂蛋白血症和高脂血症高脂蛋白血症和高脂血症载脂蛋白载脂蛋白脂蛋白脂蛋白36抗心绞痛医学10/11/202237 AS危险因子危险因子 TC总胆固醇总胆固醇、TG

16、甘油三酯甘油三酯、LDL、VLDL、IDL及及apoB HDL、apoA 调血脂药的作用：调血脂药的作用：1 LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2HDL、apoA抗心绞痛医学10/11/2022高脂血症的分类高脂血症的分类分型分型脂蛋白变化脂蛋白变化血脂变化血脂变化CMTGTCaLDLTCbVLDL及及LDLTGTCIDLTGTCVLDLTGCM及及VLDLTGTC38抗心绞痛医学10/11/202239抗心绞痛医学10/11/2022治疗高脂蛋白血症的药物治疗高脂蛋白血症的药物组织细胞组织细胞CMVLDLLDLHDL胆固醇胆固醇HMG-CoA羟甲羟甲基戊二酸单酰辅酶基戊二酸单酰辅酶A合

17、成抑制药：他合成抑制药：他汀类汀类胆汁酸结合树胆汁酸结合树脂：考来烯胺脂：考来烯胺血浆血浆胆固醇胆固醇LPLLPL脂蛋白脂脂蛋白脂酶：贝特类酶：贝特类IDL40抗心绞痛医学10/11/2022分类分类主降主降TCTC及及LDLLDL的药物的药物（1 1）HMG CoAHMG CoA还原酶抑制剂（他汀还原酶抑制剂（他汀-statin-statin）（2 2）胆汁酸螯合剂（考来）胆汁酸螯合剂（考来colest-colest-）主降主降TGTG及及VLDLVLDL的药物的药物（1 1）苯氧酸类（贝特）苯氧酸类（贝特fibratesfibrates）（2 2）烟酸）烟酸nicotinic acidni

18、cotinic acid抗氧化剂抗氧化剂:普罗布考普罗布考 probucol；VitE其他：其他：多烯脂肪酸；粘多糖多烯脂肪酸；粘多糖41抗心绞痛医学10/11/202242HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂药物：洛伐他汀（药物：洛伐他汀（Lovastatin）辛伐他汀（辛伐他汀（Simvastatin）美伐他汀（美伐他汀（Mevastatin）普伐他汀普伐他汀 (pravastatin)阿伐他汀（阿伐他汀（Atorvastatin）氟伐他汀（氟伐他汀（Fluvastatin）抗心绞痛医学10/11/2022HMG CoA还原酶抑制剂药物药物：-statin他汀洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀

19、氟伐他汀 美伐他汀主要降主要降TC兼降甘油三酯（兼降甘油三酯（TG）HMG CoA 还原酶是内源性胆固醇生物合成早期阶段的限速酶(HMG CoA羟甲基戊二酸单酰 CoA）43抗心绞痛医学10/11/2022他汀类他汀类临床应用临床应用 以以TC升高为主的高脂血症升高为主的高脂血症 杂合子杂合子家族性或非家族性家族性或非家族性、型高脂蛋白型高脂蛋白血症，以及糖尿病性和肾性高脂血症均为首血症，以及糖尿病性和肾性高脂血症均为首选药。用于冠心病一级和二级预防，预防心选药。用于冠心病一级和二级预防，预防心血管事件。血管事件。对纯合子家族性高胆固醇血症无降低对纯合子家族性高胆固醇血症无降低LDL-C功效，

20、但可使功效，但可使VLDL下降。下降。44抗心绞痛医学10/11/2022他汀类他汀类不良反应不良反应 较少而轻较少而轻 严重不良反应为严重不良反应为1.肝毒性肝毒性(GPT)2.骨骼肌溶解症骨骼肌溶解症(CPK)（拜斯亭事件）（拜斯亭事件）（和烟酸、吉非贝齐、红霉素、环孢素合用（和烟酸、吉非贝齐、红霉素、环孢素合用较易发生）较易发生）45抗心绞痛医学10/11/2022他汀类他汀类药物相互作用 他汀类于胆汁酸类结合树脂类联合使用，可增强降低血清TC 及LDL的效应。与贝特类或烟酸类联合应用可增强降低TC效应，同时也增加了肌病的发生率同时也增加了肌病的发生率 与环孢素或大环内酯类抗生素合用，也

