综合医院抑郁症的诊治-课件.ppt

1、综合医院抑郁症的诊治综合医院抑郁症的诊治综合医院医师的新课题综合医院医师的新课题 大量的心身疾病与神经症患者就诊于综合医院大量的心身疾病与神经症患者就诊于综合医院原因原因:神经症患者的发病率上升神经症患者的发病率上升深层次原因深层次原因:1 1、经济体制的改革经济体制的改革,促进了经济的发展促进了经济的发展,也加剧了社会竞也加剧了社会竞争与新的矛盾的产生争与新的矛盾的产生;2 2、社会学家认为社会学家认为:人均收入在人均收入在1000-30001000-3000美元之间美元之间,各类各类社会矛盾是特别突出的社会矛盾是特别突出的,我国目前已进入这一期间我国目前已进入这一期间;3 3、部分人群对其

2、所处的激烈竞争状况不能习惯部分人群对其所处的激烈竞争状况不能习惯,短期或长短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化期的应激造成情感性障碍的躯体化;4 4、患者的就医选择患者的就医选择:习惯性地首选综合医院习惯性地首选综合医院,其中包括社其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。病人自卑感。5 5、人们常常把抑郁症看作是性格的弱点人们常常把抑郁症看作是性格的弱点,意志薄弱的意志薄弱的表现表现,或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。的结果。6 6、抑郁症常常合并身体上的不

3、适感抑郁症常常合并身体上的不适感,被疑为得了各种被疑为得了各种躯体疾病躯体疾病,作了各种检查而发现不了什么异常作了各种检查而发现不了什么异常,得不到得不到适当治疗。适当治疗。7 7、躯体症状与焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的躯体症状与焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症与焦虑症估计同时出现。症状群。抑郁症与焦虑症估计同时出现。8 8、美国心理学家史培勒说美国心理学家史培勒说:“:“抑郁症往往袭击那些最抑郁症往往袭击那些最有抱负有抱负,最有创意最有创意,工作最认确实人。工作最认确实人。”许多人追求尽许多人追求尽善尽美善尽美,有条有理。有条有理。9 9、假如我们遇到困难假如我们遇到困难,

4、把原因归结到自己头上把原因归结到自己头上,就会就会产生抑郁产生抑郁,而把产生困难的原因归结给别人而把产生困难的原因归结给别人,就会产生就会产生焦虑。焦虑。1010、有个健康公式有个健康公式:焦虑与否焦虑与否,与欲望、愿望与追求成正比与欲望、愿望与追求成正比,与自信心成反比与自信心成反比 欲望欲望 愿望愿望 追求追求 焦虑焦虑 =-自信心自信心 焦虑的基本心情是害怕焦虑的基本心情是害怕,不安与紧张不安与紧张、主要内容主要内容一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在综合医院的基本表现二、抑郁在综合医院的基本表现三、抗抑郁药种类及选用三、抗抑郁药种类及选用四、抑郁障碍的全程

5、治疗四、抑郁障碍的全程治疗一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式突触前突触前突触间隙突触间隙突触后突触后正常突触功能模式正常突触功能模式突触间隙单胺类神经递质减少突触间隙单胺类神经递质减少,引起抑郁。引起抑郁。正常神经生理正常神经生理抑郁病理生理抑郁病理生理(单胺类递质不足单胺类递质不足)单胺神经递质假说单胺神经递质假说5-HT5-HT功能不足的症状表现功能不足的症状表现 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 惊恐发作惊恐发作 恐怖症恐怖症 强迫症强迫症 对食物的渴求或贪食症对食物的渴求或贪食症SRINE NE 功能不足的症状表现功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上难以将注

6、意力集中在目标行为上 工作记忆障碍工作记忆障碍 信息加工过程缓慢信息加工过程缓慢 抑郁的情感抑郁的情感 注意障碍注意障碍 精神运动迟滞精神运动迟滞 疲乏疲乏NRI 运动迟滞运动迟滞 动机不足动机不足 驱动力不足驱动力不足 情感低落情感低落 无愉快感无愉快感 认知损害认知损害DADA功能不足的症状表现功能不足的症状表现DRI抑郁的神经化学病变涉及抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DANE,5-HT,DA三种单胺递质。三种单胺递质。抑郁发生时抑郁发生时,每一种递质涉及的其他功能也估计出现紊乱。每一种递质涉及的其他功能也估计出现紊乱。焦虑激惹心境心境情感情感认知认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱

