同济外科学之胃十二指肠疾病课件.ppt

1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病范跃祖范跃祖 教授教授同济大学同济大学Bodyof stomachPyloric antrum Pyloric canal Pyloric part Fundus of stomach Cardiac part胃窦部胃窦部胃左动脉胃左动脉腹腔动脉腹腔动脉脾动脉脾动脉肝总动脉肝总动脉 16.腹主动脉旁腹主动脉旁 副交感神经副交感神经 迷走神经前迷走神经前干干 迷走神经后迷走神经后干干肝支肝支胃前支胃前支腹腔支腹腔支胃后支胃后支鸭爪形分支鸭爪形分支长度：约长度：约25；形状：呈形状：呈C形；形；分部：分部：球部球部:45；十二指肠溃疡好发部位十二指肠溃疡好发部位 前壁溃

2、疡穿孔累及膈下间隙前壁溃疡穿孔累及膈下间隙 后壁溃疡穿孔多累及小腹腔后壁溃疡穿孔多累及小腹腔 或腹膜后隙。或腹膜后隙。降部：降部：7-8 横部（水平部）：横部（水平部）：10-12 升部；升部；2-3降部：降部：7-8;腹膜外位腹膜外位;内侧内侧:胰头，胰管，胰头，胰管，胆总管胆总管;十二指肠大乳头：开十二指肠大乳头：开口于十二口于十二 指指 肠纵襞下端肠纵襞下端,是肝胰壶是肝胰壶 腹的开口处腹的开口处,距距门齿门齿75,距幽门距幽门810 十二指肠小乳头十二指肠小乳头:大大乳头上方乳头上方 1处处,副胰管的开副胰管的开口处口处.横部横部(水平部水平部):10-12;十二指肠上动十二指肠上动脉

3、压迫综合征脉压迫综合征(综综合征合征)：肠系膜上动脉肠系膜上动脉与腹主动脉的夹与腹主动脉的夹角和水平部太挤角和水平部太挤造成。造成。升部升部:2-3 十二指肠上十二指肠上襞襞:手术时确认手术时确认空肠空肠 的标志的标志 动脉动脉:胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉:上前动脉上前动脉 上后动脉上后动脉 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉:下前动脉下前动脉 下后动脉下后动脉 静脉：静脉：汇入肝门静脉汇入肝门静脉 与动脉伴行与动脉伴行血供：血供：正常胃十二指肠粘膜完整性 防御因素 侵袭因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液3屏障 2）胆汁3）粘膜血流量 3）微生物 4）细胞更新 4）药物5）细胞因子

4、（）5）生活习惯吸烟、酒精6）细胞间连接 6）细胞因子 7）内分泌激素 7）遗传 8）胃十二指肠节律性运动 8）应激和心理因素 保护因素保护因素粘膜屏障粘膜屏障粘液粘液3 3屏障屏障前列腺素前列腺素细胞更新细胞更新粘膜血流粘膜血流表皮生长因子表皮生长因子 损害因素损害因素胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶感染感染药物药物烟酒烟酒胆盐胰酶胆盐胰酶有穿透至十有穿透至十二指肠外影像者；二指肠外影像者；既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。作者。手术方法：手术方法：胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术术10.可癌变；可癌变；11.X线钡

5、餐和纤维胃镜可确诊。线钡餐和纤维胃镜可确诊。胃溃疡癌变胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。现象；局部胃壁僵硬，扩张差。胃溃疡癌变胃溃疡癌变:n主要脏器严重疾病，主要脏器严重疾病，n术前休克，术前休克，n穿孔时间超过穿孔时间超过24小时。小时。合并穿孔或梗阻。合并穿孔或梗阻。时机时机:最好在出血后最好在出血后48小时之小时之内。内。七、手术原则与手术方式七、手术原则与手术方式 约约10%10%胃十二指肠溃疡，经长期内胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。疗。空肠，输入、出襻不

