经验用药与循证医学课件.ppt

1、院内感染细菌谱特点及抗生素耐药经验用药与循证医学1院内致病菌耐药机制n肠杆菌科细菌对第3代头孢菌素的耐药性qAmp C,去阻遏或质粒介导q超广谱-内酰胺酶(ESBLs)q氟喹诺酮耐药n非发酵糖革兰阴性杆菌：非发酵糖革兰阴性杆菌：主要包括主要包括多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌和MDR不动杆菌属q金属-内酰胺酶(imp,vim,spm,gim等)经验用药与循证医学2抗生素的附加效应诱导耐药产生MRSAVREESBLs+难辨梭状芽孢杆菌MDR绿脓杆菌MDR不动杆菌四代头孢碳青酶烯类三代头孢氟喹诺酮类头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮经验用药与循证医学3国际监测资料(SENTRY)（针对革兰阴性杆菌）1997-

2、2003经验用药与循证医学4属属代表种代表种致病性致病性埃希氏菌属埃希氏菌属（Escherichia）大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌(E.coli)肠道外感染，肠道外感染，急性腹泻急性腹泻 志贺氏菌属志贺氏菌属（Shigella）痢疾志贺氏菌痢疾志贺氏菌(Sh.dysenteriae)细菌性痢疾细菌性痢疾爱德华氏菌属爱德华氏菌属（Edwardsiella）迟纯爱德华氏菌迟纯爱德华氏菌(E.tarda)蛇类等血动物的正常肠道寄居菌，偶蛇类等血动物的正常肠道寄居菌，偶见于健康人或腹泻者粪便内见于健康人或腹泻者粪便内沙门氏菌属沙门氏菌属（Salmonella）伤寒沙门氏菌伤寒沙门氏菌(S.typhi)肠热

3、症、急性肠炎、败血症肠热症、急性肠炎、败血症枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属(Citrobacter)弗劳地氏枸橼酸杆菌弗劳地氏枸橼酸杆菌(C.freundii)条件致病菌，引起继发性感染条件致病菌，引起继发性感染克雷伯氏菌属克雷伯氏菌属(Klebsiella)肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌(K.pneumoniae)肺炎，泌尿系、创伤感染肺炎，泌尿系、创伤感染 败血症等败血症等 肠杆菌属肠杆菌属(Enterobacter)产气杆菌产气杆菌(E.aerogenes)很少引起原发性感染很少引起原发性感染哈夫尼亚菌属哈夫尼亚菌属(Hafnia)蜂窝啥夫尼亚菌蜂窝啥夫尼亚菌(H.alvei)对人无致病性对人无

4、致病性沙雷氏菌属沙雷氏菌属(Serrati)粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌(S.marcescens)条件致病菌，引起泌尿系，条件致病菌，引起泌尿系，呼吸道及创伤感染呼吸道及创伤感染 变形杆菌属变形杆菌属(Proteus)普通变形杆菌普通变形杆菌(P.vulgaris)食物中毒，泌尿系、呼吸道感染食物中毒，泌尿系、呼吸道感染 等等耶尔森氏菌属耶尔森氏菌属(Yersinia)鼠疫耶尔森氏菌鼠疫耶尔森氏菌(Y.pestis)鼠疫鼠疫欧文氏菌属欧文氏菌属(Erwinia)草原居民欧文氏菌草原居民欧文氏菌(E.herbicola)植物寄生菌，曾从人体肠道及化脓扁植物寄生菌，曾从人体肠道及化脓扁桃体中分离到桃

5、体中分离到肠杆菌科肠杆菌科经验用药与循证医学57种对抗生素对肠杆菌科细菌的体外活性(Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection，MYSTIC研究,2003)经验用药与循证医学6非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌n假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌，其他有嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌，其他有嗜麦芽窄食单胞菌、荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌、产碱假单胞菌等。荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌、产碱假单胞菌等。n产碱杆菌属：产碱杆菌属：粪产碱杆菌及亚型、皮乔特产碱杆菌、木糖粪产碱杆菌及亚型、皮乔特产碱杆菌、木糖氧化产碱杆菌及亚种，