7、动力5-HT5-HTNENEDADA多种生理功能紊乱多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用抑郁源于三种神经递质共同作用,导致多项生理功能紊乱导致多项生理功能紊乱抑郁发生时抑郁发生时神经递质受体功能存在异常神经递质受体功能存在异常上调上调递质减少（耗竭）递质减少（耗竭）后膜受体异常上调后膜受体异常上调小结小结抑郁发病机理的单胺递质及受体假说抑郁发病机理的单胺递质及受体假说1、抑郁状态下、抑郁状态下,单胺神经递质减单胺神经递质减少少,同时后膜受体存在异常同时后膜受体存在异常(上调上调)2、三种递质、三种递质(NE,5-HT,DA)共同共同作用作用,导致临床表现的复杂多样导致临床表现的复杂多样

8、3、抗抑郁药最终都将引起神经递、抗抑郁药最终都将引起神经递质受体质受体下调下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状、抗抑郁需要全面控制各种症状,快速见疗效。快速见疗效。二、抑郁在综合医院的基本表现二、抑郁在综合医院的基本表现“难缠病人难缠病人”？病人反复求医病人反复求医,向医生陈述躯体症状向医生陈述躯体症状,不断要求医生给予医不断要求医生给予医学检查学检查,且无视反复检查的阴性结果且无视反复检查的阴性结果,也不管医生关于其症也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。状并无躯体基础的再三保证。病人的症状能够限于身体某一部位或器官病人的症状能够限于身体某一部位或器官,也能够遍及全也能够遍及全身各处。身

9、各处。能够长期固定不变能够长期固定不变,也能够不时变换花样或到处游走。也能够不时变换花样或到处游走。有的主要诉述各种不适感。有的主要诉述各种不适感。有的则主要是一套推断与解释。有的则主要是一套推断与解释。有的暗示性特别高有的暗示性特别高,看的医书愈多看的医书愈多,症状与病也愈多。症状与病也愈多。有的声称他的病是古今中外还没有过的有的声称他的病是古今中外还没有过的,跟医学书上描跟医学书上描述的任何一种病都不同。述的任何一种病都不同。有的病人有反暗示有的病人有反暗示,吃什么药都有吃什么药都有“副作用副作用”,”,以致拒绝以致拒绝用药。用药。“难缠病人难缠病人”？病人确信患有某种实际上并不存在的疾病

10、病人确信患有某种实际上并不存在的疾病,尽管依照尽管依照不足不足,但也不是毫无理由。但也不是毫无理由。病人认为其疾病在本质上是躯体性的病人认为其疾病在本质上是躯体性的,需要进一步的需要进一步的检查检查,若病人不能说服医生接受这一点若病人不能说服医生接受这一点,便会愤愤不平便会愤愤不平。“难缠病人难缠病人”？目前现状目前现状:识别率低识别率低有国外统计发现有国外统计发现,内科门诊中内科门诊中40%40%以上患者的躯体主诉以上患者的躯体主诉查无实据查无实据,即使在外科查有实质性疾病者也只有即使在外科查有实质性疾病者也只有60%60%患者长期受病痛的折磨患者长期受病痛的折磨,同时浪费大量的医疗资源。同

11、时浪费大量的医疗资源。躯体化的特征躯体化的特征患者体验与表达躯体不适与症状患者体验与表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助患者据此向临床各科求助;一般认为一般认为,这是对心理社会应激独特的反应这是对心理社会应激独特的反应,即患即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。徐俊冕徐俊冕、躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍、中国行为医学科学中国行为医学科学、2004 2004、13:359-360 13:359-3

12、60心情不行心情不行快乐不起来快乐不起来对什么都没兴趣对什么都没兴趣沮丧沮丧特别伤心特别伤心特别无助特别无助绝望绝望压抑压抑空虚空虚 患者常用如此的词语形容自己患者常用如此的词语形容自己患者家属常如此形容他们患者家属常如此形容他们悲观悲观消极消极懒散懒散特别沉闷特别沉闷爱哭泣爱哭泣喜怒无常喜怒无常没有笑容没有笑容效率下降效率下降愤世嫉俗愤世嫉俗江开达江开达、中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南、北京北京:北京大学医学出版社北京大学医学出版社、2007,6、在神经内科医生常会遇到如此的患者在神经内科医生常会遇到如此的患者患者常在主诉中如此说道患者常在主诉中如此说道调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁调查

