肩袖损伤MRI诊疗培训课件.ppt

1、肩关节的肩关节的MRI检查技术检查技术 MRI MRI最常用的适应征是怀疑有肩袖的最常用的适应征是怀疑有肩袖的撕裂或撞击综合征时。撕裂或撞击综合征时。肩关节的肩关节的MRIMRI检查要根据临床症状的检查要根据临床症状的不同采用不同扫描序列不同采用不同扫描序列 1 1）肩袖损伤）肩袖损伤-冠状位扫描为主。冠状位扫描为主。2 2）盂唇损伤、肩关节不稳定）盂唇损伤、肩关节不稳定-以横以横断面为主。断面为主。常用的检查序列是三个面的常用的检查序列是三个面的T1WIT1WI和和T2WIT2WI的检查。的检查。FOV12-26cm,FOV12-26cm,象素象素128128256256，3 35mm5mm

2、1mm1mm层厚层间距。层厚层间距。肩袖损伤MRI诊疗10/12/20221肩关节的检查技术肩关节的检查技术 可以采用快速自旋回波或梯度回波序可以采用快速自旋回波或梯度回波序列列-连续扫描连续扫描 采用采用T2WT2W脂肪抑制序列将更好显示损脂肪抑制序列将更好显示损伤的部位伤的部位-因为可以更敏感地显示水肿。因为可以更敏感地显示水肿。肩袖损伤MRI诊疗10/12/20222肩关节解剖肩关节解剖 肱骨、肩胛骨、锁骨肱骨、肩胛骨、锁骨构成二个关节构成二个关节 肩锁关节、盂肱关节肩锁关节、盂肱关节盂肱关节是一个球窝关节，其中盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂的四倍大，这肱骨头是肩关节盂的四

3、倍大，这使得关节的活动度很大，同时也使得关节的活动度很大，同时也增加了关节的不稳定性。增加了关节的不稳定性。肩袖损伤MRI诊疗10/12/20223肩关节解剖肩关节解剖 肩关节周围的滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊。肩袖损伤MRI诊疗10/12/20224肩袖损伤MRI诊疗10/12/20225肩袖损伤MRI诊疗10/12/20226肩袖肩袖(或称旋转袖或称旋转袖)的组成的组成 上部上部-冈上肌肌腱，止于冈上肌肌腱，止于大结节的上小面。大结节的上小面。后部冈下肌肌腱和小圆后部冈下肌肌腱和小圆肌肌腱，冈下肌肌腱止肌肌腱，冈下肌肌腱止于大结节的中小面，小于大结节的中小面，小圆肌肌腱止于大

4、结节的圆肌肌腱止于大结节的下小面。下小面。前部肩胛下肌肌腱冈上前部肩胛下肌肌腱冈上肌肌腱，止于小结节。肌肌腱，止于小结节。4 4个肌腱均和关节囊相个肌腱均和关节囊相融合。融合。肩袖损伤MRI诊疗10/12/20227肩袖损伤MRI诊疗10/12/20228正常肩袖的正常肩袖的MRI表现表现 正常的肩袖韧带在正常的肩袖韧带在MRIMRI上为均匀的低上为均匀的低信号，是肌腱的延续：信号，是肌腱的延续：肩胛下肌肌腱肩胛下肌肌腱小园肌肌腱小园肌肌腱冈上肌肌腱冈上肌肌腱冈下肌肌腱冈下肌肌腱肩袖损伤MRI诊疗10/12/20229正常肩袖的正常肩袖的MRI表现表现危险区（肩袖的少血管区）危险区（肩袖的少血

5、管区）-信号增高：信号增高：距离大结节附着点距离大结节附着点1cm1cm处的冈上肌肌腱信处的冈上肌肌腱信号有增高（为中等信号）。这一部位对应于号有增高（为中等信号）。这一部位对应于冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。典型的表现是：典型的表现是：在质子加权中可以为信号增高，但是在在质子加权中可以为信号增高，但是在T2WIT2WI中无信号的增高，这和肩袖撕裂的信号中无信号的增高，这和肩袖撕裂的信号增高不同。增高不同。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202210肩袖损伤MRI诊疗10/12/202211正常肩袖的正常肩袖的MRIMRI表现表现原因：原因：这种信号

