医学溃疡性结肠炎医学培训课件.ppt

1、溃疡性结溃疡性结肠炎医学肠炎医学课件课件病病 例例v主主 诉：腹泻、便血诉：腹泻、便血5月余，加重月余，加重3天。天。v现病史：患者5月前饮食不节饮食不节后出现大便次数增多大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂，便后带少许鲜红血便，量约便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘液，夹少许粘液，无里急后重，无恶寒发热、无恶心呕吐，未经特殊治疗后症状好转。3天前上述症状再次出现，就诊于南方医院查肠镜示：左半结南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活动期），肠溃疡（活动期），为求进一步诊治到我院门诊，收入病房。入院症见：患者神清，精神可，纳眠可，小便正常，大便3-4次/天，质软成形，黄褐色，伴少量鲜血便，无

2、粘液，偶有脐周偏左隐痛偶有脐周偏左隐痛，体重无明显变化。病病 例例 特特 点点v诱因：饮食不节诱因：饮食不节v发病时间：发病时间：5月前月前v腹泻：大便次数增多，腹泻：大便次数增多，4-6次次/天，便质稀烂天，便质稀烂v便血：便后带少许鲜红血便，量约便血：便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘，夹少许粘液液v体查：偶有脐周偏左隐痛体查：偶有脐周偏左隐痛v肠镜示：左半结肠溃疡（活动期）肠镜示：左半结肠溃疡（活动期）诊断是什么？诊断是什么？考虑什么病？v诱因：饮食不节诱因：饮食不节v发病时间：发病时间：5月月v腹泻：大便次数增多，腹泻：大便次数增多，4-6次次/天，便质稀烂天，便质稀烂v粘液血

3、便粘液血便v慢性细菌性痢疾：慢性细菌性痢疾：v阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：v便血：便后带少许鲜红血便，量约便血：便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘，夹少许粘液液考虑什么病？小肠？结肠？痔？v上消化道出血？v下消化道出血？胃？十二指肠？南方医院门诊查胃镜南方医院门诊查胃镜示：示：1.十二指肠球部十二指肠球部溃疡（溃疡（H1期）期）2.慢性慢性浅表性胃炎伴糜烂浅表性胃炎伴糜烂 肠镜示：左半结肠溃疡肠镜示：左半结肠溃疡（活动期）（活动期）体查：偶有脐周偏左隐痛体查：偶有脐周偏左隐痛当地医院就诊，诊断为当地医院就诊，诊断为“痔痔”，无活动性出血，无活动性出血v体查：偶有脐周偏左隐痛体查：偶有脐周偏

4、左隐痛v肠镜示：左半结肠溃疡（活动期）肠镜示：左半结肠溃疡（活动期）考虑什么病？v溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：v阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：v克隆恩病：克隆恩病：v肠结核：肠结核：v大肠癌：大肠癌：淋巴瘤、肠伤寒、抗生素相关性肠炎、真菌性肠炎、淋巴瘤、肠伤寒、抗生素相关性肠炎、真菌性肠炎、缺血性肠炎？放射性肠炎、结肠息肉、白塞氏病缺血性肠炎？放射性肠炎、结肠息肉、白塞氏病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎1 1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现掌握溃疡性结肠炎的临床表现2.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则3.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症4.了解溃疡性结肠炎的病理特点讲授目的和要求1.溃疡性结肠炎与

5、哪些炎症性肠病鉴别？2.试述溃疡性结肠炎的药物治疗原则？思 考 题溃疡性结肠炎定义溃疡性结肠炎定义v是一种病因不明病因不明的直肠、结肠慢性非特异性炎症性，病变 主要累及大肠黏膜与黏膜下层。v免疫因素v遗传因素v感染因素v精神神经因素免疫因素v并发免疫性疾病（SLE、虹膜炎、结节性红斑）v激素有效v检测出抗自身结肠上皮细胞抗体v免疫因素v遗传因素v感染因素v精神神经因素遗传因素v种族：白种 黄种 黑种v亲属发病率 vHLA-B 27v免疫因素v遗传因素v感染因素v精神神经因素感染因素v痢疾v阿米巴v病毒v真菌v微生物v食物抗原v免疫因素v遗传因素v感染因素v精神神经因素精神神经因素v紧张、劳累诱

