医药类小儿消化系统疾病课件.ppt

1、2021/02/2412021/02/242解解 剖剖 生生 理理 特特 点点 口口 腔腔吸吮吞咽功能吸吮吞咽功能 粘膜薄嫩；生理性粘膜薄嫩；生理性流涎流涎食食 管管肝肝 脾脾胃胃胰胰 腺腺肠肠LES较松弛较松弛,易易GER胃的容量；胃较水平胃的容量；胃较水平,贲门松贲门松,幽门紧幽门紧,胃排空差胃排空差,易易GER；胃酸胃酸,消化酶较少消化酶较少,活性低活性低,易消化不良易消化不良肠壁屏障功能弱肠壁屏障功能弱,肠腔内毒素及消化不全产物易进入血肠腔内毒素及消化不全产物易进入血液液,引起中毒引起中毒胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶血管丰富血管丰富,易郁血而增大易郁血而增大

2、2021/02/243临床综合征临床综合征 胃肠炎胃肠炎感染性和非感染性感染性和非感染性 多发于多发于2岁以下，岁以下，1岁岁以内以内占半数占半数 主要表现：腹泻主要表现：腹泻、呕吐、呕吐、失水和电解质紊乱失水和电解质紊乱2021/02/244消化系统发育消化系统发育不成熟不成熟，胃酸和消化酶较少，胃酸和消化酶较少神经系统发育未成熟神经系统发育未成熟,胃肠调节功能差胃肠调节功能差婴儿生长发育婴儿生长发育快快,所需营养物质相对较多所需营养物质相对较多,消消化道负担重化道负担重血液中免疫球蛋白血液中免疫球蛋白低低,尤尤SIgA较低较低新生儿生后尚新生儿生后尚未未建立正常肠道菌群建立正常肠道菌群 间

3、质液多，水代谢旺盛，肾调节差（间质液多，水代谢旺盛，肾调节差（体液体液）内因内因2021/02/245感染因素感染因素肠道内感染肠道内感染肠道外感染肠道外感染非感染因素非感染因素细菌细菌病毒病毒真菌真菌致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌(EPEC,ETEC,EIEC,EAEC,EHEC)、胎儿弯曲菌空肠亚种、小肠结肠炎胎儿弯曲菌空肠亚种、小肠结肠炎 耶尔森氏菌、鼠伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌耶尔森氏菌、鼠伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌人类轮状病毒人类轮状病毒(HRV)肠道病毒肠道病毒 (ECHO,COXSACKIE)白色念珠菌白色念珠菌原虫原虫梨形鞭毛虫梨形鞭毛虫中耳炎、中耳炎、上感、肺炎、肾盂肾炎等上感、肺

4、炎、肾盂肾炎等饮食因素饮食因素气候因素气候因素喂养不当喂养不当（多见于人工喂养）、过敏多见于人工喂养）、过敏气候突变气候突变：过热过热、受凉受凉外因外因2021/02/2462021/02/247 病毒病毒肠粘膜细胞肠粘膜细胞双糖酶活力双糖酶活力GS、Na运转受损运转受损食物过量或成份食物过量或成份不当不当,气候变更气候变更食物分解不全，食物分解不全，滞滞于小肠上部于小肠上部 有机酸、腐败产物有机酸、腐败产物细菌细菌毒毒 素素 型型侵侵 袭袭 型型毒素毒素(LT,ST)侵入肠粘膜上侵入肠粘膜上皮细胞繁殖皮细胞繁殖刺激肠粘膜刺激肠粘膜上皮细胞上皮细胞cAMP cGMP分泌效应分泌效应分泌大量水及

5、电解质分泌大量水及电解质肠粘膜损伤肠粘膜损伤及炎症溃疡及炎症溃疡腹泻腹泻水水.电解质平衡失调电解质平衡失调绒毛毁损绒毛毁损消化功能紊乱消化功能紊乱刺激肠蠕动增加刺激肠蠕动增加二、发病机理二、发病机理2021/02/248一、按病程分期一、按病程分期 急性急性：2月月 二、按严重程度分类二、按严重程度分类 轻型：轻型：无明显脱水及全身中毒症无明显脱水及全身中毒症状状 重型重型：有较明显的脱水，电解质有较明显的脱水，电解质紊乱，全身中毒症状紊乱，全身中毒症状2021/02/249临床分型临床分型三、按发病机制分类三、按发病机制分类 侵袭性（渗出性）腹泻侵袭性（渗出性）腹泻(invasive dia