6、改变对表着肩袖的退行性变。这种信号改变对表着肩袖的退行性变。KjellinKjellin等发现相同的信号改变对表着粘液样变等发现相同的信号改变对表着粘液样变性。性。体位引起的伪影（魔角效应）体位引起的伪影（魔角效应）-Erickson等描述等描述了魔角效应（了魔角效应（magic angle phemomenon）,当肌腱当肌腱的走向和磁场的方向成的走向和磁场的方向成55度角时可产生这一现象。度角时可产生这一现象。部分容积效应：部分容积效应：David等发现信号改变是由于等发现信号改变是由于肩关节内旋时冈上肌和冈下肌重叠所致，此时位肩关节内旋时冈上肌和冈下肌重叠所致，此时位于二个肌腱之间的软组

7、织的信号和上述的中等信于二个肌腱之间的软组织的信号和上述的中等信号一致。号一致。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202212肩袖损伤MRI诊疗10/12/202213临床表现：临床表现：有肩袖撕裂的患者通常有肩关节的慢性有肩袖撕裂的患者通常有肩关节的慢性疼痛。肩关节疼痛的原因很多，大多和肩疼痛。肩关节疼痛的原因很多，大多和肩袖的异常及肩关节不稳定有关。袖的异常及肩关节不稳定有关。大多数（大多数（9292）的撕裂是慢性的，而小）的撕裂是慢性的，而小部分的（部分的（8 8）是急性的。典型的疼痛位）是急性的。典型的疼痛位于肩关节的前外侧，当关节前曲和上举时于肩关节的前外侧，当关节前曲和上举时疼痛加剧。

8、常见的是晚上睡眠时疼痛。体疼痛加剧。常见的是晚上睡眠时疼痛。体检时可发现肌力的减退和弹响。检时可发现肌力的减退和弹响。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202214 肩袖撕裂的原因：肩袖撕裂的原因：1 1）撞击综合征）撞击综合征-即肱骨头和喙锁弓之间的撞击是即肱骨头和喙锁弓之间的撞击是最为常见的诱因。最为常见的诱因。2 2）急性和慢性损伤）急性和慢性损伤-运动和过度应用。运动和过度应用。3 3）在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改）在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变也是肩袖撕裂的原因之一。变也是肩袖撕裂的原因之一。在大多数的情况下，肩袖撕裂是一种自然的在大多数的情况下，肩袖撕裂是一种自然的

9、慢性损伤的结果，而肩关节的急性损伤比较少，慢性损伤的结果，而肩关节的急性损伤比较少，尽管交通性损伤越来越多。有尽管交通性损伤越来越多。有90%90%以上的肩袖以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞击综合征引起的或在撞击撕裂是由于慢性的撞击综合征引起的或在撞击综合征的基础上的轻微的损伤引起。综合征的基础上的轻微的损伤引起。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202215Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：期：I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。II期：是炎性过程向纤维化过程转化。期：是炎性过程向纤维化过程转化。III期：肩袖的

10、撕裂。期：肩袖的撕裂。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202216肩袖撕裂（肩袖撕裂（Rotator cuff Rotator cuff teartear）肩袖撕裂的手术分级：肩袖撕裂的手术分级：部分撕裂根据撕裂的厚度分级：部分撕裂根据撕裂的厚度分级：I I级；撕裂的深度小于级；撕裂的深度小于3mm3mm；II II级：撕裂的深度在级：撕裂的深度在3 36mm6mm；III III级：撕裂的深度大于级：撕裂的深度大于6mm6mm。完全性撕裂根据裂口的大小分为：完全性撕裂根据裂口的大小分为：小型撕裂：裂口小于小型撕裂：裂口小于2cm2cm；中等度撕裂：裂口在中等度撕裂：裂口在2 24cm4cm；大