13、发现多种神经科疾病常伴发抑郁Sutor B,et al、Mayo Clin Proc、1998;73(4):329-337、Jiang W,et al、CNS Drugs、2002;16(2):111-127、帕金森病帕金森病癌症癌症糖尿病糖尿病急性心梗急性心梗卒中卒中冠心病冠心病艾滋病艾滋病阿尔茨海默病阿尔茨海默病躯体疾病伴发抑郁的发生率躯体疾病伴发抑郁的发生率研究还发现抑郁与各种焦虑强迫症状共病研究还发现抑郁与各种焦虑强迫症状共病1、Kessler et al、Arch Gen Psychiatry,1995 2、DSM-IV 3、Rasmussen、Psychopharmacol Bul

14、l,1988 4、Van Ameringen et al、J Affect Disord,1991 5、Brawman-Mintzer,Lydiard RB、J Clin Psychiatry,1996 6、Stein et al,Am J Psychiatry,2000终生共病率终生共病率由于抑郁焦虑常常合并存在由于抑郁焦虑常常合并存在,因此在神经内科因此在神经内科,医生常诊断伴有焦虑症状的抑郁患者为抑郁焦虑状态医生常诊断伴有焦虑症状的抑郁患者为抑郁焦虑状态8-39与抑郁共病与抑郁共病567与抑郁共病与抑郁共病334-70与抑郁共病与抑郁共病4,648与抑郁共病与抑郁共病150-60与抑郁共

15、病与抑郁共病2抑郁症抑郁症社交恐怖症社交恐怖症创伤后应激障碍创伤后应激障碍(PTSD)惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫症强迫症躯体不适有估计是抑郁焦虑状态所带来躯体不适有估计是抑郁焦虑状态所带来p情绪困扰情绪困扰p忧郁忧郁p不快乐不快乐p无望感无望感p低自尊低自尊p记忆障碍记忆障碍p注意力不集中注意力不集中p焦虑焦虑p愤怒烦躁愤怒烦躁身体不适身体不适头痛头痛疲乏疲乏睡眠障碍睡眠障碍头晕头晕疼痛疼痛胃肠不适胃肠不适性功能障碍性功能障碍月经问题月经问题江开达江开达、中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南、北京北京:北京大学医学出版社北京大学医学出版社、2007,6、抑郁焦虑状态的主诉是全

16、身多方面的抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的 当遇到以躯体症状为主诉的患者当遇到以躯体症状为主诉的患者,多次检查没有发现明确器质性多次检查没有发现明确器质性病因病因,应多关注患者的情绪症状应多关注患者的情绪症状 多关注慢性神经性疾病患者的情绪疾患多关注慢性神经性疾病患者的情绪疾患,您会发现神经性疾病伴您会发现神经性疾病伴发抑郁的比例也特别高发抑郁的比例也特别高请告诉神经科医生请告诉神经科医生:应同时关注患者的情绪与躯体症状应同时关注患者的情绪与躯体症状 没有器质性基础却反复主诉躯体不适的患者没有器质性基础却反复主诉躯体不适的患者 神经疾病伴发抑郁焦虑的患者神经疾病伴发抑郁焦虑的患者目标目标 患患

17、者者用用 关注患者的情绪疾患，带来更高临床治愈的关注患者的情绪疾患，带来更高临床治愈的 新感受！新感受！请告诉神经科医生请告诉神经科医生:诊断就是这么简单！诊断就是这么简单！p您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？p您是否特别容易感到疲劳您是否特别容易感到疲劳,休息也不能缓解？休息也不能缓解？p您关于平常喜爱的情况是否也提不起兴趣了？您关于平常喜爱的情况是否也提不起兴趣了？p您是否几乎每天都感到情绪沮丧您是否几乎每天都感到情绪沮丧,郁闷郁闷,认为前认为前途暗淡悲观？途暗淡悲观？诊断就是这么简单诊断就是这么简单!从诊断标准解读四句问诊的来源从诊断标准解读四句问诊的来

18、源抑郁障碍的诊断标准抑郁障碍的诊断标准ICD-10抑郁发作抑郁发作(WHO)核心症状核心症状(至少至少1项项)：抑郁情绪抑郁情绪 失去兴趣或愉快感失去兴趣或愉快感核心症状核心症状(至少至少1项项)：抑郁情绪抑郁情绪 失去兴趣或愉快感失去兴趣或愉快感 精力缺乏或过度疲劳精力缺乏或过度疲劳其他症状（至少其他症状（至少4项）：项）：1、体重改变、体重改变 2、睡眠障碍、睡眠障碍3、激越或迟滞、激越或迟滞 4、疲倦、疲倦其他症状（至少其他症状（至少2项）：项）：1、注意力下降、注意力下降 2、自我评价降低、自我评价降低 3、自罪、自罪 4、悲观、悲观5、无用、自责、无用、自责6、思维注意力下降、思维注