6、发结肠粘膜炎症、糜烂及溃疡自主神经系统肠道运动亢进平滑肌痉挛肠血管收缩组织缺氧溃疡性结肠炎定义溃疡性结肠炎定义v是一种病因不明病因不明的直肠、结肠慢性非特异性炎症性疾病v病变主要累及大肠黏膜、黏膜下层病变主要累及大肠黏膜、黏膜下层直肠、乙状结肠，向上蔓延可累及降结肠、横结肠、升结肠，甚至整个结肠，偶可累及末端回肠倒灌性回肠炎倒灌性回肠炎粘膜层慢性弥漫炎症粘膜层慢性弥漫炎症溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎粘膜病变为主慢性炎症不破坏肠壁支撑不易纤维化不易穿孔慢性炎症慢性炎症表面腺体改变表面腺体改变隐窝腺体改变隐窝腺体改变内镜和病理适合内镜和病理适合观察粘膜病变观察粘膜病变普通内镜普通内镜放大内镜放大内镜色

7、素内镜色素内镜病变在粘膜病变在粘膜粘膜病变重粘膜病变重粘膜表面呈绒毛状外观粘膜间质炎细胞弥漫浸润病理活检可提供重要线索粘膜层弥漫性炎症粘膜层弥漫性炎症粘膜慢性炎症特点粘膜慢性炎症特点粘膜病变粘膜病变隐窝腺体萎缩杯状细胞减少上皮不典型增生粘膜层弥漫性炎症粘膜层弥漫性炎症粘膜慢性炎症特点粘膜慢性炎症特点病理活检可提供重要线索隐窝脓肿代表了粘膜层的炎症，但并无疾病特异性隐窝脓肿隐窝脓肿是粘膜是粘膜病变的重要特点病变的重要特点粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜粘膜炎症内镜诊断线索粘膜层炎细胞漫延整片粘膜受累粘膜层炎细胞漫延整

8、片粘膜受累粘膜病变粘膜病变接触性及自发性出血，浅表溃疡，融合成片接触性及自发性出血，浅表溃疡，融合成片粘膜病变粘膜病变粘膜炎症内镜下的病变表现染色、放大内镜更适合观察粘膜病变粘膜层弥漫性炎症粘膜层弥漫性炎症表面腺体改变表面腺体改变隐窝腺体改变隐窝腺体改变正常粘膜及隐窝结构正常粘膜及隐窝结构正常隐窝减少、正常隐窝减少、隐窝变形及破坏隐窝变形及破坏隐窝肿大、绒毛及筛网样结构隐窝肿大、绒毛及筛网样结构粘膜病变粘膜病变病程中、晚期病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变病变主要累及大肠黏膜、黏膜下层穿孔结肠或直肠周围脓肿瘘管中毒性巨结肠肠出血肠梗阻癌变少见少见

9、少见中毒性巨结肠v多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者v结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最严重v常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发v临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水和电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。v本病经内科治疗，其死亡率为30%，未手术穿孔者死亡率为80%；手术死亡率为21.6%。其中穿孔者为51.2%。未穿孔者为8.7%。溃疡性结肠炎定义溃疡性结肠炎定义v是一种病因不明的直肠、结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要累及大肠黏膜、黏膜下层v临床表现与临床分型临

10、床表现与临床分型溃疡性结肠炎临床表现溃疡性结肠炎临床表现v消化系统表现v全身表现v肠外表现临临 床床 表表 现现消化系统表现v腹泻和黏液脓血便腹泻和黏液脓血便（最主要的症状）（最主要的症状）原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致 黏液脓血便是活动期的重要表现黏液脓血便是活动期的重要表现v腹痛（腹痛（疼痛程度不一）疼痛程度不一）部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，有疼痛便意便后缓解 中毒性巨结肠：持续性剧烈腹痛v其他症状其他症状 腹胀，食欲不振、恶心、呕吐v体征体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹

11、膜炎v消化系统表现v全身表现v肠外表现溃疡性结肠炎临床表现溃疡性结肠炎临床表现全身表现v发热v消瘦、衰弱v贫血、低蛋白血症v脱水、电解质紊乱v消化系统表现v全身表现v肠外表现溃疡性结肠炎临床表现溃疡性结肠炎临床表现肠外表现v关节炎v结节性红斑v强直性脊柱炎v口腔复发性溃疡v虹膜炎结肠炎控制后可缓解或消失溃疡性结肠炎临床分型溃疡性结肠炎临床分型临 床 分 型v按病情经过分型v按病情严重程度分型v按病变范围分型v按病情分型按病情经过分型初发型：初发型：指无既往史的首次发作慢性复发型：慢性复发型：临床最多见，发作期与缓解期交替，临床分型v按病情经过分型v按病情严重程度分型v按病变范围分型v按病情分型

12、按病情严重程度分型轻型：轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热，血沉正常，一般情况好中型：中型：介于轻型与重型之间重型：重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.8，P90次/min，Hb 100g/L，ESR30mm/h，一般情况较差临床分型v按病情经过分型v按病情严重程度分型v按病变范围分型v按病情分型按病变范围分型v直肠炎v直肠乙状结肠炎v左半结肠炎（结肠脾曲以下）v全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）v区域性结肠炎 临床分型v按病情经过分型v按病情严重程度分型v按病变范围分型v按病情分型按病情分型v活动期v缓解期如何区分？如何区分？区别活动期与缓解期区别活动期与缓解期q

13、临床症状临床症状:血便血便,发热发热,关节痛关节痛q化验检查化验检查:血像血像,血沉血沉,CRPq肠镜检查肠镜检查:糜烂糜烂,溃疡溃疡,出血出血缓解期缓解期活动期活动期大便次数大便次数3次次/天天无血便无血便化验正常化验正常阴性阴性发热、血便发热、血便高于正常高于正常阳性阳性实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查vHb：中、重度患者下降vWBC：活动期升高vESRESR及及C C反应蛋白反应蛋白：活动期之标志：活动期之标志v血清白蛋白v水电解质失衡vPT延长血液检查血液检查v常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞v病原学检查：排除感染性肠炎排除感染性肠炎 常规致病菌培养（

14、3次培养（一）新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化粪便检查粪便检查黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：活检：粘膜、粘膜下层粘膜、粘膜下层炎症表现，隐窝脓肿隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化结肠镜检查结肠镜检查确诊本病的主要方法确诊本病的主要方法早期溃结 直肠早期（轻度）溃结 直肠中度溃结 直肠溃结 乙状结肠，中度溃结 降结肠，中重度溃结 横结肠病程中、晚期病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉v气钡双重对比造影v

15、钡灌肠 （重型或急性爆发型患者不宜）X X 线线 检检 查查溃疡性结肠炎诊断溃疡性结肠炎诊断v缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年广州)，中华内科杂志2012年10月第51卷第10期v慢性持续性腹泻、黏液脓血便、腹痛v不同程度的全身症状v反复发作的趋势v多次粪检无病原体发现v结肠镜以及X线检查提示结肠炎病变v主主 诉：腹泻、便血诉：腹泻、便血5月余，加重月余，加重3天。天。v现病史：患者5月前饮食不节饮食不节后出现大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂，便后带少许鲜红血便，量约

16、便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘液，夹少许粘液，无里急后重，无恶寒发热、无恶心呕吐，未经特殊治疗后症状好转。3天前上述症状再次出现，就诊于南方医院查肠镜示：左半结南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活动期），肠溃疡（活动期），为求进一步诊治到我院门诊，收入病房。入院症见：患者神清，精神可，纳眠可，小便正常，大便3-4次/天，质软成形，黄褐色，伴少量鲜血便，无粘液，偶有脐周偏左隐痛偶有脐周偏左隐痛，体重无明显变化。需要与什么疾病相鉴别？需要与什么疾病相鉴别？鉴鉴 别别 诊诊 断断v慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾v阿米巴痢疾阿米巴痢疾v大肠癌大肠癌v血吸虫病血吸虫病v克罗恩病克罗恩病v肠易激综