11、的撕裂：裂口在大的撕裂：裂口在4 45cm5cm；巨大的撕裂：裂口大于巨大的撕裂：裂口大于5cm5cm。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202217肩袖撕裂（肩袖撕裂（Rotator cuff Rotator cuff teartear）肩袖撕裂患者的肩袖撕裂患者的MRI检查：检查：重要的是要评价肩袖和周围的结构。重要的是要评价肩袖和周围的结构。分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。缩和骨质的改变。撕裂的大小撕裂的大小肌腱的退缩肌腱的退缩肩袖损伤MRI诊疗10/12/202218 在分析肩关节的在分析肩关节的MRI图像时，很重要的一图像时，很重要

12、的一点是和普通的点是和普通的X线平片相比较并发现继发性的线平片相比较并发现继发性的骨质的改变，尤其肩锁关节，如肱骨头和喙锁骨质的改变，尤其肩锁关节，如肱骨头和喙锁弓间的关系、肩峰的形态，肩胛骨的正位片或弓间的关系、肩峰的形态，肩胛骨的正位片或轴位片对于骨质的继发性改变的观察也很有用。轴位片对于骨质的继发性改变的观察也很有用。在常规的在常规的X线平片中，肱骨头和肩峰间的距离线平片中，肱骨头和肩峰间的距离是是=7mm，如果少于，如果少于7mm往往提示有肩袖的往往提示有肩袖的撕裂。撕裂。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202219肩袖损伤的肩袖损伤的MRIMRI分级分级 分级分级 MRI MRI表现表

13、现0 0级级 正常，表现为均匀一致的低信号正常，表现为均匀一致的低信号1 1级级 T1WI T1WI或或PDWIPDWI上见有线形的或散在性上见有线形的或散在性 的信号增高但形态正常的信号增高但形态正常2 2级级 T1WI T1WI或或PDWIPDWI上见有信号增高并见肩上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则袖的变细或不规则3 3级级 T2WI T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断腱连续性中断肩袖损伤MRI诊疗10/12/202220肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分级1级级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但

14、是在冈上肌肌腱内见信号的增高。但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。起。在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。在这一级中，关节造影检查是正常的。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202221肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分

15、级2级级 T1WIT1WI或或PDWIPDWI上见有信号增高并见肩上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则，对应于袖的变细或不规则，对应于NeerNeer的的 II II期期纤维化，对应于手术的部分纤维化，对应于手术的部分 撕裂。滑囊内通常有积液。撕裂。滑囊内通常有积液。变细变细滑囊内积液滑囊内积液T1WIT1WI变细变细肩袖损伤MRI诊疗10/12/202222肩袖损伤MRI诊疗10/12/202223肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分级3级级 T2WIT2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断，对应于腱连续性中断，对应于NeerNeer的的IIIIII期期 撕裂

16、，撕裂，对应于手术的完全性撕裂。对应于手术的完全性撕裂。滑囊内多有积液。滑囊内多有积液。冈上肌肌腱连续性中断冈上肌肌腱连续性中断肩袖损伤MRI诊疗10/12/202224肩袖撕裂肩袖撕裂 根据撕裂的程度可分为：根据撕裂的程度可分为：部分撕裂：部分撕裂：关节囊面部分撕裂（关节囊面部分撕裂（60）滑囊面部分撕裂（滑囊面部分撕裂（40）完全撕裂完全撕裂滑囊面部分撕裂滑囊面部分撕裂关节囊面部分撕裂关节囊面部分撕裂完全撕裂完全撕裂肩袖损伤MRI诊疗10/12/202225肩袖损伤MRI诊疗10/12/202226部分撕裂部分撕裂肩袖损伤MRI诊疗10/12/202227肩袖损伤MRI诊疗10/12/20

17、2228肩袖损伤MRI诊疗10/12/202229 肩袖的滑囊面的部分撕裂的影像学检查困难，文献报道其MRI诊断的准确率为20，如果采用滑囊造影可提高诊断的准确率。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202230肩袖损伤MRI诊疗10/12/202231肩袖损伤MRI诊疗10/12/202232肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 肩袖损伤MRI诊疗10/12/202233肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 肩袖损伤MRI诊疗10/12/202234 肌腱炎和肌腱的粘液样变性的肌腱炎和肌腱的粘液样变性的MRIMRI表现均表现均为为1 1级的信号改变，鉴别是困难的。这些改变级的信号改变，鉴别是困难的。这些改变均是由于年龄的