19、意力下降7、自杀观念等、自杀观念等5、自杀、自杀6、睡眠障碍、睡眠障碍7、食欲下降等、食欲下降等DSM-抑郁发作抑郁发作(APA)从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源在欧洲六国在欧洲六国(比利时、法国、德国、荷兰、西班牙与英国比利时、法国、德国、荷兰、西班牙与英国)进行的大规模患者调查进行的大规模患者调查(n=1884)(n=1884)抑郁情绪抑郁情绪沮丧沮丧心境低落心境低落精力缺乏精力缺乏懒散懒散睡眠障碍睡眠障碍焦虑焦虑紧张紧张害怕害怕记忆力减退记忆力减退集中注意力困难集中注意力困难易怒易怒食欲减退食欲减退生命无价值感生命无价值感悲观思想悲观思想Tylee A

20、,et al、Eur Neuropsychopharmacol,2000;10(Suppl 4):S445-S448、抑郁与睡眠障碍抑郁与睡眠障碍失眠与抑郁症患病率增加正相关失眠与抑郁症患病率增加正相关 Wilson S、Drugs,2005;65(7):927-947、Johnson EO,et al、J Psychiatr Res,2006;40(8):700-708、P=0.005据报道,90%以上的抑郁患者都存在失眠症状(n=1014)抑郁与疲劳症状抑郁与疲劳症状疲劳乏力症状的患者抑郁程度明显CES-D评分值评分值(%)(n=177)(n=542)CES-D评分评分:Chwastiak

21、 LA,et al、Journal of Psychosomatic Research、2005;59:291-298、CES-D:流行病学调查用抑郁自评量表流行病学调查用抑郁自评量表 睡眠障碍与精力减退睡眠障碍与精力减退属于抑郁焦虑共病症状属于抑郁焦虑共病症状Dunner DL、Depression and Anxiety,2001;13:57-71、Zajecka JM,et al、J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):10-13、过度担忧过度担忧 神经系统症状神经系统症状(如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗大汗 口干口干 坐立不安坐立不安 呼吸急促呼吸急促 焦

22、虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状 抑郁心境抑郁心境 无价值感无价值感/罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念抑郁焦虑的共病症状抑郁焦虑的共病症状 睡眠障碍睡眠障碍 食欲改变食欲改变 心血管系统心血管系统/消化系统消化系统症状症状 注意力障碍注意力障碍 易激惹易激惹 精力减退精力减退抑郁核心症状抑郁核心症状+抑郁焦虑共病症状抑郁焦虑共病症状=抑郁焦虑状态抑郁焦虑状态抑郁在综合医院的多种表现形式抑郁在综合医院的多种表现形式神经衰弱神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁药源性抑郁心境恶劣心境恶劣(慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁隐匿性抑郁:反复多次内科检

23、查、治疗无效者反复多次内科检查、治疗无效者综合医院常见的躯体化症状综合医院常见的躯体化症状国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的调查发国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的调查发现现,他们的躯体不适诉说包括他们的躯体不适诉说包括:张虹等张虹等、上海精神医学上海精神医学、1998、新新2(2):80、季建林季建林、中国医学论坛报。中国医学论坛报。1997;24(41):14消化内科常见的消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病与精神心理因素相关的疾病 功能性消化不良功能性消化不良(FD)消化性溃疡消化性溃疡 食道疾病食道疾病食道球状物梗塞感食道球状物梗塞感(又称癔球症又称癔球症)食管蠕动障碍食管蠕动障碍弥

24、漫性食道痉挛弥漫性食道痉挛返流性食道炎返流性食道炎 炎症性肠病炎症性肠病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Crohn病病(又称局限性肠炎又称局限性肠炎)肠易激综合征肠易激综合征(IBS)等等袁勇贵袁勇贵、抑郁与焦虑障碍与躯抑郁与焦虑障碍与躯体疾病体疾病、2003、15(3):186191、神经内科常见抑郁神经内科常见抑郁 躯体疾病伴发抑郁躯体疾病伴发抑郁脑卒中脑卒中神经系统器质性病变神经系统器质性病变多发性硬化症多发性硬化症脑变性疾病脑变性疾病 帕金森病帕金森病 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 亨廷顿病等亨廷顿病等 抑郁的躯体化症状抑郁的躯体化症状龚绍麟龚绍麟、抑郁症抑郁症、2003:29、卒中后抑郁(PSD