6、rrhea)分泌性（肠毒素性）腹泻分泌性（肠毒素性）腹泻(secretory diarrhea)渗透性（吸收障碍性）腹泻渗透性（吸收障碍性）腹泻(osmotic diarrhea)2021/02/2410 轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻 大便次数（昼夜）大便次数（昼夜）10 1010 次次 大便性状大便性状 稀薄稀薄,粘液少粘液少 水份多水份多,混有粘液混有粘液 全身症状全身症状 不明显不明显 较明显较明显,纳减神萎纳减神萎,发热等发热等 失水和电解质紊失水和电解质紊乱症状乱症状 不明显不明显 脱水中重度脱水中重度,常伴低钾常伴低钾,酸中酸中毒或低钙毒或低钙,低镁等症状低镁等症状 2021

7、/02/2411重型腹泻重型腹泻失水失水失水程度失水程度失水性质失水性质轻度失水轻度失水 中度失水中度失水 重度失水重度失水等渗性失水等渗性失水 低渗性失水低渗性失水 高渗性失水高渗性失水2021/02/2412 失水程度失水程度 临床表现临床表现 轻度失水轻度失水 中度失水中度失水 重度失水重度失水 水分丧失量水分丧失量 相当于体重相当于体重 5%5%5 5-1010 10%10%皮肤皮肤 稍干稍干,弹性无改变弹性无改变 皮肤干燥皮肤干燥,弹性较差弹性较差 皮肤苍白皮肤苍白,干燥干燥,弹性极差弹性极差,花纹花纹 口唇粘膜口唇粘膜 略干略干 口唇干燥口唇干燥 口唇粘膜非常干燥口唇粘膜非常干燥

8、眼眶前囟眼眶前囟 稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷,露睛露睛 眼泪、尿量眼泪、尿量 减少减少 尿少尿少,泪少泪少 甚至无尿甚至无尿,无泪无泪 循环循环 尚可尚可,肢温肢温 脉细脉细,肢凉肢凉 循环障碍循环障碍,甚至休克甚至休克 全身情况全身情况 精神尚好精神尚好 消瘦消瘦,软弱无力软弱无力 重病容重病容,神萎靡神萎靡 2021/02/2413 等等渗渗 低低渗渗 高高渗渗 血血钠钠 1 13 30 01 15 50 0 m mm mo ol l/L L 1 15 50 0 m mm mo ol l/L L 受受影影响响部部位位 细细胞胞内内外外均均等等 细细胞胞外外 细细胞胞内

9、内 主主要要症症状状 与与失失水水程程度度一一致致 循循环环障障碍碍为为主主 神神经经症症状状为为主主 补补液液成成分分 1 1/2 2 张张 2 2/3 3 张张 1 1/5 51 1/3 3 张张 (皮皮肤肤干干燥燥,烦烦渴渴,高高热热不不安安,肌肌张张力力增增高高,甚甚至至惊惊厥厥.重重者者脑脑血血管管破破裂裂出出血血)失水性质的分类失水性质的分类 2021/02/2414电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱(一一)低血钾的临床表现低血钾的临床表现血钾血钾 3.5mmol/L 神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低：如四肢软弱无力，腱反：如四肢软弱无力，腱反射消失射消失 心血管：心血管

10、：心音低钝、心率不齐等，心电图示心音低钝、心率不齐等，心电图示U波波、ST段压低、段压低、T波低平或倒置波低平或倒置 肾损害：肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。重者有碱中毒症状。2021/02/2415 失水时失水时呕吐、腹泻呕吐、腹泻纳差纳差、摄入少摄入少酸中毒酸中毒血钾降低血钾降低血钾升高血钾升高低钾不明显低钾不明显 补液后补液后 利尿利尿低血钾低血钾纠正酸中毒纠正酸中毒K K自细胞外回入细胞内自细胞外回入细胞内糖元合成糖元合成血液稀释血液稀释消耗消耗K KK K 丢失丢失K K自细胞内自细胞内 外外K K自尿中排出自尿中排出20