17、合征肠易激综合征v肠结核v沙门氏菌结肠炎v抗生素相关性肠炎v真菌性肠炎v缺血性肠炎v放射性肠炎v结肠息肉节段性病变节段性病变纵行溃疡纵行溃疡卵石样外观卵石样外观狭窄或瘘管狭窄或瘘管肛瘘或肛周脓肿肛瘘或肛周脓肿克罗恩病诊断克罗恩病诊断全肠壁慢性增殖性炎症全肠壁慢性增殖性炎症克罗恩病克罗恩病 全肠壁的病变全肠壁的病变 增殖性病变以粘膜下层为主增殖性病变以粘膜下层为主 肉芽肿样病变肉芽肿样病变 粘膜层水肿粘膜层水肿 破坏肠壁支撑破坏肠壁支撑瘘管、窦道瘘管、窦道 易纤维化易纤维化 狭窄狭窄内镜和超声内镜内镜和超声内镜检查更适合观察检查更适合观察管壁病变管壁病变普通内镜普通内镜超声内镜超声内镜病变在全肠

18、壁病变在全肠壁粘膜下病变重粘膜下病变重粘膜病变轻而粘膜下病变重粘膜病变轻而粘膜下病变重（粘膜与粘膜下不对称炎症）（粘膜与粘膜下不对称炎症）粘膜下层增殖、充填性炎症粘膜下层增殖、充填性炎症内镜活检肠壁病变病理表现肠壁病变肠壁病变粘膜病变较轻，粘膜表面无绒毛状外观李X 女 3岁，回肠溃疡 粘膜下层淋巴细胞聚集内镜活检肠壁病变病理表现卵石征卵石征粘膜病变轻而粘膜下病变重粘膜病变轻而粘膜下病变重（粘膜与粘膜下不对称炎症）（粘膜与粘膜下不对称炎症）粘膜下层增殖、充填性炎症粘膜下层增殖、充填性炎症所谓的卵石征可理解为粘膜下肿物息肉则是粘膜层腺体或间质的增生管壁层次可辨，粘膜下层明显增厚 超声内镜是观察全肠

19、壁病变的最佳方法肠壁病变肠壁病变炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年广州)，中华内科杂志2012年10月第51卷第10期溃疡性结肠炎完整诊断溃疡性结肠炎完整诊断溃疡性结肠炎完整诊断溃疡性结肠炎完整诊断v临床类型（初发型、慢性复发型）初发型、慢性复发型）v严重程度（轻型、中型、重型）轻型、中型、重型）v病变范围（直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠（直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠）v病情分级（活动期、缓解期）（活动期、缓解期）v并发症v主主 诉：腹泻、便血诉：腹泻、便血5月余，加重月余，加重3天。天。现病史：患者5月前饮食不节后出现大便次数增多，4-6次/天，

20、便质稀烂，便后带少许鲜红血便，量约便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少，夹少许粘液许粘液，无里急后重，无恶寒发热、无恶心呕吐，未经特殊治疗后症状好转。3天前上述症状再次出现，就诊于南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活动期），动期），为求进一步诊治到我院门诊，收入病房。入院症见：患者神清，精神可，纳眠可，小便正常，大便3-4次/天，质软成形，黄褐色，伴少量鲜血便，无粘液，偶有脐周偏左隐痛偶有脐周偏左隐痛，体重无明显变化。病病 例例需要做什么检查？需要做什么检查？完整诊断是如何写？完整诊断是如何写？v肠镜示：肠镜示：结肠粘膜多发浅表溃疡，充血、水肿，提示溃疡性结肠

21、炎（左半结肠型 活动期）病理活检提示病理活检提示：粘膜炎症表现完整诊断是什么？v临床类型：初发型 v严重程度：轻度 v病变范围：左半结肠 v病情分级：活动期v并发症溃疡性结肠炎（初发型、左半结肠、活动期、轻度）溃疡性结肠炎治疗v控制急性发作控制急性发作v缓解症状缓解症状v防治并发症防治并发症v减少复发减少复发目目 的的v一般治疗一般治疗v药物治疗药物治疗v手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗强调休息、饮食和营养纠正水、电解质失衡输血改善贫血，输白蛋白等病情严重者禁食、静脉营养开展心理治疗腹痛、腹泻对症处理注意低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发中毒性巨结肠药物治疗v柳氮磺胺吡啶（柳氮

