肠内营养与脑血管培训课件.ppt

1、肠内营养与脑血管肠内营养与脑血管一、指南与共识l卒中患者吞咽困难和营养管理的中国专家共识 （2013版）l中华医学会肠内肠外营养学分会-临床诊疗指南及操作规范2肠内营养与脑血管共识共识共识1 吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类类推荐、推荐、Ia级证据）级证据）共识共识2 卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查（卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查（A类推荐、类推荐、Ia级证据）。筛查结果异常的患者，应由级证据）。筛查结果异常的患者，应由受过训练的专业人

2、员进一步全面评估（受过训练的专业人员进一步全面评估（B类推荐，类推荐，2a级证据）级证据）共识共识3 经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与促进吞咽功能恢复的治疗（经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐、类推荐、Ib级证据）。针灸级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（A类推荐、类推荐、Ib级证据）级证据）共识共识4 卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风

3、险（风险（B类推荐，类推荐，2b级证据）级证据）共识共识5 营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给与全面营养评估，以便提出营养干预营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给与全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等（措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等（B类推荐，类推荐，2b级证据）级证据）共识共识6 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A类推荐、类推荐、Ia级证据），如果需要长期（级证据），如果需要长期（4周）肠内营周）肠内营养，可酌情考虑养，可酌情考虑P

4、EG喂养（喂养（A类推荐、类推荐、Ib级证据）级证据）共识共识7 对于营养良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（对于营养良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐、类推荐、Ib级证据）。对存在营级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐、类推荐、2b级证据）级证据）共识共识8 目前尚无足够高级别证据证明卒中后目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较内开始肠内营养较7d后开始能改善临床结局（后开始能改善临床结局（A类推荐、类推荐、Ia级级证据）证据）,但仍推荐包括重症患者在

5、内的卒中患者应在入院但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院2448h开始肠内营养（开始肠内营养（B类推荐、类推荐、2b级证据）级证据）共识共识9 地中海饮食可预防卒中的发生（地中海饮食可预防卒中的发生（B类推荐、类推荐、2a级证据）。应根据患者的具体临床情况，个体化地给与级证据）。应根据患者的具体临床情况，个体化地给与适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（D类推荐、类推荐、5级证据）级证据）共识共识10 尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（尽管缺乏

6、高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（D类推荐、类推荐、5级证据）级证据）3肠内营养与脑血管二、判定吞咽困难 洼田饮水实验4肠内营养与脑血管三、是否存在营养风险营养风险筛查 神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（查（Nutrition risk screening,NRS）A级推荐级推荐 5肠内营养与脑血管营养风险与评估 营养风险(Nutritional Risk)：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响 营养风险筛查(

7、Nutritional risk screening,NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险 营养风险筛查工具-NRS-20026肠内营养与脑血管营养风险筛查NRS（2002）得分由3部分构成1营养状态降低的评分：3（2,1）个月体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%-70%（25%-50%,0-25%）-1、2、3分2 疾病严重程度评分：脑卒中 2分（中度）轻度（1分），重度（3分）3年龄的评分：70岁以上加1分评分=3分有营养风险，即应该使用营养支持程序7肠内

8、营养与脑血管营养不良对卒中预后的影响 住院时间-延长 感染-肺部感染增加 死亡率-增加8肠内营养与脑血管9肠内营养与脑血管10肠内营养与脑血管11肠内营养与脑血管四、怎样进行营养需求计算四、怎样进行营养需求计算（神经系统疾病神经系统疾病EN支持操作规范共识）支持操作规范共识）轻症(GCS12分或APACHE II16分)非卧床患者：2535 kcal/kgd，糖脂比=7：36：4，热氮比=100150：1。轻症卧床患者：2025 kcal/kgd，糖脂比=7：36：4，热氮比=100150：1。重症急性应激期患者：20一25 kcal/kgd，糖脂比=5：5，热氮比=100：1（D）2008版

9、CSPEN指南12肠内营养与脑血管五、选择肠内营养肠粘膜屏障 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌13肠内营养与脑血管肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA14肠内营养与脑血管早期EN的目的 不仅是为了纠正负氮平衡，改善营养状况，更是为了维持胃肠道功能，控制炎症反应，避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发的肠道菌群失调

