医院等级评审中护理检查的要点课件.ppt

1、 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及对护士的综合素质以及“三基三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对医院领导负责，对全院的护士负责。的护理信息，真正承担起护理管理者

2、的神圣使命，对医院领导负责，对全院的护士负责。Company Logo第一部分：应检八要素第一部分：应检八要素如何接待、应对专家，对映象分起很大作用如何接待、应对专家，对映象分起很大作用Company Logo一、充实完善执业水平，随时有能力应检一、充实完善执业水平，随时有能力应检1 1、全全员参与，统一并强化认识员参与，统一并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。2、对全

3、院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作、对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。技能，良好的职业素质。3 3、通过、通过宣传栏、会议、标语宣传栏、会议、标语 等营造迎检的氛围。等营造迎检的氛围。Company Logo二、掌握最新的质检信息二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信

4、息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范件的护理文件书写规范表格化、简化）表格化、简化）3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检Company Logo三、端正应检的态度三、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用促进的作用Compan

5、y Logo四、应检前的动员四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心

6、理状态下应对护理检查Company Logo五、护理部主任的应检素质五、护理部主任的应检素质1 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家专家2 2、按照检查、按照检查专家专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查检查项目项目3 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导讨，并虚

7、心接受指导Company Logo六、临床护士长的应检素质六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专

8、家沟通、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通Company Logo七、如何与检查专家沟通督检结果七、如何与检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度3、如有疑问在时间允

9、许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教Company Logo八、应检后的总结八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同

10、类问题不在下次应检出现避免同类问题不在下次应检出现,有有利于医院的护理质量持续的改进利于医院的护理质量持续的改进总结后，及时召开护士长会，书写整改措施总结后，及时召开护士长会，书写整改措施Company Logo第二部分：考核项目第二部分：考核项目Company Logov评审标准内容（评审标准内容（6章章63节节321条条583款标准款标准）v 1.坚持医院公益性坚持医院公益性v 6.医院管理医院管理 2.医院服务医院服务v 5.护理管理与护理管理与 3.患者安全患者安全 v 质量持续改进质量持续改进 v v 4.医疗质量安全医疗质量安全v 管理与持续改进管理与持续改进 Company Lo

11、go医院评审评价目的医院评审评价目的v并要在并要在“三个转变三个转变”基础上实现基础上实现“三个提高三个提高”v 提高效益提高效益 提高质量提高质量 提高待遇提高待遇v v 通过资源纵通过资源纵 以临床路径以临床路径 通过改善医通过改善医v 向流动提升向流动提升 管理为抓手管理为抓手 务人员生活务人员生活v 服务体系整服务体系整 加强医疗质加强医疗质 待遇，切实待遇，切实v 体绩效体绩效 量良管理量良管理 调动医务人调动医务人v 员积极性员积极性v将强调由各专将强调由各专 “以病人为中心以病人为中心”v 业技术评价业技术评价 的医院系统性评的医院系统性评 v 价。价。v 由过去强调由过去强调

12、对医院内对医院内v 医院人财物医院人财物 函建设的函建设的v 等硬件条件等硬件条件 评价评价v 达标达标 Company Logov评审标准评审标准 设置设置6章章63节节321条条583款标准，用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。款标准，用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。v评审检测指标设置分评审检测指标设置分1章章6节节36条，用于对医院的运行医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。条，用于对医院的运行医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。Company Logo标准条款的性质结果标准条款的性质结果Company Logo现场现场321条标准评审结果条标准评审结果 类

13、别类别 第一章至第六章标准第一章至第六章标准 其中，其中，33项核心条款项核心条款 项目项目 C级级 B级级 A级级 C级级 B级级 A级级 甲等甲等 90%60%20%100%70%20%乙等乙等 80%50%10%100%60%10%Company Logo护理质量管理（护理质量管理（40分）分）1、护理管理组织（、护理管理组织（3分）分）2、护理人力资源管理（、护理人力资源管理（4分）分）3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）分）4、临床护理管理（、临床护理管理（10分）分）5、危重症患者护理管理（、危重症患者护理管理（6分）分）

14、6、护理差错报告和管理制度（、护理差错报告和管理制度（3分）分）7、手术室与中心供应室的管理（、手术室与中心供应室的管理（6分）分）Company Logo一、护理管理组织。（一、护理管理组织。（3分）分）考核内容考核内容 1 1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。规程等，并保证实施。2 2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理 3 3、护理管理部门实