22、磺胺吡啶（SASP）：）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年v5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA）：）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持12年v病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗灌肠治疗 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d 生理盐水 100ml（一）氨基水杨酸制剂（一）氨基水杨酸制剂新型新型5-ASA Salofalk(莎尔福莎尔福)Etiasa(艾迪莎艾迪莎)Salofalk(莎尔福莎尔福)Pentasa(颇得斯安颇得斯安)Basalazine(巴柳氮巴柳氮)美沙拉嗪美沙拉嗪 u口服u灌肠美沙拉秦

23、（美沙拉秦（5-氨基水杨酸）氨基水杨酸）纤维素醚纤维素醚 丙烯酸树脂丙烯酸树脂L L (pH6 (pH6溶解溶解)u 独特工艺独特工艺外层由优拉剂外层由优拉剂L L包裹包裹;u 靶向释放靶向释放在回肠末端在回肠末端(pH(pH66)开始释放；开始释放；u 局部高效局部高效在炎症肠段上保持较高的局部治疗浓度。在炎症肠段上保持较高的局部治疗浓度。u 美沙拉秦约美沙拉秦约40%在到达末端回肠的过程中释放。在到达末端回肠的过程中释放。u 大约大约75%在到达结肠时仍保留可用在到达结肠时仍保留可用。GOEBELL et al.(1993)不同的剂型作用于不同的炎症肠段不同的剂型作用于不同的炎症肠段肠溶片

24、肠溶片栓剂栓剂灌肠液灌肠液回肠和结肠炎症回肠和结肠炎症直肠和远端结肠炎症直肠和远端结肠炎症直肠和结肠肠段炎症直肠和结肠肠段炎症非特异性炎症抗炎、抑制免疫反应 泼尼松 4060mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减 严重者使用甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注后改口服（二）糖皮质激素（二）糖皮质激素激素依赖或无效患者激素依赖或无效患者激素无效：激素无效：经相当于泼尼松0.75 mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期激素依赖：激素依赖：(1)虽能保持缓解，但激素治疗3 个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d(2)在停用激素3个月内复发炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年广州)，中华内科杂志2

25、012年10月第51卷第10期硫唑嘌呤 环孢素（三）免疫抑制剂（三）免疫抑制剂v英夫利西单抗(IFX)：当激索及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年广州)，中华内科杂志2012年10月第51卷第10期生物治疗制剂生物治疗制剂英 夫 利 西 单 抗英 夫 利 西 单 抗(类类克克)100mg/支支(5mg/kg)(5mg/kg),2-3支加入支加入250ml生理生理盐水静滴盐水静滴,第第0,2,6周周,之之后每后每8周周1次次 英夫利昔提高传统治疗英夫利昔提高传统治疗无应答无应答患者的临床应答率患者的临床应答率Ta

26、rgan SR et al.N Engl J Med.1997;337:1029-1035.治治疗组疗组Response(%)20 mg/kg10 mg/kg5 mg/kg安慰剂255075炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年广州)，中华内科杂志2012年10月第51卷第10期v活动期v缓解期轻度中度中度药物如何选择？v 大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变外科手术治疗外科手术治疗绝对指征绝对指征相对指征相对指征积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术预预 防防v注意饮食卫生，生活规律v

27、减少过敏食物及损伤肠道药物的摄入v减少精神负担和精神创伤v避免感染性疾病的发生v初发者应治疗彻底，以免反复发作v主主 诉：腹泻、便血诉：腹泻、便血5月余，加重月余，加重3天。天。现病史：患者5月前饮食不节后出现大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂，便后带少许鲜红血便，量约便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少，夹少许粘液许粘液，无里急后重，无恶寒发热、无恶心呕吐，未经特殊治疗后症状好转。3天前上述症状再次出现，就诊于南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活动期），动期），为求进一步诊治到我院门诊，收入病房。入院症见：患者神清，精神可，纳眠可，小便正常，大便3-4次/天，质软成形，黄褐色，伴少量鲜血便，无粘液，偶有脐周偏左隐痛偶有脐周偏左隐痛，体重无明显变化。病病 例例溃疡性结肠炎（初发型、左半结肠、活动期、轻度）v如何治疗？