25、)卒中后卒中后:非躯体非躯体 VS 躯体躯体认知功能损害认知功能损害抑郁抑郁肢体残疾肢体残疾Log-rank test,P=0、004 治疗12周 除外血管病变本身的因素及其他因素,观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果Jorge et al、Am J Psychiatry 2003(Oct):160:1823-29无抑郁无抑郁Morris et al,Am J Psychiatry 1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0伴抑郁伴抑郁 1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=

26、91)1990(N=91)生生 存存 率率卒中后十年卒中后十年,伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的3、4倍倍随访随访10年年,控制了控制了 人口学因素、人口学因素、共患躯体疾病、共患躯体疾病、用药、用药、躯体及认知损害、躯体及认知损害、病灶部位数量病灶部位数量 等因素等因素卒中后抑郁的治疗时机卒中后抑郁的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期一项针对卒中后抑郁患者早期(卒中后卒中后1个月内个月内)与与晚期晚期(卒中后卒中后1个月后个月后)抗抑郁治疗对比研究抗抑郁治疗对比研究(N=92)结论结论:早期治疗组患者早期治疗组患者的躯体功能改善程度明的躯体功能改善程度

27、明显优于晚期治疗组显优于晚期治疗组,而而且在且在2年的随访中一直年的随访中一直持续这种疗效持续这种疗效,而晚期而晚期治疗组在随访治疗组在随访1年左右年左右开始出现恶化开始出现恶化J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652APA(2009)报道卒中后抑郁报道卒中后抑郁相关死亡率的研究相关死亡率的研究 近期完成的5项研究提示卒中后抑郁在第一年内可显著增加死亡率 最新2项研究发现,抗抑郁药物治疗能够显著减少死亡率 早期抗抑郁药物治疗可延长PSD患者 至死亡的时间Robert G、Robinson M、D Head、Dept、of Psychiatry universit

28、y of Iowa APA 2009 卒中后抑郁(post stroke depression-PSD)Kraepelin提出PSD的概念1921Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍”，是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应”1924Robinson等对PSD做了奠基性的工作，至此PSD做为一个独立的疾病状态得到重视1980s研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，后神经科，流行病学家增多2000Kraepelin提出PSD的概念1921Kraepelin提出PSD的概念1921Kraepelin提出PSD的概念1921Robinson RG,et al、Stroke 198

29、7;18:837-843、卒中后抑郁症的发生率较高卒中后抑郁症的发生率较高卒中后抑郁的主要表现及危害平均住院时间延长平均住院时间延长康复效果不理想康复效果不理想Gainotti G,et al、J Neurosurg Psychiat 2001;71(3):258-261、Aben I,et al、Biol Psychiat 2001;25(7):671-689、病死率病死率增加增加3-4倍倍l悲观l缺乏积极性l对康复无信心l自卑l自责l自杀倾向卒中后抑郁死亡率高,严重影响日常活动Wade et al(1987)脑卒中后3周利用Wakefield Self-Assessment Depress

30、ion Inventory 评定976例脑卒中后抑郁患者,随访1年后比无抑郁症的卒中患者死亡率Burvill,et al、Br J Psychiatry 1995;166:328、Astrom、Stroke 1996;27:270、Shimoda and Robinson、J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:34、l 抑郁伴随着日常活动抑郁伴随着日常活动(ADL)依赖性及社会交往减少依赖性及社会交往减少l 抑郁持续时间长抑郁持续时间长,其社会生活及功能恢复水平受损其社会生活及功能恢复水平受损卒中后抑郁与认知功能损害的关系Kauhanen et al(

31、1999)l N=106l MMSE与其他神经心理测试量表与其他神经心理测试量表l 卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意能力与精神运动速度能力障碍相关能力与精神运动速度能力障碍相关l 尤其左半球损害尤其左半球损害:定向、语言、视觉、执行功能受损定向、语言、视觉、执行功能受损l 慢性期卒中后抑郁可因认知功能障碍、生活能力下降导致慢性期卒中后抑郁可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理与心理平衡失调出现反应性抑郁症状生理与心理平衡失调出现反应性抑郁症状Kauhanen M,et al、Stroke 1999;30(9):1875-80、