18、增长和慢性损伤所致。均是由于年龄的增长和慢性损伤所致。鉴别的要点是：鉴别的要点是：如果仅有如果仅有T1WIT1WI和和PDWIPDWI的信号增高而在的信号增高而在T2WIT2WI上无信号增高就代表着粘液样变性，上无信号增高就代表着粘液样变性，否否则就是肌腱炎或撕裂。则就是肌腱炎或撕裂。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202235肩袖撕裂的肩袖撕裂的MRIMRI表现表现 直接征象如上所述的直接征象如上所述的1 13 3级改变。级改变。间接征象肩峰三角肌下滑囊内积液，肩峰间接征象肩峰三角肌下滑囊内积液，肩峰三角肌下脂肪层消失三角肌下脂肪层消失直接征象直接征象间接征象间接征象肩袖损伤MRI诊疗10/1

19、2/202236肩峰下滑囊积液肩袖损伤MRI诊疗10/12/202237肩峰下、三角肌下滑囊积液 肩袖损伤MRI诊疗10/12/202238肩袖损伤MRI诊疗10/12/202239肩袖损伤MRI诊疗10/12/202240肩袖损伤MRI诊疗10/12/202241肩袖损伤MRI诊疗10/12/202242肩袖损伤MRI诊疗10/12/202243肩肩关节MR造影的表现肩袖损伤MRI诊疗10/12/202244肩袖损伤MRI诊疗10/12/202245正常肩袖MR关节造影的表现肩袖损伤MRI诊疗10/12/202246肩袖损伤MRI诊疗10/12/202247肩袖损伤MRI诊疗10/12/20

20、2248部分撕裂部分撕裂MRI造影的表现 韧带变细，其关节面缘见龛影形成，其诊断的准确率高于其他的检查方法：肩袖损伤MRI诊疗10/12/202249肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂MRI造影表现 肩峰三角肌下滑囊被造影剂充盈，比CT造影更为清晰地显示肩袖的断端、裂口、肌腱的退缩、肌肉的萎缩。T1WIT1WIC CT1WIT1WIC C肩袖损伤MRI诊疗10/12/202250肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 肩袖撕裂的大小可以通过描述受累的肌腱肩袖撕裂的大小可以通过描述受累的肌腱大数目来估计。最为简单的方法是在冠状面和大数目来估计。最为简单的方法是在冠状面和矢状面上或关节造影中测量。矢状面上或关节造影中测量

21、。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202251肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 MR造影造影肩袖损伤MRI诊疗10/12/202252肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 MR造影造影肩袖损伤MRI诊疗10/12/202253肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 MR造影造影肩袖损伤MRI诊疗10/12/202254 用常规的用常规的MRI检查来鉴别小的完全检查来鉴别小的完全性撕裂和部分撕裂也是比较困难的，尽性撕裂和部分撕裂也是比较困难的，尽管有报道采用脂肪抑制序列可提高诊断管有报道采用脂肪抑制序列可提高诊断的准确率，但是最为准确和有效的方法的准确率，但是最为准确和有效的方法是关节造影（是关节造影（X线造影、线造影、CT造影或

22、造影或MR造影）。造影）。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202255 MRI造影可以采用关节内注射生理造影可以采用关节内注射生理盐水或盐水或GDTA。对于肩袖部分撕裂和小。对于肩袖部分撕裂和小的完全性撕裂的鉴别，的完全性撕裂的鉴别，MRI关节造影要关节造影要比 常 规 的比 常 规 的 M R I 平 扫 更 好。平 扫 更 好。对于对于MRI平扫有疑问而临床症状明平扫有疑问而临床症状明显者，尤其是对于有明确的外伤病史者，显者，尤其是对于有明确的外伤病史者，常规采用肩关节常规采用肩关节X线和线和MR造影。造影。肩袖损伤MRI诊疗10/12/202256谢谢谢谢!肩袖损伤MRI诊疗10/12/202257