11、21/02/2416（二）低血钙和低血镁（二）低血钙和低血镁n原因：进食少、吸收不良、大便丢失原因：进食少、吸收不良、大便丢失 n表现：表现：脱水、酸中毒时脱水、酸中毒时血液浓缩和离子钙增加，血液浓缩和离子钙增加，可无症状可无症状，当纠正后出现抽搐，当纠正后出现抽搐 n处理：补钙、补镁处理：补钙、补镁2021/02/2417（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒原因原因:1.大量碱性物质大量碱性物质Na+、K+丢失丢失 2.进食少进食少 肠吸收不良肠吸收不良 脂肪分解脂肪分解、酮体、酮体 3.失水失水 血液稠、血流缓慢，组织缺氧血液稠、血流缓慢，组织缺氧,乳酸堆积乳酸堆积 4.肾血流量不足肾血流

12、量不足 尿量尿量，酸性代谢，酸性代谢 v临床临床:神萎，神萎，面色苍灰、苍白面色苍灰、苍白、嗜睡，口唇樱红，呼吸、嗜睡，口唇樱红，呼吸深深快快，烂苹果味，烂苹果味v实验室检查实验室检查:pH,标准重碳酸盐标准重碳酸盐(SB),CO2-CP2021/02/2418四、不同病原体引起的腹泻四、不同病原体引起的腹泻4致病性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎 4病毒性肠炎病毒性肠炎 4金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 4真菌性肠炎真菌性肠炎 4生理性腹泻生理性腹泻2021/02/2419致病性大肠杆菌性肠炎致病性大肠杆菌性肠炎5858月份多见月份多见大便蛋花样，有腥味，较多粘液大便蛋花样，有腥味，较多

13、粘液多无发热及全身症状多无发热及全身症状侵袭性大肠杆菌肠炎：与菌痢较难区别侵袭性大肠杆菌肠炎：与菌痢较难区别2021/02/2420n产毒素性大肠杆菌肠炎产毒素性大肠杆菌肠炎：n起病较急起病较急 n呕吐、水样便，无白细胞呕吐、水样便，无白细胞 n病程病程510天天 n出血大肠杆菌肠炎出血大肠杆菌肠炎：n初黄色水样便，后血水样便初黄色水样便，后血水样便 n大便常规：大量红细胞，无白细胞大便常规：大量红细胞，无白细胞 n可伴发溶血尿毒综合症可伴发溶血尿毒综合症 2021/02/24211.1.秋、冬季秋、冬季多见。多见。“拉秋痢拉秋痢”、“秋季腹秋季腹泻泻”。2.2.多见于多见于624624个月婴

14、幼儿个月婴幼儿3.3.起病急，常伴发热和上感症状起病急，常伴发热和上感症状4.4.先呕后泻，大便次数多、量多、水分多先呕后泻，大便次数多、量多、水分多5.5.大便镜检仅见大量脂肪球，培养无菌生大便镜检仅见大量脂肪球，培养无菌生长长6.6.自限性疾病，病程一周，抗生素无效自限性疾病，病程一周，抗生素无效2021/02/24221.1.原发者原发者少见，多见长期应用广谱抗生素致肠少见，多见长期应用广谱抗生素致肠道菌群失调后诱发。道菌群失调后诱发。2.2.起病急，主要症状为腹泻，大便次数每日数起病急，主要症状为腹泻，大便次数每日数次至数十次不等，大便腥臭、水样、暗绿色次至数十次不等，大便腥臭、水样、

15、暗绿色似海水样可伴伪膜排出。似海水样可伴伪膜排出。3.3.有不同程度中毒症状有不同程度中毒症状4.4.镜检可见大量白细胞及革兰氏阳性球菌，培镜检可见大量白细胞及革兰氏阳性球菌，培养有金黄色葡萄球菌生长。凝固酶试验阳性。养有金黄色葡萄球菌生长。凝固酶试验阳性。2021/02/24231.1.多为多为白色念珠菌所致，白色念珠菌所致，2 2岁以下婴儿多岁以下婴儿多见。见。2.2.常并发于其它感染，或肠道菌群失调时常并发于其它感染，或肠道菌群失调时3.3.病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮4.4.大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块。粘液

16、，有时可见豆腐渣样细块。5.5.大便镜检有真菌孢子和菌丝。大便镜检有真菌孢子和菌丝。2021/02/24241.1.多多见于小于见于小于6 6个月的婴儿，外观虚胖，个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。常有湿疹。2.2.生后不久即腹泻，主要为大便次数增多生后不久即腹泻，主要为大便次数增多3.3.无伴发症，生长发育正常无伴发症，生长发育正常4.4.添加辅食后，大便即逐渐转为正常。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。2021/02/24251.1.以以慢性营养紊乱症状为主慢性营养紊乱症状为主腹泻迁延不腹泻迁延不愈愈2.2.无急性中毒现象无急性中毒现象3.3.易并发呼吸道、中耳、泌尿道等感染。易并发呼吸道、中

