术后肺部并发症高危患者围手术期管理培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低氧血症低氧血症（Hypoxemia）:低血氧浓度导致身体组织供氧不足肺不张肺不张（Atelectasis）:肺泡的闭陷（肺泡是肺部发生通气和氧气交换的区域）支气管痉挛支气管痉挛（Bronchospasm）:气道平滑肌收缩影响气体交换肺炎肺炎（Pneumonia）:肺部组织感染气胸气胸（Pneumothorax）:胸膜腔的气体储留，压迫肺部、心脏及周围大血管呼吸衰竭呼吸衰竭（Respiratory failure）:当一个人呼吸衰竭

2、时，他无法充分呼吸满足机体需求。在治疗呼吸衰竭的时候，患者需要机械通气的支持（通气仪也被称为呼吸机）。呼吸衰竭是一种严重的病理状态，需要在ICU进行护理。肺栓塞肺栓塞（Pulmonary embolism）:是指深静脉血凝块脱落、进入肺部，阻断血流。从而影响了氧气的摄取和心脏功能。Torpy JM,Lynm C,Glass RM.JAMA.2009,302(14):1610术后常见肺部并发症健康个体健康个体肺不张肺不张气管气管支气管支气管细支气管细支气管文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后肺部并发症的危险因素危险因素危险因素患者相关危险因素：患者相

3、关危险因素：吸烟、吸烟、总体健康状况总体健康状况欠佳、年龄、肥胖、欠佳、年龄、肥胖、COPD、哮喘、哮喘手术相关危险因素：手术相关危险因素：手术部位、手术持续时间、麻醉类型、麻手术部位、手术持续时间、麻醉类型、麻醉药物的选择醉药物的选择.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。潜在危险潜在危险因素因素手术类型手术类型研究研究 肺并发症发生率肺并发症发生率存在高危因素存在高危因素 不存在高危因素不存在高危因素 百分比（百分比（%）与危险因素相与危险因素相关的未校正的关的未

4、校正的相对风险相对风险吸烟冠脉旁路手术腹部手术Warner et al.Wightman,Mortonm,Brooks-Brunn 39 11 15-46 6-21 3.4 1.4-4.3ASA 分级II未选择类型胸或腹部手术Wolters et alBrooks-Brunn,Kroenke et al.,Hall et al.,Garibaldi et al.26 16 26-44 13-18 1.7 1.5-3.2年龄70岁未选择类型胸或腹部手术Wightman,PedersenGaribaldi et al.,Thomas et al.,Calligaro et al.9-17 4-9

5、17-22 12-21 1.9-2.4 0.9-1.9肥胖未选择类型胸或腹部手术WightmanBrooks-Brunn,Hall et al.,Garibaldi et al.,Moulton et al.,Dales et al.11 9 19-36 17-27 1.3 0.8-1.7COPD未选择类型胸或腹部手术Wightman,Pedersen et al.,Tarhan et al.,Kroenke et al.6-26 2-8 18 4 2.7-3.6 4.7Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.引起术后肺部并发症的潜在患者相关危险

6、因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸科手术后肺部并发症：哪些是可调控的危险因素？术后肺部并发症是肺切除术后最常见的并发症 术后肺部并发症能导致非常明显的临床和经济上的影响，表现在死亡例数、患病率、住院时间及相关花费的增加 本研究目的是评价术后肺部并发症的发生率和影响，以鉴别出潜在的可调控的独立危险因素Agostini P,et al.Thorax 2010;65:815-818.研究背景文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：2007年10月-2008年10月，234例拟行肺切除术的患者P

7、PC组未出现PPC组研究设计患者一般情况患者一般情况男性 137（59%）平均年龄 6314岁平均FEV1预计值8120%BMI平均值26.24.6kg/m2ASA3131例（56%）COPD37例（15.8%）目前吸烟36例（15.4%）原发肺癌206例（88%）继发转移性癌20例（8.5%）慢性感染8例（3.5%）术式术式例数（百分比）例数（百分比）肺叶切除术124（53%）肺段切除术或楔形切除术76（32.5%)肺切除术24(10.3%)袖状切除术6(2.6%)胸部探查术4(1.7%)进行胸科手术术后肺部并发症观察注：PPC 肺部并发症PPC诊断标准：胸部X线检查发现肺不张或实变；白细胞