15、行目标管理责任制，职责明确护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确Company Logo护理管理组织护理管理组织考核方法考核方法1 1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）2 2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况3

16、 3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录4 4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排5 5、查看实行护理目标管理责任制的资料。、查看实行护理目标管理责任制的资料。6 6、护理质量管理委员文件、护理质量管理委员文件Company Logo护理管理组织护理管理组织考核要点考核要点1 1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护理管理人各级护理管理人员有明确的岗位责

17、任并落实到实处员有明确的岗位责任并落实到实处2 2、护理部年度工作计划及实施方案、护理部年度工作计划及实施方案3 3、护理各项质量目标，达标率、护理各项质量目标，达标率4 4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进Compa

18、ny Logo护理管理组织护理管理组织考核要点考核要点5 5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准施专科护理评价标准6 6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责7 7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度8 8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核Company Logo护理管理组织护理管理组织 护理部应备的

19、文字资料护理部应备的文字资料v1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。v2 护理工作制度护理工作制度v3各级人员的岗位制度各级人员的岗位制度v4 护理常规，操作规程。护理常规，操作规程。v5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）Company Logo护理管理组织护理管理组织 护理单元的文字资料：护理单元的文字资料：v1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。v2 护理工作制度

20、护理工作制度v3各级人员的岗位制度各级人员的岗位制度v4 护理常规，操作规程。护理常规，操作规程。Company Logo护理管理组织护理管理组织 护理部主任的准备护理部主任的准备v1能清楚本人岗位责任，能清楚本人岗位责任，v2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料能清楚科护士长与护士长的目标管理资料v3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。Company Logo护理管理组织护理管理组织 护士长的准备护士长的准备v1清楚本人岗位责任清楚本人岗位责任v2科

21、护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料v3熟悉护理工作制度熟悉护理工作制度v4行政、业务查房配合及实施行政、业务查房配合及实施v5熟悉本科室护理目标熟悉本科室护理目标Company Logo护理管理组织护理管理组织 临床护士的准备临床护士的准备v1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。v2 了解本月质控重点。了解本月质控重点。v3 配合参加行政，业务查房。配合参加行政，业务

22、查房。Company Logo护理管理组织护理管理组织检查中容易出现的问题检查中容易出现的问题1、规章制度陈旧未及时修订、规章制度陈旧未及时修订2、护士长、护士不能回答核心制度、护士长、护士不能回答核心制度3、护理制度文字资料欠规范、护理制度文字资料欠规范Company Logo二、二、护理人力资源管理（护理人力资源管理（4分）分）考核内容考核内容 1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识

23、与技能满足岗位需要。3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。等待遇。Company Logo 护理人力资源管理护理人力资源管理考核方法考核方法1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数0.4的相关床位与护士比的

24、相关床位与护士比的文件材料的文件材料2、在岗护理专业人员执业证书、在岗护理专业人员执业证书3、查阅护理部继续教育和技能培训情况、查阅护理部继续教育和技能培训情况4、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表月护士排班表5、各项护理应急预案、落实记录、各项护理应急预案、落实记录6、护士技术档案、绩效考核档案、护士技术档案、绩效考核档案Company Logo 护理人力资源管理护理人力资源管理考核要点（考核要点（1）1 1、各类人员岗位技术能力要求，各类人员岗位技术能力要求，各个护理

25、单元护士人力配置原则及标准各个护理单元护士人力配置原则及标准 2 2、护士在培训计划及实施情况，、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查中医基础知识近三年护士的在职培训计划及实施记录，查中医基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（中医基础知识包括院外、院内、科室、自学）与技能培训学习材料证明及评价资料（中医基础知识包括院外、院内、科室、自学）3 3、病房护士与床位比不少于、病房护士与床位比不少于0.4:1,0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要全需要Company Logo 护理人力资源管理

26、护理人力资源管理 考核要点（考核要点（2）4 4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质5 5、重症监护室护士与床位应达到、重症监护室护士与床位应达到2.52.5至至3:13:1；若有加床，床位利用率；若有加床，床位利用率120%120%，应按实际床位与护士比，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员配备；（医院护士总数至少占医技人员50%50%）6 6、考试成绩应有试卷评价分析、考试成绩应有试卷评价分析7 7、护理部、科室绩效考核工作开展情况、护理部、科室绩效考核工作开展情况Company Logo 护理人力资源管理护