32、脑卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社会角色转化 社会家庭支持 负性生活事件社会因素生物学因素社会功能低下神经症个性 抑郁病史遗传易感性神经循环神经化学抑郁认知障碍失语 残疾抑郁情绪与脑部结构产生情绪反应和情感体验额叶解释自我情绪体验和情绪反应颞叶(颞极)扣带回参与个体种系保存有关的行为反应、自主神经反应、躯体运动以及痛觉调节；兴奋时表现抑郁为主的机能状态产生与传入大脑皮质各种信息相应的情绪杏仁核复合体整合中枢，参与情绪、行为、自主神经等反应，并参与犒赏效应、记忆和学习功能、调节痛觉和内分泌功能隔区参与情绪的控制与反应；对情绪反应起非特异性抑制作用；与情绪和认知关系密切海马卒中引起抑郁的假说:生

33、物机制学说(原发性内源机制学说)卒中病灶直截了当损害与心境调节有关的神经通卒中病灶直截了当损害与心境调节有关的神经通路循环路循环 病变解剖部位假说病变解剖部位假说 血管性抑郁假说血管性抑郁假说(Vascular Depression)Starkstein SE,et al、Brain 1987;4:1045-1059、Mayberg HS,et al、Am J Psychiatry 1988;145(8):937-943、lNE与与5-HT能神经元受体位于脑干能神经元受体位于脑干,其轴突通其轴突通过丘脑与基底节然后环绕胼胝体及放射冠由过丘脑与基底节然后环绕胼胝体及放射冠由前向后通过深层皮质到达

34、额叶皮质前向后通过深层皮质到达额叶皮质,形成额叶形成额叶/颞叶颞叶-基底节基底节-脑干腹侧环路脑干腹侧环路,该环路调控情绪、该环路调控情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认知与性冲动睡眠、运动、神经内分泌、认知与性冲动,而而损伤该通路可导致抑郁损伤该通路可导致抑郁l缺血灶积累到引起了与情绪相关的神经网络缺血灶积累到引起了与情绪相关的神经网络与通路的损害就引起血管性抑郁与通路的损害就引起血管性抑郁 Alexopoulos and Krishnan 1997、Fujikawa et al、2004、卒中引起抑郁的假说:反应机制学说 社会与心理应激因素是导致卒中后抑郁的主要原社会与心理应激因素是导致卒中后

35、抑郁的主要原因因 脑卒中后抑郁患者HPA轴功能亢进 患者血浆皮质醇含量增加 大脑神经元损伤加重 病情加重Burvill et al 1997;Lieberman et al 1999l 与其他相同残疾水平的躯体疾病相比与其他相同残疾水平的躯体疾病相比,卒中后抑郁的发病率无卒中后抑郁的发病率无显著增加显著增加Starkstein SE,et al、Brain 1987;4:1045-1059、Mayberg HS,et al、Am J Psychiatry 1988;145(8):937-943、海马及海马区的神经再生障碍假说 海马海马:是极其重要的情绪整合区是极其重要的情绪整合区 参与情绪的控

36、制与反应参与情绪的控制与反应 对情绪反应起非特异性抑制作用对情绪反应起非特异性抑制作用 认知功能认知功能:学习能力、记忆能力、辨认能力、时间空间学习能力、记忆能力、辨认能力、时间空间定向力、注意力、考虑能力等定向力、注意力、考虑能力等 神经再生神经再生(Neurogenesis)是神经干细胞增殖后逐渐向功能区域迁移、不断发生塑型性变化并与其他神经元建立突触联系从而产生神经功能的完整过程 主要神经再生区域主要神经再生区域 海马齿状回(DG)室管膜(SVZ)抑郁症海马区萎缩 Sheline et al、(1996)反复发作性抑郁症患者双侧海马萎缩 荟萃分析进一步证实抑郁症患者两侧海马体积缩小 提示

37、海马体积减小估计是重型抑郁的遗传易感性指标 青春期前的受虐经历与海马体积小相关,但也估计是其易引发抑郁从而引起海马体积减小卒中后抑郁的早期识别 临床危险因素临床危险因素:年龄 性别 病程 病史 家族史 神经影像学危险因素神经影像学危险因素:病灶部位、容积、数目等 社会心理因素社会心理因素:人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境l“抑郁抑郁”是临床表现情感障碍等精神症状的神经系是临床表现情感障碍等精神症状的神经系统疾病统疾病;临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专业知识、认真观察、感悟、精神检查技巧的应用业知识、认真观察、感悟、精神检查技

