肺部磨玻璃影结节的处理与策略课件.ppt

1、内内 容容v 定义v 分类v CT表现与病理诊断的关系v 临床处理策略2定定 义义 影像表现：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。以GGO为主要特点的肺部结节。3分分 类类v 成分（是否含实性成分）：成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pure GGNs,pGGN）混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs,mGGN）分布：分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）v 时间：时间：一过性、持续

2、性4（1）单纯性与混合性）单纯性与混合性GGNv pGGN：无实性成分5v mGGN：灶性实性成分6（2）弥漫性与局限性）弥漫性与局限性GGNv 弥漫性弥漫性 主要见于：v 肺炎：过敏性、病毒性、放射性 肺水肿 肺出血 肺泡蛋白沉积症 结缔组织疾病合并间质性肺病等78v 局限性局限性GGN：单发 多发9（3）一过性与持续性）一过性与持续性GGN 一一过性过性GGN：v GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%70%为一过性。v 一过性GGN主要见于：炎性疾病 灶性出血 灶性水肿Felix L,et al.Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM,et al.R

3、adiology 2010;255:242-51.10v 一过性GGN：11v 持续性持续性GGN：主要见于 良性：局灶性肺纤维化 恶性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）12v 持续性持续性GGN：局灶性肺纤维化 9 例局灶性肺纤维化：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）；形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。Park CM,et al.Eur Radiol 2007;17:2325-31.1314v 持续性持续性G

4、GN：肺腺癌v GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提示恶性的征象：直径 8 mm 空泡征 分叶征 Oda S,et al.Eur Radiol 2009;19:552-60.Henschke CI,et al.Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY,et al.Radiology 2007;245:267-75.151617CT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系v 研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；v

5、2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径3 cm，浸润5 mm 浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主 变异型变异型浸润浸润性性腺癌腺癌Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.18不典型腺瘤样增生（AAH）v AAH的典型HRCT表现：v pGGN；直径直径一般一般5 mm（少数可达10 mm20 mm）；形态规则形态规则。v AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率

6、100%，甚至有报道认为可不临床干预。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Park CM,et al.Korean J Radiol 2006;7:80-6.19 AAH：pGGN；10 mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。21原位腺癌（AIS）v 原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：v pGGN，密度较，密度较AAH略高略高；直径直径一般一般 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。v AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。Lee HY,et al.Am

7、 J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG,et al.Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.2223v 原位癌相对少见表现：mGGN。24微浸润性腺癌（MIA）v 微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm，浸润5 mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：v pGGN或以磨玻璃影为主的或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变，实性成分位于病变中央，中

8、央，5 mm；直径直径一般一般 10 mm。v MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。Lee HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.2526v 以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；v 因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。27v 以上三种病变存在于同一61岁女性患者：v 均表现为pGGN；v

9、直径、密度逐渐增大。pGGN,5 mmpGGN,11 mmpGGN,14/18 mm28浸润性腺癌：贴壁生长为主v 贴壁生长为主的浸润性腺癌：贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5 mm，HRCT表现为：部分部分实性（实性（mGGN）或实性结节，）或实性结节，很少为pGGN。v 预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。Lee HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-

10、6.Suzuki K,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.2930v 贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。31其它类型浸润性腺癌 腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主v HRCT表现：实实性性或以实或以实性为主的性为主的结节结节/肿块。肿块。v 预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。32 实性结节或肿块实性结节或肿块3334GGN的临床处理策略的临床处理策略v 双肺多发性GGN的特点与处理v 肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理v PET/CT对GGN的价值v GGN的随访原则与方案v GGN的外科手术治疗35双肺多发性GGNv 多发性多发性G

11、GN的特点：的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。v 临床启示与处理：临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。36v 多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。37v 多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据38v 多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据 检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。Chung

12、JH,et al.J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.39肺外肿瘤伴肺GGNv 特点特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。v 临床临床启示与处理启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。Park CM,et al.Chest 2008;133:1402-9.4041PET/CT对GGN的价值v PET/CT对对GGN的价值的价值低低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性

13、小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。v PET/CT主要用于主要用于实性或部分实性结节（实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分且实性部分10 mm）的诊断和分期。的诊断和分期。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.42v PET/CT对pGGN敏感性差。43v PET/CT主要用于实性部分的诊断。44GGN的随访原则与方案v PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规

14、范的随访对GGN患者具有重要意义。GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volume doubling time,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系45v 肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d 浸润性腺癌（384212）dv 结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Tak

15、ashima S,et al.Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.46v GGN生长缓慢47v GGN恶性概率恶性概率高于高于实性实性结节结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性。v mGGN的恶性的恶性程度程度高于高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400 d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Henschke

16、 CI,et al.Clin Imaging 2006;30:11-5.48v GGN恶性能力增加的影像学改变：恶性能力增加的影像学改变：v 直径增大 出现新的实性成分49v pGGN直径增加50v GGN出现新的实性部分51v GGN体积增大，同时出现新的实性部分52 GGN生物学特性生物学特性小结：小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规范的随访53 v 重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；v 持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；v 仔细(Careful)：注意观察结节直径

17、、密度的变化。54GGN 5 mm不随访或 1年/次HRCT 5 mm3月后复查HRCT消失或减小停止随访或 1年/次HRCT稳定1年/次HRCT直径或 密度长大手术3月后复查HRCT消失或减小停止随访或 1年/次HRCT稳定或长大手术55GGN的外科手术治疗v 外科手术在外科手术在GGN的治疗的治疗和诊断中具有重要作和诊断中具有重要作用，原因用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。56v GGN的外科手术治疗的外科

18、手术治疗v 由于缺乏前瞻性随机对照研究（美国和日本的III期临床实验尚未结束），目前尚无公认的GGN外科手术方案。病灶边缘切除 肺段切除 肺叶切除 淋巴结清扫Lee HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Kohno T,et al.Ann Thorac Surg 2010;89:S2114-7.Yoshioka M,et al.Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15:82-8.57小小 结结v 肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；v GGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；v GGN一般为非转移性病灶；v GGN的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少35年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。58