6、氧化产碱杆菌及亚种，n黄杆菌属：黄杆菌属：短黄杆菌、脑膜炎败血性黄杆菌、芳香黄杆菌、短黄杆菌、脑膜炎败血性黄杆菌、芳香黄杆菌、水田黄杆菌、嗜糖黄杆菌、嗜醇黄杆菌、嗜温黄杆菌。水田黄杆菌、嗜糖黄杆菌、嗜醇黄杆菌、嗜温黄杆菌。n不动杆菌属：不动杆菌属：醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌、溶血不动醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌、溶血不动杆菌杆菌n莫拉菌属：莫拉菌属：缺陷莫拉菌、犬莫拉菌、非液化莫拉菌、亚特缺陷莫拉菌、犬莫拉菌、非液化莫拉菌、亚特兰大莫拉、林肯莫拉菌、苯丙酮酸莫拉菌、奥斯陆莫拉兰大莫拉、林肯莫拉菌、苯丙酮酸莫拉菌、奥斯陆莫拉n军团菌属、金氏杆菌属、无色杆菌属、艾肯菌属、土壤杆军团菌属、金氏杆菌

7、属、无色杆菌属、艾肯菌属、土壤杆菌属、黄单胞菌属、丛毛单胞菌属等。菌属、黄单胞菌属、丛毛单胞菌属等。经验用药与循证医学77种抗生素对非发酵糖革兰阴性杆菌的体外活性(MYSTIC研究,2003)经验用药与循证医学8国际监测资料（针对革兰阳性球菌）广谱内酰胺类抗生素对12,295株葡萄球菌和链球菌的抗菌活性比较Thomas R，Fritsche，Helio S，Ronald N，JonesDiagnostic Microbiology and Infections Disease，47（2003）：435-440经验用药与循证医学9广谱广谱内酰胺类抗生素对金黄色葡萄球菌的抗菌活性内酰胺类抗生素对金

8、黄色葡萄球菌的抗菌活性北美2001-2002年SENTRY监测报告(A)-99.9利奈唑烷0.00.0100.0万古霉素18.415.765.9加替沙星42.91.056.1环丙沙星0.099.9奎奴普丁/达福普汀33.80.166.1克林霉素 54.60.544.9红霉素 41.7-58.3苯唑西林 34.9-65.1哌拉西林/他唑巴坦10.92.386.8亚胺培南25.115.159.8头孢曲松37.77.055.3头孢他啶23.66.070.4头孢吡肟耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素经验用药与循证医学10广谱广谱内酰胺类抗生素对凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌活性内酰胺类抗生素对凝固酶阴性葡

9、萄球菌的抗菌活性北美2001-2002年SENTRY监测报告(B)-99.9利奈唑烷0.00.0100.0万古霉素10.86.283.0加替沙星51.52.246.3环丙沙星0.00.299.8奎奴普丁/达福普汀40.00.259.8克林霉素 70.80.628.6红霉素 76.0-24.0苯唑西林 11.7-88.3哌拉西林/他唑巴坦11.23.685.2亚胺培南12.035.452.6头孢曲松39.026.934.1头孢他啶10.47.881.8头孢吡肟耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素经验用药与循证医学11广谱广谱内酰胺类抗生素对肺炎链球菌的抗菌活性内酰胺类抗生素对肺炎链球菌的抗菌活性

10、北美2001-2002年SENTRY监测报告(C)-100.0利奈唑烷-100.0万古霉素0.80.299.0加替沙星(3.4)-环丙沙星0.10.199.8奎奴普丁/达福普汀7.10.491.891.8克林霉素 25.10.974.0红霉素 17.613.269.2苯唑西林-哌拉西林/他唑巴坦1.17.791.2亚胺培南1.72.296.1头孢曲松-头孢他啶0.42.996.6头孢吡肟耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素经验用药与循证医学12头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（1）耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素57.78.933.4头孢呋辛酯

11、 52.512.535.0头孢泊肟酯 2.78.289.1头孢曲松1.210.788.1头孢吡肟70.28.621.2头孢呋辛酯 65.012.322.7头孢泊肟酯 3.010.086.9头孢曲松1.313.785.0头孢吡肟69.47.623.0头孢呋辛酯 64.411.124.5头孢泊肟酯 3.411.685.0头孢曲松1.614.683.8头孢吡肟对PEN耐药对PENER耐药对PENERCM耐药注：PEN=青霉素；ER=红霉素；CM=克林霉素 经验用药与循证医学13头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（2）耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素69