8、增高（11.2109/l)或术后给予呼吸（除了预防性使用抗生素）；体温38；痰微生物检查有感染证据；脓痰；室内环境下SaO290%；肺炎；因呼吸道并发症延长/再次进入加护病房或重症监护室 满足以上8条指标的4条以上就可诊断为PPC文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后肺部并发症发生组与未发生组的年龄、BMI、活动能力、ASA评分、目前吸烟状态、COPD、FEV1均有显著差异PPCPPC组（组（n=34n=34）未未PPCPPC组（组（n=200n=200）P P值值平均年龄（95%CI）岁71（43-83）65（31-80）0.005BMI 30kg

9、/m236.4%（n=12）18.2%（n=34）0.001运动距离400m52.9%（n=18）26.8%（n=52）0.025ASA384.8%（n=28）51.5%（n=102）0.001目前吸烟35.2%（n=12）11.9%(n=23)0.001COPD38.2%(n=13)11.9%(n=23)0.001%FEV1（均值标准差）721883190.014术后FEV1预计值581766190.048表：引起胸部术后肺部并发症的具有显著统计学意义的危险因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。年龄75岁、BMI30kg/m2、ASA3、目前吸烟和

10、COPD是术后肺部并发症的独立危险因素独立危险因素独立危险因素OR95%CI年龄75岁3.91.5-10.4ASA33.91.3-11.5目前吸烟7.42.6-21.3BMI30kg/m22.91.1-7.7COPD2.91.1-7.6表：逐步逻辑回归分析明确的引起胸部术后肺部并发症的独立危险因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究结论 本研究显示，胸科手术后肺部并发症总的发生率在15%-37.5%研究结果明确出5个独立的术前危险因素，包括年龄75岁、BMI30kg/m2、ASA3、目前吸烟和COPD 针对这些危险因素的治疗效果有待进一步的评估文档

11、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l戒烟：吸烟影响机体供氧，同时吸烟会破坏清除肺部痰液的纤毛，有研究显示吸烟者发生术后肺部并发症的相对风险是未吸烟者的1.4-4.3倍1。只有在术前进行8周的戒烟可以降低该风险1。l对基础肺部疾病的评估和充分治疗是减少术后肺部并发症的最对基础肺部疾病的评估和充分治疗是减少术后肺部并发症的最重要方法。对于重要方法。对于COPDCOPD、肺气肿或哮喘患者，在术前可能需要额外、肺气肿或哮喘患者，在术前可能需要额外的药物治疗或清除气道分泌物，以使其肺功能处于最佳状态的药物治疗或清除气道分泌物，以使其肺功能处于最佳状态2 2。l消除

12、感染：如支气管炎、肺炎等，可能需要推迟手术，进行抗感染治疗2。l适当的营养供给和提高身体状况有助于减少肺部并发症的发生，尤其对于进行大手术的患者2。1.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44 2.Janet M.Torpy,MD,JAMA,October 14,2009,Vol 302,No.14减少术后肺部并发症防治措施文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：口服泼尼松龙对进行冠状动脉旁路手术的COPD患者的影响The Effect of Oral Prednisolone with C

13、hronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Coronary Artery Bypass SurgeryBingol.H et al.J Card Surg.2005 May-Jun;20(3):252-6.糖皮质激素在COPD患者围手术期的应用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：研究背景 冠状动脉搭桥术（CABG）是安全、有效的外科手术，成功地运用于广大患者人群 CABG甚至能运用于有合并症（如COPD）的老年患者 COPD被认为是冠脉搭桥术后患者早期死亡的危险因素，FEV1是患