6、形成交叉。空肠，输入、出襻不形成交叉。复发溃疡之弊。复发溃疡之弊。选择性迷走神经切断除术选择性迷走神经切断除术高选择性迷走神经切断除术高选择性迷走神经切断除术保留交感神经的壁细胞迷走神经保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术方法：在食管裂孔水平切断左、方法：在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，又称右腹腔迷走神经干，又称 全腹腔迷走神经切断术。全腹腔迷走神经切断术。缺点：由于肝、胆、胰、胃和小缺点：由于肝、胆、胰、胃和小 肠完全失去迷走神经支配肠完全失去迷走神经支配,后常出现胃排空障碍后常出现胃排空障碍、小、小 肠吸收运动失调以及顽固肠吸收运动失调以及顽固

7、性腹泻、胆囊舒缩功能障性腹泻、胆囊舒缩功能障 碍致胆囊结石形成等并发碍致胆囊结石形成等并发 症。症。注意：为避免手术后严重胃潴留注意：为避免手术后严重胃潴留,需附加幽门成形术、胃空需附加幽门成形术、胃空 肠吻合术、胃窦切除等胃肠吻合术、胃窦切除等胃 引流手术。引流手术。n癌前病变：胃粘膜上皮异型增生。癌前病变：胃粘膜上皮异型增生。n遗传因素、癌基因与抑癌基因的突变、缺失、重排等。遗传因素、癌基因与抑癌基因的突变、缺失、重排等。人中多见，人中多见，n癌基因累积模式可以解释发病原因；癌基因累积模式可以解释发病原因；n弥漫型：分化差、浸润生长，粘液细胞起源，发病年弥漫型：分化差、浸润生长，粘液细胞起

8、源，发病年龄较低；龄较低；n其他型。其他型。缩小，省略切除缩小，省略切除大网膜及横结肠系膜前叶的手术。大网膜及横结肠系膜前叶的手术。主要包括胃部主要包括胃部分切除术、保留幽门的胃切除术和分切除术、保留幽门的胃切除术和保留迷走神经保留迷走神经的胃切除术等。的胃切除术等。方案方案:5（顺铂）（顺铂）方案方案:5(阿霉素阿霉素)(丝裂霉素丝裂霉素C)方案方案:16（足叶乙甙）（足叶乙甙）方案（优福定）方案（优福定）+疗程：疗程：6个周期，个周期，每个周期约每个周期约4周或周或1月。月。新辅助化疗：新辅助化疗：概念：估计手术困难，可采取术前化疗，即概念：估计手术困难，可采取术前化疗，即新辅助化疗。新辅

9、助化疗。目的：目的：病灶局限，利于手术切除病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利于手术；缺点：增加粘连，不利于手术；延误手术时机；延误手术时机；化疗不良反应可能导致感染、伤口化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等。愈合困难等。术中化疗术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴肉眼可判断淋巴 结转移，腹膜播散种植，结转移，腹膜播散种植，估计有残留病估计有残留病 灶等。灶等。目的：目的：消灭残存病灶；提高术消灭残存病灶；提高术后生存率。后生存

10、率。方法：方法：采用采用5、等腹腔或动脉给、等腹腔或动脉给药。药。联合化疗方案有效率 方案 例数 有效率（%）中位生存（月）年代 43 46 1989 93 60 10.1 1994 254 35 11.5 1989 125 39 10.5 1987 67 64 9 1989 51 53 11 1990 25 52 11 1994 84 68 14 1996 100 59 9 1986 45 42 9.2 1990 34 29 1995 5 5、放射治疗、放射治疗总的来说不敏感，仅能作为补救措施。总的来说不敏感，仅能作为补救措施。术前放疗：术前放疗：提高手术切除率，术前提高手术切除率，术前2-3周开始，周开始，35-40 术中放疗：术中放疗：控制不能切除病灶或残留亚临床控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶，电子病灶，电子 线线30 术后放疗：术中标记，提高手术效果；术后放疗：术中标记，提高手术效果；50-60复发转移放疗：复发转移放疗：局部控制、缓解症状。局部控制、缓解症状。胃原发性恶性淋巴瘤胃原发性恶性淋巴瘤胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