38、巧的应用卒中后抑郁漏诊的估计因素 漏诊率 估计的原因自问卷形式诊断困难与局限:如失语症、失认症、认知智能障碍、言语障碍、情感障碍(Spencer et al,1997)采纳不同评定量表与诊断标准神经系统症状或非特异性忧伤等负性情绪混淆(Schramke et al,1998)医生家属重视程度不够？神经内科医师具有的精神科与医学心理科知识尚欠系统欠完善？卒中后抑郁的治疗目的 改善抑郁症状 降低死亡率 降低卒中的风险 促进神经功能康复 增加治疗依从性 减少并发症 降低中风后医学照料的花费抗抑郁药物治疗改善卒中后抑郁患者认知功能的随机临床研究 本研究对卒中的神经心理学与康复治疗有重要启发 卒中后卒中

39、后6个月内给予抗抑郁药物能改善患者个月内给予抗抑郁药物能改善患者的长期执行功能的长期执行功能,并有效预防执行功能的恶并有效预防执行功能的恶化化 该现象与额叶前部功能相关的神经元网络重组相符 额叶前部功能与单胺能神经传导调节以及神经营养因子的活性相关Narushima K,et al、Br J Psychiatry 2007;190:260-265、卒中后抑郁患者的治疗选择总结 卒中后抑郁的发病率较高,会损害认知功能,造成较高的死亡率,严重影响患者的生活质量 卒中后抑郁的产生机制主要有:生物机制假说与反应机制假说 抗抑郁药物治疗能有效预防卒中后抑郁的发生,并明显改善患者的认知功能 SSRIs能显

40、著改善卒中后抑郁状态、改善卒中后抑郁患者情感失禁与易怒倾向,促进患者偏瘫功能的恢复 目前系统回顾关于PSD抗抑郁治疗的证据依然特别有限的(Turner-Stokes&Hassan,2002)、TCA治疗是有效的,但黛力新治疗副作用更少,可为首选 差不多建议在第一个月内治疗PSD更有益(Narushima&Robinson,2003)抗抑郁药物治疗不仅仅是改善患者的情绪状态,而且促进其卒中后神经功能康复PSD药物治疗药物治疗Mike Dilley&Simon FlemingerAdvances in Psychiatric Treatment(2006)vol、12,2334,帕金森氏病与抑郁

41、女性 过去的抑郁障碍病史、抑郁家族史 帕金森氏病的发病年龄较低(55岁往常)强直-少动型较震颤-动型更容易伴发抑郁 病情进展快、疾病或功能障碍严重、对疾病的感知程度等 伴有痴呆或认知功能障碍的患者其PDD发生率也较对比为高1,From:Slaughter、J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2001,13(2):187 2,Cummings JL:Depression and Parkinsons disease a review、AM J Psychiatry 19923,Murray JB:Depression in Parkinsons disease、Jou

42、rnal of Psychology、19964,潘小平等帕金森的抑郁症状潘小平等帕金森的抑郁症状临床精神医学杂志临床精神医学杂志 2002帕金森病抑郁患者的特点帕金森病抑郁患者的特点 在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较为少见。轻度-中度抑郁常见,而重度抑郁较为少见。有研究显示,PD抑郁与抑郁症在症状学上多是相似的,仅仅情感淡漠、妄想及自杀企图显著低于抑郁症患者。PD抑郁的另一个特点是也会出现症状波动,与PD的运动波动是相似的。发病与病程发病与病程抑郁症状能够在诊断帕金森病之前已出现,也能够在病程中任何时间出现。研究发现帕金森病情绪障碍有两个高峰,约 25%抑郁症状出现在疾病诊断前或诊断时

43、;相当多患者抑郁症状与运动并发症同时出现。情绪障碍与疾病类型也存在相关性,研究发现强直为主型及强直伴有震颤型情绪障碍较为常见,而震颤为主型帕金森病患者情绪障碍较为少见。目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左旋多巴及多巴胺受体兴奋剂都有轻微的抗抑郁的作用 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)有效改善帕金森病患者的抑郁症状,而且耐受性良好,能够作为一线选择*帕金森氏病抑郁帕金森氏病抑郁药物治疗药物治疗*Andres M Kanner Depression in Neuroglogical Disorders 2005癫痫伴发抑郁/焦虑抑郁症的患病率为50%-55%住院患者中,控制良好者的抑郁发病率为1