27、理人力资源管理护理部应备的文字资料护理部应备的文字资料1 护理人员的合法执业资料。护理人员的合法执业资料。v2 全院护理人员基本情况一览表，名册。全院护理人员基本情况一览表，名册。v全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。v合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。v护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。v3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修

28、的情况，晋级，科研，论文，护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）以及获奖情况，年三基成绩。）v4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。Company Logo护理人力资源管理护理人力资源管理v5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。v6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人

29、、考试成绩等）重点科室护士护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。培训计划及培训记录。v7 新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。般应一周以上。v8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。制度，实

30、施记录。v9 医护人员院内调动，实施记录。医护人员院内调动，实施记录。Company Logo护理单元应准备的文字资料护理单元应准备的文字资料 v1 科室护理人员花名册。科室护理人员花名册。v2 护士合法职业的资质复印资料。护士合法职业的资质复印资料。v3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。v4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。v5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。护

31、理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。v6 各项护理应急项目实施记录。各项护理应急项目实施记录。v7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理护理人力资源管理Company Logo护理人力资源管理护理人力资源管理护理部主任的准备护理部主任的准备v1 全院床护比的实际情况。全院床护比的实际情况。v2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。聘用护士的管理办法，当年新护士情况。v3 继续教育相关管理情况继续教育相关管理情况v4 护士院内调动管理原则及情况。护士院内调动管理原则及情

32、况。v5 重点科室人员配备的标准。重点科室人员配备的标准。v6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。v7 对护士的绩效考核工作评价的情况。对护士的绩效考核工作评价的情况。Company Logo护理人力资源管理护理人力资源管理 护士长的准备护士长的准备v1 本科室护理人员的基本情况。本科室护理人员的基本情况。v2弹性排班情况。弹性排班情况。v3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。紧急情况下人力调配方案及联系方式。v4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。新入职护士科内培训计划及原始理论

33、技能考核材料。v5 科室有各级人员培训计划。科室有各级人员培训计划。v6 对护士的绩效考核及工作评价情况。对护士的绩效考核及工作评价情况。Company Logo 护理人力资源管理护理人力资源管理临床护士的准备临床护士的准备v了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（中了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（中医自学，院内培训）医自学，院内培训）Company Logo 护理人力资源管理护理人力资源管理检查中易出现的问题检查中易出现的问题 1 1、护理人员紧急调配方案、护理人员紧急调配方案 2 2、科室人员培训计划、科室人员培训计划 3 3

34、、科室质控记录、科室质控记录 4 4、护士技术档案、护士技术档案 5 5、科室三基考核成绩无原始记录、科室三基考核成绩无原始记录Company Logo护理人力资源管理护理人力资源管理检查中易出现的问题检查中易出现的问题6 6、三基培训考核扣分与标准不符、三基培训考核扣分与标准不符7 7、业务培训不真实、业务培训不真实8 8、急诊、手术室、急诊、手术室、ICUICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.41:0.49 9、护理部无护理人员执业证书复印件、护理部无护理人员执业证书复印件Company Logo三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（

35、三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8 8分）分）考核内容考核内容1 1、建立并实施基础护理质量评价标准、建立并实施基础护理质量评价标准2 2、建立并实施专科护理质量评价标准、建立并实施专科护理质量评价标准3 3、建立并实施危重患者护理质量评价标准、建立并实施危重患者护理质量评价标准4 4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准 进行效果评价，并能体现在持续改进的过程进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中中5 5、按照、按照病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书

36、写规范进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）并修改后实施）6 6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序7 7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案考核方法考核方法1 1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件2 2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况、检查记录、抽

37、查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况3 3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核方法考核方法 4 4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况 5 5、查危重病人转科交接本及落实情况、查危重病人转科交接本及落实情况 6 6、现场查看重点部门、现场查看重点部门ICUICU、急诊（室）科、手术室、供应室等、急诊（室）科、手术室、供应

38、室等 7 7、查看护理工作流程资料，查看护士操作、查看护理工作流程资料，查看护士操作Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案考核要点考核要点1 1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中2 2、护理操作准确、及时、安全、护理操作准确、及时、安全3 3、护理部实行、护理部实行2424小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率90%90%；危重病人合格率；危重病人