17、耳、泌尿道等感染。2021/02/2426l发病季节发病季节l病史病史l临床表现临床表现l大便性状大便性状注：必须判定有无脱水（程度和性质）、电注：必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。解质紊乱和酸碱失衡。2021/02/2427l大便无或偶见少量白细胞者（多为侵袭性细菌大便无或偶见少量白细胞者（多为侵袭性细菌以外的病因）以外的病因）生理性腹泻生理性腹泻导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病l大便有较多的白细胞者（多为侵袭性细菌）大便有较多的白细胞者（多为侵袭性细菌）细菌性痢疾细菌性痢疾坏死性肠炎坏死性肠炎阿米巴痢疾阿米巴痢疾2021/02/242

18、8l合理饮食合理饮食l药物治疗药物治疗l加强护理加强护理l液体疗法液体疗法口服补液口服补液静脉补液静脉补液l慢性腹泻治疗原则慢性腹泻治疗原则消除病因消除病因调整饮食调整饮食慎用抗生素慎用抗生素微生态疗法微生态疗法2021/02/2429l原则：减轻胃肠负担，有利于肠功能早原则：减轻胃肠负担，有利于肠功能早日恢复。日恢复。l不强调禁食不强调禁食以母乳喂养继续哺乳，暂停辅食。以母乳喂养继续哺乳，暂停辅食。人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品。其他代乳品。病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要是乳糖病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例

19、可暂停乳类喂养，改酶）缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制品，或发酵奶。为豆制品，或发酵奶。2021/02/2430l控制感染控制感染水样便水样便l多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素l如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿（免疫功能低下）和对新生儿、幼婴、衰弱患儿（免疫功能低下）和重症患儿可酌情选用抗生素重症患儿可酌情选用抗生素粘液、脓血便粘液、脓血便 l多为侵袭性细菌所致，据临床特点、针对病原选多为侵袭性细菌所致，据临床特点、针对病原选用抗生素，再根据大便细菌培养和药敏

20、试验结果用抗生素，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。进行调整。2021/02/2431l微生态疗法微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌（肠复康）、嗜酸乳杆菌等常用双歧杆菌（肠复康）、嗜酸乳杆菌等l肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂能吸咐病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能吸咐病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘膜糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，能，与肠道粘膜糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原体的攻击。阻止病原体的攻击。常用蒙脱石粉（思密达）常用

21、蒙脱石粉（思密达）l肠抑制剂肠抑制剂小肠分泌水和电解质增加与肠道动力学改变关系不小肠分泌水和电解质增加与肠道动力学改变关系不大，故肠抑制剂无治疗作用，反而使肠内容延缓排大，故肠抑制剂无治疗作用，反而使肠内容延缓排除，增加致病微生物与粘膜接触时间和毒性产物的除，增加致病微生物与粘膜接触时间和毒性产物的吸收。吸收。但对经治疗好转中毒症状消失而腹泻仍频者，可试但对经治疗好转中毒症状消失而腹泻仍频者，可试用鞣酸蛋白、次碳酸铋等。用鞣酸蛋白、次碳酸铋等。2021/02/2432l腹胀的处理腹胀的处理常为肠道细菌分解糖产气所致，晚期腹胀多常为肠道细菌分解糖产气所致，晚期腹胀多因缺钾，一旦发生腹胀，在处理上

22、较困难。因缺钾，一旦发生腹胀，在处理上较困难。宜早期补充钾盐预防，必要时用新斯的明肌宜早期补充钾盐预防，必要时用新斯的明肌注、肛管排气。注、肛管排气。l呕吐的处理呕吐的处理多为酸中毒和全身中毒症状，随病情缓解可多为酸中毒和全身中毒症状，随病情缓解可好转。好转。严重者可用灭吐灵、冬眠灵等严重者可用灭吐灵、冬眠灵等2021/02/2433l概述概述体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分

23、泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。由于小儿的生理别是肾脏等系统的正常调节功能。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。临床中极为常见。2021/02/2434年龄细胞外液细胞内液总量血浆间质液足月新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人55605101540452021/02/2435l体液电解质的组成体液电解质的组成 细胞外液：细胞外液：NaNa+、ClCl-，HCOHCO3 3 细胞内液细胞内液K