14、者早期死亡的独立危险因素，此外COPD患者出现术后并发症也很常见 本研究旨在评估口服泼尼松龙对行心肺旁路手术患者的肺功能的益处文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：2000年1月-2003年1月，40位COPD患者（诊断标准：阳性的体格检查结果、FEV1预计值70%、FEV1/FVC70%）R激素治疗组n=20安慰剂组n=20术前10天开始，口服泼尼松龙20mg/天，术后每3天减量一半，直至出院停药服用安慰剂研究设计文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：排除标准 家族过敏史

15、未控制的左室心衰 肺炎（有临床或放射影像学证据）动脉血气pH7.3 射血分数（EF）35%COPD合并瓣膜手术史 胰岛素依赖的糖尿病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：FEVFEV1 1预计值（预计值（%）组组I I组组IIIIP P值值入院时56.75.3557.24.860.759术前63.24.2457.94.380.0001出院前55.152.9847.053.220.0001术后3个月55.64.0955.453.870.897表：围手术期FEV1预计值的区别入院后，口服泼尼松龙治疗10天，组1患者的FEV1值改善更明显（

16、p=0.0001）激素治疗组FEV1在术前和出院前明显优于安慰剂组文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：组组I I组组IIIIP P值值阻断时间（分钟）464.6547.24.280.402CBP时间（分钟）66.85.8168.95.670.956CABG+颈动脉内膜切除术-10.5CABG+肺大疱切除术110.756平均搭桥数2.60.992.70.950.744LIMA20201桡动脉650.5气管痉挛130.302气管造口术-10.5再次插管-40.001插管时间6.81.714.93.70.001胸骨裂开-10.5伤口感染-

17、20.244心律失常170.044ICU天数1.40.685.23.250.0001住院天数8.31.1712.952.950.0001院内死亡-20.244胸膜积液140.171表：术后两组患者不同参数的区别注：CBP=心肺旁路手术；ICU=重症监护；CABG=冠状动脉搭桥；LIMA=左乳内动脉激素治疗组的再次插管、平均拔管时间、心律失常、ICU天数、住院天数明显优于安慰剂组文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：研究结论心肺旁路手术后可能会出现不同类型的并发症；术前短期口服激素治疗能明显改善患者的肺功能；服用泼尼松龙不仅能减少COP

18、D患者术后并发症（包括再次插管、插管时间和心律失常）的发生，还能缩短住院天数从而减少患者的医疗费用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：比较短期吸入噻托溴铵/福莫特罗/布地奈德与噻托溴铵/福莫特罗对新诊断COPD的拟行肺癌手术的患者的运用：一项前瞻性、随机研究Short-term effects of inhalative tiotropium/formoterol/budenoside versus tiotropium/formoterol in patients with newly diagnosed chronic obs

19、tructive pulmonary disease requiring surgery for lung cancer:a prospective randomized trialBlkbas S et al.Eur J Cardiothorac Surg.2011 Jun;39(6):995-1000吸入型糖皮质激素应用于合并COPD的手术患者文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：研究背景 在新诊断为肺癌的患者人群中，COPD的发病率在40-70%之间 在对拟行肺癌手术的患者进行评估时，经常能首次诊断出COPD COPD是术后肺部

20、并发症的重要患者相关危险因素，高达50%的COPD患者在肺部切除术后会出现COPD急性加重 目前，对肺部手术前新诊断的COPD患者短期用药治疗策略益处的资料非常有限文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2009年4月-2009年9月732例进行心-肺评估，拟行肺部手术的患者排除686例患者排除标准：可能由过敏原因引起的肺功能损害、哮喘、过敏体质、过敏性鼻炎、血嗜酸性细胞计数增高（600mm3）、既往COPD治疗、近期心梗、心衰、需药物治疗的心律失常、氧疗、有症状的前列腺增生和狭角性青光眼46例NSCLC合并新诊断COPD患者进入研究R组1：24例患者噻托

21、溴铵 18ug qd 福莫特罗 12ug bid 布地奈德布地奈德 400ug bid400ug bid组2：22例患者噻托溴铵 18ug qd 福莫特罗 12ug bid手术（n=18）未手术（n=6）手术（n=14）未手术（n=8）研究设计注：NSCLC 非小细胞肺癌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：主要研究终点 一秒用力呼气容积（FEV1）用力肺活量（FVC）气道阻力（RAW）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。次要研究终点FEV1（%预计值）改善10%按照GOLD分级评估的COPD