10、、细菌内毒素移位1515肠内营养与脑血管16肠内营养与脑血管17肠内营养与脑血管六、肠内营养治疗原则18肠内营养与脑血管肠内营养治疗原则肠内营养治疗原则序贯肠内营养治疗序贯肠内营养治疗根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂，逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含营养制剂，逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.200619肠内营养与脑血管肠内营

11、养制剂l 整蛋白配方整蛋白配方（如：能全素、能全力，瑞素）适用于消化、吸收功能基本正常的病人。l 短肽氨基酸配短肽氨基酸配方（如：百普力、百普素）适用于只有部分消化、吸收功能的病人。渗透压较高l 疾病特殊配方疾病特殊配方（如：瑞代、瑞高、瑞能）21肠内营养与脑血管肠内营养制剂 含膳食纤维配方含膳食纤维配方 能全力能全力、瑞先瑞先 高能量配方高能量配方 瑞高瑞高 免疫增强配方免疫增强配方 IMPACT（茚沛）（茚沛）糖尿病专用糖尿病专用配方配方瑞代瑞代 肿瘤病人的配方肿瘤病人的配方-瑞能瑞能 22肠内营养与脑血管八、肠内营养治疗方法选择 首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻鼻胃管、鼻肠管和经皮内

12、镜下胃胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘肠造瘘PEG）。）。A级推荐级推荐 23肠内营养与脑血管 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间44周周?管饲喂养管饲喂养24肠内营养与脑血管25肠内营养与脑血管营养支持监测9项监测指标测量体重每月1次观察消化道症状观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每4小时1次 鼻胃管深度：4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每4小时1次抽吸胃残留液：观察总量、颜色

13、和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每4h小时1次监测出入液量每天1次监测血清电解质监测血清电解质和肾功能正常患者每周13次异常患者至少每天1次26肠内营养与脑血管九、肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀27肠内营养与脑血管1.1.速度过快速度过快2.2.微生物污染微生物污染3.高渗配方4.不耐受乳糖5.脂肪吸收不良6.脂肪含量过高7.7.温度过低温度过低腹泻EN使用不当原因疾病原因1.肠道水肿2.抗生素相关性腹泻3.导泻药物4.肠道不能耐受28肠内营养与脑血管 腹泻（稀便腹泻（稀便3次次/d或稀便或稀便200g/d）减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 予以等渗营

14、养配方予以等渗营养配方 严格无菌操作严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级级推荐）。推荐）。29肠内营养与脑血管30肠内营养的输注速度 起始速度：10-20 ml/h 视肠道耐受性，逐渐增加速度30肠内营养与脑血管31胃肠道不耐受 临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻腹泻、呕吐呕吐、反流、吸入性肺炎吸入性肺炎 改善方法胃动力障碍、胃残余量高：胃肠道动力药，如甲氧氯普安（胃复安）、红霉素、西沙比利（普瑞博斯）反流、误吸、吸入性肺炎：幽门后或空肠喂养，床头抬高30-45，较细的鼻胃管 输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受

15、程度逐渐增加剂量控制血糖，8-10mmol/L，可提高肠道的耐受性 给予目标量的25%以上，才能降低肠源性感染的发生率，维持肠功能 开始给予EN2-3天内，达到目标量的50%者，可无需再用PN31肠内营养与脑血管1.幽门后喂养或空肠喂养2.床头抬高30-453.选择较细的鼻胃管4.长期喂养用PEG/PEJ误吸解决方法误吸原因1.胃残留量过多2.平卧位3.鼻胃管过粗32肠内营养与脑血管十、营养输注方式注意点 床头持续抬高床头持续抬高30（C级推荐）级推荐）容量从少到多：首日容量从少到多：首日500ml，尽早（，尽早（25日日内）达到全量内）达到全量 速度从慢到快：首日肠内营养输注速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日，次日80ml100ml/h，约，约1224h内输注完毕。有条件情况下，可用内输注完毕。有条件情况下，可用营养营养输注泵控制输注速度。输注泵控制输注速度。（A级推荐）级推荐）每每4h用用2030ml温水冲洗管道，中断输注温水冲洗管道，中断输注或给药前后或给药前后2030ml温水温水冲洗管道冲洗管道。（A级级推荐）推荐）33肠内营养与脑血管34肠内营养与脑血管谢谢！35肠内营养与脑血管