24、 K+、Mg Mg 2+2+、HPO4 HPO4 2-2-、蛋白质、蛋白质 ProteinProteinl水代谢的特点水代谢的特点水的需要量大，交换率快，不显性失水多水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人（为成人2 2倍）。婴儿每日水交换量为细倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的胞外液量的1/21/2，成人仅为，成人仅为1/71/7。体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。稀释功能不成熟。2021/02/2436l脱水脱水脱水的程度脱水的程度脱水的性质脱水的性质l低钾血症低钾血症l低血钙与低血镁低血钙与低血镁l代谢性酸中毒代谢性酸中毒202

25、1/02/2437l非电解质溶液非电解质溶液5%5%葡萄糖溶液（等渗液）和葡萄糖溶液（等渗液）和10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液（高渗液）（高渗液）l进入体内后，不能维持血浆渗透压，可认为是无进入体内后，不能维持血浆渗透压，可认为是无张力溶液张力溶液l输注目的：供给水分及部分能量，预防酮症；高输注目的：供给水分及部分能量，预防酮症；高渗溶液有利尿和脱水作用。渗溶液有利尿和脱水作用。2021/02/2438l电解质溶液电解质溶液生理盐水（生理盐水（0.9%0.9%氯化钠溶液）：等张液氯化钠溶液）：等张液l输注目的：补充水和输注目的：补充水和NaNa+、ClCl-l成分：成分：Na Na+154m

26、mol/L154mmol/L，Cl Cl-154 mmol/L 154 mmol/Ll配制：配制：2 2份生理盐水份生理盐水+1+1份份1.4%1.4%碳酸氢钠或碳酸氢钠或1.87%1.87%乳酸钠（乳酸钠（2 2：1 1含钠液）含钠液）简易平衡盐溶液，又称抢救液。简易平衡盐溶液，又称抢救液。复方氯化钠溶液（林格氏液）：等张液复方氯化钠溶液（林格氏液）：等张液l成分：成分：0.86%Nacl+0.03%Kcl+0.03%Cacl0.86%Nacl+0.03%Kcl+0.03%Cacl碱性溶液碱性溶液l1.87%1.87%乳酸钠溶液：等张液乳酸钠溶液：等张液成分：成分：1 1份份(11.2%(1

27、1.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液)+5)+5份（葡萄糖溶液）份（葡萄糖溶液）l1.4%1.4%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液:等张液等张液成分：成分：1 1份（份（5%5%碳酸氢钠溶液）碳酸氢钠溶液）+2.5+2.5份（葡萄糖溶液）份（葡萄糖溶液）10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液2021/02/2439常用混合液0.9%Nacl510%G.S1.4%NaHCO31:4液(1/5张)1份4份2:1(等张含钠液)2份1份2:3:1液(1/2张)2份3份1份4:3:2液(2/3张)4份3份2份2:6:1液(1/3张)2份6份1份2021/02/2440l一般适用于轻度脱水或中度脱水无严重一般适用于轻度脱水或中

28、度脱水无严重呕吐者，在用于补充继续损失量和生理呕吐者，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。需要量时需适当稀释。l成分：氯化钠成分：氯化钠3.5g+3.5g+碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g+2.5g+氯化氯化钾钾1.5g+1.5g+无水葡萄糖无水葡萄糖20g+20g+温开水至温开水至1000ml-2/31000ml-2/3张含钠液张含钠液2021/02/2441总量累积损失量维持输入阶段(生理需要及继续损失量)轻90120ml/kg4560ml/kg4560ml/kg中120150ml/kg6075ml/kg6075ml/kg重150180ml/kg7590ml/kg7590ml/kg202

29、1/02/2442脱水性质累积损失量维持输入阶段（生理需要、继续损失量）低渗性脱水4:3:2液(2/3张)1/31/4张含钠液等渗性脱水2:3:1液(1/2张)1/31/4张含钠液高渗性脱水1/3张含钠液1/31/4张含钠液2021/02/2443总量累积损失量维持输入阶段（生理需要、继续损失量）24h812h1216h810ml/kg/h5ml/kg/h2021/02/2444总量不超过总量不超过300ml300ml扩容量溶液名称速度20ml/kg2:1或 1.4%NaHCO33060min2021/02/2445THANKS FOR WATCHING谢谢大家观看为了方便教学与学习使用，本文档内容可以在下载后随意修改，调整。欢迎下载！时间：20XX.XX.XX汇报人：XXX2021/02/2446