肺部感染和抗菌药的应用课件.ppt

1、肺部感染和抗菌药的应用肺部感染和抗菌药的应用 抗感染最终目的是清除感染部位的致病菌，故药物在感染部位的有效浓度很重要 Vd表观分布容积 药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆Vd相对较小2021/1/122 合理用药的内涵 安全性、有效性、价格的适宜性 抗菌药物的利与弊 利是清除致病菌；弊是损害机体、菌群失调、淘汰敏感菌株、筛选耐药菌株2021/1/123“正常菌群正常菌群”与菌群失调与菌群失调“正常菌群”免疫功能正常，有益无害 呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病“条件病原微生物”菌群与人体 菌群与菌群失调而致病为二重感染、抗生素相关腹泻 细菌的致病力与宿主免疫状态决定是否致病202

2、1/1/124 用抗生素三天后即可改变定植菌群，定植菌敏感性恢复常需两个月，大多数病人的感染是由自身定植菌造成，故应选用两个月内未用过的抗生素2021/1/125条件致病因素条件致病因素 慢性基础病 医源留置导管 长期大量应用广谱抗菌素 激素、化疗、放疗2021/1/126易造成二重感染的病原易造成二重感染的病原 金葡 肠球 G杆菌（绿脓）真菌 厌氧菌2021/1/127混合感染病原菌特点混合感染病原菌特点 几种需氧菌 需氧菌与厌氧菌 细菌与真菌 针对性抗感染三天无效可能有混合感染 易混合感染者 吸入性肺炎、肺脓肿、院内感染、老年人2021/1/128细菌的耐药问题细菌的耐药问题（一）耐药菌株

3、 我国MRSA院内81.62%，社区21.84 大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60%肺炎双球菌耐药各地不一 耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单胞、黄干菌属 MRSA铜绿假单胞菌已出现耐药菌株（我院达29）2021/1/129细菌的耐药问题细菌的耐药问题（二）造成耐药的原因 未针对性用药（药敏）用药量不足（疗程过长）间隔时间过长 不必要的预防性用药和局部用药 一段时间反复用几种药（区别轮换用药）不必为延迟吸收的病变而长期大量应用抗生素2021/1/1210细菌的耐药问题细菌的耐药问题预防性与局部用药问题 作用表浅加之浓度不够易产生耐药菌株 全身用药和有效引流而疗效不佳时肝肾功能不好、全身用药毒

4、副作用大才局部用药2021/1/1211预防性用药有三种情况（一）有一定效果 1.风湿热 2.感染性心内膜炎 3.流脑 4.气性坏疽 5.结肠手术前的预防用药2021/1/1212预防性用药有三种情况（二）可能有效 1.烧伤后预防败血症 2.念珠菌感染的预防 3.新生儿感染的预防（三）无效果，反而引起耐药菌感染、病毒感染、昏迷、休克、心衰、肾病综合征、皮质激素治疗时、血液病、清洁手术2021/1/1213细菌的耐药问题细菌的耐药问题（三）如何提高细菌清除率及防止耐药株的产生 AUIC范围60120、Cmax/MIC达810可防耐药 AUIC指给药后24h内的AUC与MIC的比值 TMIC给药后

5、，血浓度大于MIC的持续时间（如给药后TMIC6时给药可间隔12h）2021/1/12142021/1/1215细菌的耐药问题细菌的耐药问题-特殊耐药类型特殊耐药类型L型细菌 多用-内酰胺类使细胞壁缺陷 对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP、磺胺)停用-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在2021/1/1216细菌的耐药问题细菌的耐药问题-特殊耐药类型特殊耐药类型菌膜病 G-杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化 易发生的菌膜病:慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎2021/1/1217特点:慢感急性发作 免疫反应(藻酸盐有抗

6、原性)大环内脂类降低免疫复合物 可在菌膜上打孔 16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用2021/1/1218细菌的耐药问题细菌的耐药问题(四)常见耐药菌株的治疗1.MRSA MRSE糖肽类:万古、替考拉宁碳青霉稀类、耐酶-内酰胺加糖甙类2.肠球菌酰脲类、四代头孢、-内酰胺加糖甙类2021/1/12193.PRP提高青霉素用量四代头孢、环丙沙星、利福平糖肽类、碳青霉稀类2021/1/12204.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒普生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类710天改用喹诺酮 酰脲类任何组合对铜绿假单胞和肠球菌活性均强2021/1/1221常用抗生

7、素的应用及注意点常用抗生素的应用及注意点(一)时间依赖型药物1.-内酰胺类 青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌有效 头孢类不良反应：菌群失调、肾损、肝酶变化、全血减少、出血、尿糖阳性2021/1/12222.非典型-内酰胺类 碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少，对球菌作用血浓度有抗炎作用 有胃肠反应、静脉炎 耐药性在增加2021/1/1231(四)其它(糖肽类)1.万古(去甲)窄谱 对G+球菌与杆菌有强活性 对G-耐药 有肾损“红人综合征”2021/1/12322.替考拉宁 80年代新药,60mg/kg/天可发生寒战、发热、血小板减少 不良反应万古

8、 治疗金葡、肺炎球菌、肠球菌优于万古 大多数溶血性链球菌对他耐药2021/1/1233给药方法 一次量投到100200ml液体中，3060分钟滴完 时间依赖型药应一日多次 青霉素易在葡萄糖液中产生降解产物而过敏 联合应用最好二联 最安全为分开滴注2021/1/1234特殊情况用药特殊情况用药1.肾功能减退红、氯、青、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平2.肝功能减退青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素3.免疫功能低下广谱、低毒、联合、足量4.妊娠早期利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸2021/1/1235特定病原菌感染的危险因素特定病原菌感染的危险因素 厌氧菌：近期胸腹手术、吸入史、异物阻塞气道 金葡菌：

9、昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静注毒品、近期流感2021/1/1236药物热药物热 病情稳定热退又复燃 体温高,中毒症状不重 常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害)青霉素类、呋喃西林、儿茶酚胺、糖皮质激素均可使白细胞2021/1/1237抗感染疗效评价抗感染疗效评价 临床表现是判断疗效的主要依据 体温、血象、影像、CRP在四天内下降小于50，提示治疗失败或是发生了并发症 三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等 要强调病原诊断，而不是盲目频繁换药或经验性“降阶梯”治疗2021/1/1

10、238治疗失败原因治疗失败原因 病原诊断错误 短期内频繁换抗生素 细菌耐药(菌膜L型)治疗过程中发生继发感染，二重感染 抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏)，时用时停 治疗不及时及宿主状态有关（引流不畅）2021/1/1239关于经验性治疗（重症）关于经验性治疗（重症）耐药可能者、高死亡风险者 最初选用抗菌素尽量一次性“到位”，覆盖可能的致病原，而非逐步升级 病原菌确定后可降低阶梯治疗 治疗不足的原因大多与ESBL和MRSA的存在有关2021/1/1240抗生素治疗的参考疗程抗生素治疗的参考疗程 肺炎链球菌和其他细菌感染 714天 非典型肺炎、免疫缺陷者 1014天 MRSA或流感嗜血杆菌 714天 铜绿、不动杆菌、多叶病变或空洞形成、营养不良、G-杆菌引起坏死病变用1421天，必要时可用序贯治疗2021/1/1241 谢谢！谢谢！2021/1/1242