12、.37.123.6头孢呋辛酯 64.410.824.8头孢泊肟酯 3.611.285.2头孢曲松1.514.584.0头孢吡肟79.17.013.9头孢呋辛酯 74.110.315.6头孢泊肟酯 4.213.482.4头孢曲松1.917.380.8头孢吡肟78.86.714.5头孢呋辛酯 73.610.316.1头孢泊肟酯 4.412.982.7头孢曲松1.917.380.8头孢吡肟对PENER/CMTET耐药对PENER/CMTS耐药对PENER/CMTET/TS耐药注：TET=四环素；TS=复方新诺明 经验用药与循证医学14国内监测n1994-2004经验用药与循证医学15背景介绍背景介绍

13、 本研究汇总上海11家医院从2003年1月1日至2003年12月31日临床分离到的细菌，用Kirby-Bauer法进行药敏试验，来比较细菌对抗菌药物的耐药情况，从而监测上海地区细菌菌种分布和对抗生素的耐药情况。2003年上海地区细菌耐药性监测A研究Reference：A A组：朱德妹等，中国抗感染化疗杂志组：朱德妹等，中国抗感染化疗杂志20052005年年1 1月月3030日第日第4 4卷第卷第1 1期：期：4-124-12。经验用药与循证医学16背景介绍背景介绍 本研究汇总全国32家医院从1994年至2001年间由ICU提供的临床分离菌，采用E试验法测定多种抗生素对这些菌株的最低抑菌浓度，并

14、根据MIC结果计算细菌耐药率(R%)与(S%)。从而探讨我国医院内重症监护病房革兰阴性菌，特别是肠杆菌科细菌的耐药变化情况。1994-2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁B研究Reference:B组：陈民钧等组：陈民钧等 中华医学杂志中华医学杂志2003年年3月月10日第日第83卷第卷第5期；期；375-381.王辉等王辉等 中华医学杂志中华医学杂志2003年年3月月10日第日第83卷第卷第5期；期；385-390经验用药与循证医学17背景介绍背景介绍 本研究汇总9个城市14家医院从2002年7月1日至2003年6月30日收集的革兰阴性菌，采用国际标准平皿二倍稀释法进行体外敏感试

15、验，测定各类抗菌药物对致病菌的MIC，并按照NCCLS标准，根据MIC结果计算细菌对抗菌药物的耐药率(R%)与敏感率(S%)。探讨和监测我国不同地区的革兰阴性杆菌菌种分布情况和耐药情况。2002-2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究C研究Reference：C C组：李家泰等组：李家泰等,2002-2003,2002-2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究。年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究。经验用药与循证医学18背景介绍背景介绍 本研究汇总8个省、市、自治区的52家医院2003年收集到的菌株，通过NCCLS2003年的M2-A8：M100-S13标准（洋葱伯克霍尔德菌除外），测定细菌对抗

16、菌药物的敏感率和耐药率，从而监测我国不同地区的多见菌种和特异性菌种的分布情况和耐药情况。2003年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结D研究Reference：D D组：组：2003年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,国家细菌耐药性监测中心国家细菌耐药性监测中心。经验用药与循证医学194 4项研究中前项研究中前8 8位细菌的排名情况位细菌的排名情况(A)A)经验用药与循证医学204 4项研究中前项研究中前8 8位细菌的排名情况位细菌的排名情况(B)B)经验用药与循证医学214 4项研究中前项研究中前8 8位细菌的排名情况位细菌的排名情况(C)C)经验用药与循

17、证医学224 4项研究中前项研究中前8 8位细菌的排名情况位细菌的排名情况(D)D)1%1%2%3%5%8%11%15%0246810121416大肠铜绿假肺炎克鲍曼不阴沟肠嗜麦芽奇异变氟劳地D 组占总菌株的百分比率（%）埃希菌 单胞菌 雷伯菌 动杆菌 杆菌 窄食单胞菌 形杆菌 枸橼酸杆菌株数：6314 4792 3643 2019 1316 807 494 385经验用药与循证医学234 4项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率(A)A)51.459.673.956.4环丙沙星63.440.4ND68.9哌拉西林6.30.017.25.7头孢哌酮/舒巴坦

18、8.1ND12.513.9阿米卡星ND0.011.44.5哌拉西林/他唑巴坦18.214.939.2ND头孢曲松83.411.17.0头孢他啶9.23.418.310.3头孢吡肟0.30.40.80.7亚胺培南D研究C研究B研究A研究耐药率（%）抗菌药物大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率注：A、B、C：大肠埃希菌；D：非尿道分离、非产超广谱beta内酰胺酶的大肠埃希菌经验用药与循证医学244 4项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率(B)B)克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率20.115.522.332.0环丙沙星37.929.1ND57.4哌拉西林7.70.913.