22、严重程度的改善情况术后肺部并发症发生率 术后肺部并发症定义：（1）肺炎：至少达到以下三个标准:肺X线检查持续的肺部浸润、发热38.3、白细胞计数10000mm-3或3000mm-3、脓性分泌物、痰或气管灌洗液检出微生物 （2）痰滞留：肺叶或全肺不张，需要支气管镜下吸痰 （3)急性呼衰：术后机械通气时间12h或需再次插管行机械通气 （4）慢性呼衰：出院后需要持续氧疗超过1个月文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：组组1 1（n=24)n=24)组组2(n=22)2(n=22)P P值值年龄（岁）66.677.8462.779.450.1

23、身高（m）1.760.061.730.050.2体重（kg)84.5416.6677.7712.380.2吸烟史（包/年）39.7917.4242.5517.930.6FVC（L）2.550.612.580.470.8FEV1（L）1.700.351.610.420.4FEV1/FVC（%）67.8311.1461.7310.460.06RAW0.500.140.470.160.6COPD-GOLD分期（n）I II III-186-16420.3表：患者基线特征资料两组患者基线特征资料无明显差异文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：

24、组组1 1（n=24)n=24)组组2(n=22)2(n=22)P P值值FVC（L）2.880.702.690.430.3FEV1（L）2.000.491.710.400.031RAW0.360.110.390.110.41周后FEV1（预计值）改善10%是否12122200.004治疗1周后GOLD分期（n）I II III420-166-0.006根据GOLD分期COPD严重度改善情况是否10142200.012表：治疗周后检测指标治疗一周后，加用布地奈德组能明显改善FEV1、更多患者FEV1改善10%、COPD严重程度改善更明显文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请

25、联系网站或本人删除。组组1 1（n=24)n=24)组组2(n=22)2(n=22)P P值值CohendCohend效应量效应量治疗前后FVC差值（L）0.340.590.110.280.10.5中治疗前后FEV1差值（L）0.310.260.100.140.021.0高治疗前后RAW差值-0.130.11-0.090.130.20.3低表：治疗周后治疗效果变化治疗一周后，加用布地奈德组患者有更高的治疗前后FEV1增加值文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。组组1 1（n=18)n=18)组组2(n=14)2(n=14)P P值值肺炎140.1痰滞留1

26、20.6急性呼衰00-慢性呼衰00-肺部并发症总人数2（11.1%)6(42.9%)0.044表：术后肺部并发症加用布地奈德组患者具有更低的术后肺部并发症发生率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：研究结论两组治疗均能改善患者肺功能增加吸入布地奈德治疗能使患者额外获益，表现在FEV1和COPD严重度的改善这些临床获益可能是患者术后肺部并发症发生率更低的原因文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。雾化吸入治疗使用于老年手术患者两种雾化吸入方案对老年腹部外科病人术后肺部并发症影响研究张娟娟，虞文魁，朱

27、维铭 等.中国实用外科杂志.2012，32（2）：152-155文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究背景 老年人术后肺部并发症（PPCs）往往导致住院时间延长、病死率增加 雾化吸入可以稀释痰液、促进排痰，是预防PPCs的一种方法 本研究对布地奈德联合氨溴索与传统的雾化吸入方案（地塞米松、庆大霉素、a-麋蛋白酶）对老年腹部外科病人术后肺部并发症的影响进行比较文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部疾病功能性损伤：2009年11月-2010年6月，共收治择期手术老年患者206例随机治疗组n=99对照组n=100

28、布地奈德雾化混悬液2mg、氨溴索注射剂30mg 溶解于生理盐水20mL术前3d 开始进行雾化吸入，每日2 次，术后回监护病房后立即予以一次雾化吸入，以后每日2 次，直至术后第3 天。地塞米松注射剂5mg、氨溴索注射剂30mg 溶解于生理盐水20mL术前3d 开始进行雾化吸入，每日2 次，术后回监护病房后立即予以一次雾化吸入，以后每日2 次，直至术后第3 天。研究设计199例纳入研究入组标准：（1）年龄65岁（2）术前无心、肺、肾功能障碍（3）无严重贫血、电解质紊乱及血容量异常（4）近期无激素类药物用药史（5）美国麻醉学家学会生理评分（ASA）级文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当