39、合格率90%90%；监；监护、抢救设备完好率护、抢救设备完好率100%100%Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案考核要点考核要点4、按部、省、按部、省病历书写基本规范病历书写基本规范运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整

40、实、准确、及时、完整5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实情况、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实情况6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处置流程、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处置流程Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料护理部的文字资料1、标准、标准v护理单元护理考核标准护理单元护理考核标准v基础护理质量考核标准基础护理质量考核标准v分级护理质量考核标准分级护理质量考核标准

41、v消毒灭菌隔离质量考核标准消毒灭菌隔离质量考核标准v急救物品药品质量考核标准急救物品药品质量考核标准v护理文件质量考核标准护理文件质量考核标准v危重病人护理质量考核标准危重病人护理质量考核标准v专科护理质量考核标准专科护理质量考核标准v中医特色护理质量考核标准中医特色护理质量考核标准v特殊部门质量考核标准特殊部门质量考核标准Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料护理部的文字资料v2 全院护理单元工作量，危重病人报表全院护理单元工作量，危重病人报表v3 有上级制定关于护理文件书写规范有上级制定关于护理文件书写规范v

42、4 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理单元的文字资料护理单元的文字资料v1 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）各种质量检查标准（要与护理部标准一致）v2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。v3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表各项检查的实施记录，质量信息反馈表v4 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施v5 特级病

43、人，一级病人登记。特级病人，一级病人登记。v6 交班报告、医嘱单、护理记录交班报告、医嘱单、护理记录v7 抢救物品药品登记及交接本抢救物品药品登记及交接本v8 翻身卡记录单翻身卡记录单Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案v护理部主任的准备护理部主任的准备1、护理目标达标率情况、护理目标达标率情况2、护理质控年季重点、护理质控年季重点3、本年度护理质量问题及改进措施、本年度护理质量问题及改进措施4、护理质量管理的最新消息、护理质量管理的最新消息Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核

44、办法和持续改进方案v临床护士的准备临床护士的准备1 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。护理记录的质量，三基知识。2分管病人的病情掌握分管病人的病情掌握Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护士长的准备护士长的准备v1 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录v2 护士长手册记录内容，质控记录护

45、士长手册记录内容，质控记录v3 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，v护理记录的质量护理记录的质量Company Logo护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案检查中容易出现的问题检查中容易出现的问题1、科室无质控记录、科室无质控记录2 2、抢救车管理、抢救车管理（抢救车药

46、品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。）熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。）3 3、病重病人无翻身护理记录、病重病人无翻身护理记录4 4、责任护士对病人情况掌握不全、责任护士对病人情况掌握不全5 5、危重病人护理不到位、危重病人护理不到位6 6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置、病房药品不规范（如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置)Company Logo4.4.临床护理管理（临床护理管理（1010分）分）考核内

47、容考核内容 1 1、执行、执行中医护理常规与中医护理技术操作规程中医护理常规与中医护理技术操作规程并加以执行并加以执行2 2、开展整体护理与辨证施护、开展整体护理与辨证施护3 3、在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程、在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程4 4、基础护理与等级护理的措施到位、基础护理与等级护理的措施到位5 5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务Company Logo临床护理管理临床护理管理考

48、核内容考核内容6 6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务7 7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位8 8、提供适宜的康复和健康指导、提供适宜的康复和健康指导9 9、各种医技检查的护理措施到位、各种医技检查的护理措施到位1010、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录 Company Logo临床护理管理临床护理管理考核方法和要点（考核方法和要点（1 1）1 1、中医护理常规与中医护理技

49、术操作规程中医护理常规与中医护理技术操作规程，现场抽考，现场抽考3 3名护理人员中医护理操作名护理人员中医护理操作2 2、现场检查、现场检查2 2份中医护理病历了解辨证施护情况；抽问护士整体护理相关理论份中医护理病历了解辨证施护情况；抽问护士整体护理相关理论3 3、中医特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著、中医特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著4 4、实施各项护理活动时要保护病人隐私、实施各项护理活动时要保护病人隐私5 5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告

50、知，隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知Company Logo临床护理管理临床护理管理考核方法和要点（考核方法和要点（2 2）6 6、检查质控记录，现场检查访问、检查质控记录，现场检查访问1 1、2 2级护理病人各级护理病人各3 3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况7 7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记