19、712.8头孢哌酮/舒巴坦12.3ND15.627.5阿米卡星ND12.311.715.7哌拉西林/他唑巴坦17.60.029.3ND头孢曲松 11.38.210.526.5头孢他啶9.50.510.213.6头孢吡肟0.50.900.5亚胺培南D研究C研究B研究A研究耐药率（%）抗菌药物注：A、B：克雷伯菌属；C：肺炎克雷伯菌；D：非尿道分离、非产超广谱beta内酰胺酶的肺炎克雷伯菌经验用药与循证医学254 4项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率(C)C)肠杆菌属对抗菌药物的耐药率37.123.534.319.0环丙沙星63.454.4ND59.1哌拉

20、西林24.41.530.49.9头孢哌酮/舒巴坦25.5ND24.922.6阿米卡星ND4.432.617.1哌拉西林/他唑巴坦59.129.448.1ND头孢曲松 42.130.943.138.8头孢他啶16.94.421.013.4头孢吡肟0.90.02.20.5亚胺培南D研究C研究B研究A研究耐药率（%）抗菌药物注：A：肠杆菌属；B、C、D：阴沟肠杆菌经验用药与循证医学264 4项研究非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率项研究非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率23.415.33224.6环丙沙星33.516.7ND32.8哌拉西林16.16.71514.5

21、头孢哌酮/舒巴坦22ND1520.3阿米卡星ND11.31926.0哌拉西林/他唑巴坦ND28.0NDND头孢曲松18.615.31620.2头孢他啶17.39.31416.7头孢吡肟18.14.72224.5亚胺培南D研究C研究B研究A研究耐药率（%）抗菌药物经验用药与循证医学27近期研究结果经验用药与循证医学28全国10家教学医院大肠杆菌的敏感性20042003王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年年12月第月第28卷第卷第12期，期，P1295-1303经验用药与循证医学29179株大肠杆菌（SEANIR,in 2005)Drug%R%

22、I%SMIC50 MIC90Cefoxitin17.314.568.2864Cefo/sulb8.420.171.51632Pip/taz2.83.493.9216Ceftriaxone41.925.13332256Cefotaxime35.82440.232256Ceftazidime16.83.979.3132Cefepime12.311.276.5432Imipenem001000.1250.25Meropenem001000.0160.032Ciprofloxacin78.21.120.73264Levo71.57.820.71632Gati63.711.225.1832Amikaci

23、n13.4086.62 G256经验用药与循证医学30全国10家教学医院肺炎克雷伯菌的敏感性20042003王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年年12月第月第28卷第卷第12期，期，P1295-1303经验用药与循证医学311994-2002间间2149株绿脓杆菌的耐药趋势株绿脓杆菌的耐药趋势经验用药与循证医学322003年绿脓杆菌的敏感性（年绿脓杆菌的敏感性（NPRS，N=458）经验用药与循证医学33鲍曼不动杆菌的敏感性（鲍曼不动杆菌的敏感性（CMSS data)王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医

24、学杂志2005年年12月第月第28卷第卷第12期，期，P1295-130320042003经验用药与循证医学34341 株鲍曼不动杆菌（15 hospitals in 2005)Drug%R%I%SMIC50 MIC90Cefo/sulb13.335.7511664Pip/Taz41.916.641.564256Cefazidime60.67.532128256Cefepime53.113.333.632256Imipenem24.53.372.2132Meropenem24.17.568.5132Ciprofloxacin612.536.53264Levo45.613.341.1416Gati47.312.440.2416Amikacin560.843.2128 256经验用药与循证医学35不同地区MRSA的发生率2005年，中国年，中国SGPR监测监测经验用药与循证医学36小结n耐药率与抗生素消耗成正比，为药物的附加效应，哌拉西林+他唑巴坦附加效应低。n三代头孢中曲松、噻肟、哌酮从肠道排出多，易诱发耐药n氟喹诺酮类诱导多种耐药nMDR绿脓和不动杆菌主要针对对碳青酶烯类耐药n碳青酶烯类仍是针对GNB的最敏感药物n头孢吡肟和哌拉西林+他唑巴坦敏感性相似经验用药与循证医学37