29、之处，请联系网站或本人删除。研究设计肺部并发症判断指标：1.发热（体温38，持续24 h以上）和（或）血白细胞11109/L；2.有下列症状之一时，呼吸急促（呼吸频率25 次/min，持续24h 以上），咳嗽多痰、痰色改变，并排除心源性因素。3.肺部啰音、哮鸣音、呼吸音减弱或管样呼吸音，低氧血症（血氧饱和度92%，持续24 h 以上），并排除心源性因素。4.胸片出现新的浸润、实变、不张病灶或痰培养阳性。当（1）、（2）、（3）同时出现，或（1）、（2）、（3）至少1 项出现且合并（4）时即诊断为PPCs。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。两组病人AS

30、A分级、手术术式及住院时间无统计学差异ASAASA分级（例）分级（例）I II IIII II III 手术方式手术方式胃癌胃癌 结直肠癌结直肠癌 肠粘连肠粘连 小肠小肠 胆囊胆囊 肝部分肝部分 疝修疝修 其他其他根治术根治术 根治术根治术 松解术松解术 切除术切除术 手术手术 切除术切除术 补术补术 手术手术住院时间住院时间（天）（天）治疗组70 21 8 29 50 6 4 5 3 7 511（7-34）对照组68 23 9 31 48 5 5 5 4 8 1111（8-33）注：两组P0.05文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。两组病人PPCs及

31、病死率无统计学差异肺不张肺不张肺部感肺部感染染胸腔积胸腔积液液呼吸衰呼吸衰竭竭ARDSARDS病死率病死率治疗组113200对照组562210P0.1080.0610.4950.6860.503表：两组病人PPCs及病死率比较（例）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗组术后第1、2天皮质醇增高幅度较对照组明显减低；治疗组术后连续3天ACTH水平均明显高于对照组图1：两组手术前后皮质醇水平比较图2：两组手术前后ACTH水平比较 术前两组皮质醇水平差异无统计学意义（P=0.513），两组术后皮质醇均较术前明显增高，治疗组的术后第1、2 天皮质醇增高幅度

32、较对照组明显降低，术后第3 天治疗组皮质醇水平高于对照组（P=0.550）；术后两组皮质醇水平的变化均呈逐渐下降趋势，但是治疗组的变化趋势较为平缓，对照组升降幅度较大（图1）。术前两组ACTH 水平差异无统计学意义（P=0.797）；治疗组术后连续3d ACTH 水平均明显高于对照组（P0.001）；两组术后ACTH 水平均逐渐升高，但是治疗组术后ACTH 水平较术前逐渐升高，对照组术后3d ACTH 水平则低于术前（图2）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后第3天，治疗组SaO2和PaO2明显高于对照组 生命体征生命体征心率（次心率（次/min

33、/min）呼吸（次呼吸（次/min/min）体温（体温（）血气分析血气分析SaOSaO2 2（%）PaOPaO2 2（kPakPa）PaCOPaCO2 2（kPakPa）治疗组79.2212.94 20.563.82 36.650.3498.842.09 13.291.39 5.160.77对照组80.8013.16 21.404.43 36.650.4397.712.73 12.011.71 5.270.58P 0.395 0.152 0.9640.001 0.000 0.216表：两组术后第3天观察指标比较文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究结论 布地奈德混悬液联合氨溴索雾化吸入对机体下丘脑-脑垂体-肾上腺轴（HPA 轴）的影响小，同时可以改善老年病人术后肺部氧合功能。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结 合并危险因素（COPD、高龄及吸烟等）的患者手术后肺部并发症发生率更高 围手术期使用糖皮质激素治疗COPD及老年患者可以改善肺功能，减少术后肺部并发症的发生文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。