21、能增加也能增加肌病的危险性肌病的危险性 与香豆素类抗凝药同时应用，可能使凝血酶原时间延长，应注意监测凝血酶原时间，及时调整血药浓度。46抗心绞痛医学10/11/202247胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂药物：考来烯胺（药物：考来烯胺（Colestyramine，消胆胺）消胆胺）考来替泊（考来替泊（Colostipol，降胆宁）降胆宁）药理作用：药理作用：1血浆血浆TC、LDL-C 2血浆血浆HDL抗心绞痛医学10/11/202248抗心绞痛医学10/11/202249烟酸（烟酸（Nicotinic Acid）药理作用：药理作用：1主要主要血浆甘油三酯：血浆甘油三酯：2050%（1-4天）天）2长

22、期用药也长期用药也胆固醇：胆固醇：57天天 机制：机制：1甘油三酯酶活性甘油三酯酶活性脂肪组织分解脂肪组织分解血游血游 离脂肪酸离脂肪酸肝合成甘油三酯肝合成甘油三酯 2胆固醇从肠道排出胆固醇从肠道排出 3细胞细胞cAMP抑血小板聚集、舒张血管抑血小板聚集、舒张血管 HDL-C抗心绞痛医学10/11/202250苯氧酸类苯氧酸类 药物：药物：氯贝特（氯贝特（Chlofibrate，安妥明）安妥明）吉非贝齐（吉非贝齐（Gemfibrozil）苯扎贝特（苯扎贝特（Bezafibrate）非诺贝特（非诺贝特（Fenofibrate）环丙贝特（环丙贝特（Ciprofibrate）抗心绞痛医学10/11/

23、202251机机 制制1脂蛋白脂酶活性，促进脂蛋白脂酶活性，促进TG分解分解2肝合成与分泌肝合成与分泌VLDL3HDL 抗心绞痛医学10/11/202252抗氧化剂抗氧化剂 血管内皮损伤血管内皮损伤 氧自由基氧自由基 促促A粥样硬化粥样硬化 对对LDL进行氧化修饰进行氧化修饰 抗氧化剂：抗氧化剂：VitC、普罗布考普罗布考 普罗布考普罗布考（Probucol，丙丁酚）丙丁酚）抗心绞痛医学10/11/202253多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类也称也称不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸（PUFAs），），有有2个或个或2个以上个以上不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键位不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键

24、位置不同，可分置不同，可分n-6、n-3二大类。二大类。n-6类：类：亚油酸、亚油酸、-亚麻油酸（含亚麻油酸（含18个个C原子）原子）存在于：存在于：玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油等植物油等植物油成药：成药：脉通、益寿宁、月见草油脉通、益寿宁、月见草油n-3类：类：二十碳五烯酸（二十碳五烯酸（EPA）、）、二十二碳六烯酸二十二碳六烯酸（DHA）存在于：存在于：海藻、海鱼、贝壳类海藻、海鱼、贝壳类抗心绞痛医学10/11/202254硫酸粘多糖硫酸粘多糖（Polysaccharide Sulfate）药物：药物：肝素（肝素（Heparin）、）、硫酸软骨素硫酸软骨素A（Chondroitin Sulfate A）、）、硫本葡聚糖硫本葡聚糖（右旋糖酐）等（右旋糖酐）等作用：作用：籍其带大量阴电荷结合于血管内皮籍其带大量阴电荷结合于血管内皮面，防止面，防止WBC、血小板以及有害因子粘血小板以及有害因子粘附，并能抑制平滑肌细胞增生。附，并能抑制平滑肌细胞增生。抗心绞痛医学10/11/202255抗心绞痛医学10/11/2022