44、0%、患病率为20%,控制不良者则分别为20%与60%癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%-25%癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的10倍 1、Benedetti F,Bernasconi A,Pontiggia A、Depression and neurological disorders、Curr Opin Psychiatry,2006,19:1418、2、Tucker GJ、Neurological disorders and depression、Seminars Clinical Neuropsychiatry,2002,7:213-220、3、Rickards H、Depres

45、sion in neurological disorders:an update、Curr Opin Psychiatry,2006,19:294298、4、Rickards H、Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke、J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76;48-52、5 5、Lambert M,Robertson M Lambert M,Robertson M、Depression in epilepsy:etiology,

46、phenomenology and treatment Depression in epilepsy:etiology,phenomenology and treatment、Epilepsia Epilepsia,19991999,40(suppl 40(suppl 10):S2110):S21S47S47、6、Gaitatzis A,Trimble MR,Sander JW、The psychiatric orbidity of epilepsy、Acta Neurologica Scandinavica,2004,110:207-220、发病机制发病机制至今大量临床与基础研究推测,抑郁与

47、癫痫有共同的发病机制NE与5HT能神经递质的改变不仅是抑郁症发病的重要因素,也是导致癫痫动物模型发作加重、发作易感性强化的重要因素。阻止NE与5HT再回收的抗抑郁药物对癫痫动物模型有抗惊厥作用。晚发型抑郁与脑功能异常有关,尤其是男性,额颞叶功能异常与癫痫抑郁发生紧密相关癫痫患者病程迁延,某些抗癫痫药物的长期使用,躯体的诸多不适症状,社会家庭地位改变,就业与婚姻的受限等外在因素影响下产生抑郁发病机制发病机制癫痫合并抑郁的药物选择原则癫痫合并抑郁的药物选择原则 马普替林、阿莫沙平有潜在的致癫痫发作 的危险,选用此类药物时应十分慎重 选用三环类应慎重 SSRI类药物应作为一线药物(氟西汀、帕罗西汀、

48、氟伏沙明是肝脏P450酶同工酶的抑制剂,会减慢抗癫痫药物的代谢)SNRI类药物也可选用对癫痫患者抗抑郁治疗之前的对癫痫患者抗抑郁治疗之前的注意事项注意事项 抑郁发作是否在停用具有情感稳定作用的抗癫痫药物之后？(卡马西平,双丙戊酸钠,拉莫三嗪)再次应用停用药物或者引入另外的情感稳定剂 抑郁发作是否在应用具有负性精神作用的抗癫痫药物之后或加量之后?(苯巴比妥,扑米酮,噻加宾,托吡酯,氨己烯酸,左乙拉西坦)减量或者停用该药 假如该药能够良好控制癫痫发作,能够应用抗抑郁药物减低负性精神作用Kanner AM,et al、Epilepsy Behav、2003;4:S11-S19、Kanner AM,e

49、t al、Epilepsy Behav、2000;1:37-51、阿尔茨默氏病阿尔茨默氏病合并抑郁合并抑郁精神症状精神症状幻觉1妄想1意识错乱2情感症状情感症状抑郁1漠然1情绪高涨1焦虑1行为症状行为症状易激惹1易激怒1易激动1睡眠紊乱1饮食紊乱1性欲旺盛4AD的神经精神症状谱的神经精神症状谱1Cummings JL、Neurology 1997;48(S6):S10-S16 2 Mendez MF et al、JNervMentDis 1992;180:94-63 Nyatsanza S et al、JNNP 2003;74:1398-402 4 Burns A et al、Br J Psy

50、chiatry、1990;157:86-94抑郁与痴呆的关系抑郁与痴呆的关系“纯抑郁”伴有认知损害的抑郁 “抑郁性假性痴呆”伴有抑郁的痴呆“纯”痴呆 抑郁障碍多见于痴呆前期或早期,有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素 MCI的抑郁累计患病率约为26%,有抑郁的MCI向老年性痴呆(AD)的转化率是无抑郁者的2倍 AD伴发抑郁的患病率达75%,一般约为30-50 VCI的抑郁症状的发生率约为40%-60%1、Holtzer R,Scarmeas N,Wegesin DJ,et al、J Am Geriatr Soc,2005,53:2083-2089、2、Modrego PJ,Ferrndez