肺内孤立性结节诊断案例课件.ppt

1、肺内孤立性结节诊断优选肺内孤立性结节诊断相关检查相关检查 入院查体示胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，入院查体示胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。（T36.4。C、P80次次/分、分、R19次次/分、分、BP110/60mmHg）相关检查结果相关检查结果 血常规血常规WBC5.30 x109/L HGB142g/L PLT310 x109/L 肝、肾功能及血肝、肾功能及血K+、Na+、CL 均正常均正常 宫腔诊刮示增生期子宫内膜宫腔诊刮示增生期子宫内膜 TCT良性反应性改变良性反应性改变 CEA、AFP、CA125

2、均正常均正常 影像学检查影像学检查 胸部胸部CT平扫示平扫示影像学检查影像学检查 胸部胸部CT增强示增强示影像学检查影像学检查 胸部胸部CT平扫平扫+增强印象增强印象 左肺上叶舌段近胸膜处直径约左肺上叶舌段近胸膜处直径约1.85cm大小的结节性病大小的结节性病灶考虑良性占位。灶考虑良性占位。临床诊疗及病理结果临床诊疗及病理结果 初步诊断初步诊断 1、子宫多发性肌瘤；、子宫多发性肌瘤；2、肺部肿物性质待查。、肺部肿物性质待查。CT引导下肺穿刺引导下肺穿刺 取出组织为灰白色条状物，送病检取出组织为灰白色条状物，送病检 穿刺涂片示少量坏死物，细胞成分较少穿刺涂片示少量坏死物，细胞成分较少 病理诊断（

3、肺穿）均为坏死物组织。（请结合临床排除病理诊断（肺穿）均为坏死物组织。（请结合临床排除 结核）结核）临床诊疗临床诊疗 肿瘤外科主任会诊示肿瘤外科主任会诊示 结合患者病史及各项检查后考虑，肺良性占位可能性大，结合患者病史及各项检查后考虑，肺良性占位可能性大，肺结核、肺癌不能完全排除。肺结核、肺癌不能完全排除。最终治疗方案最终治疗方案 1、行全子宫切除术。、行全子宫切除术。2、肺部肿物需密切随诊，定期复查胸部、肺部肿物需密切随诊，定期复查胸部CT。球形肺炎周围血管集束征多为血管扩张增粗，但无僵直、牵拉表现。术后3月入西安交大附属医院予纵隔及肺门放疗一疗程（具体情况不详）同时可能向癌性空洞过渡。C、

4、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）SPN的CT征象分析:肿外二 住院号646832、肺部肿物性质待查。取出组织为灰白色条状物，送病检行支气管动脉灌注栓塞术疗效不详患者首次因“主诉体检发现右下肺占位”收入我院中医科，具体病史及入院查体情况不详。血常规WBC9.术后6月因“近20余日来发现右颈部一渐进性增大的肿块”再次收入我院肿内二科，结合查体及各项检查结果，诊断为“右肺中低分化鳞癌术后、左肺转移、右侧胸腔积液、心包积液、右肺门淋巴结转移、右肺炎症”，现明确为IV期病人，予GP方案化疗一周期后疗效明显，以予出院，待下次入院行第二周期化疗。球形肺炎周围血管集束征多为血管扩张增粗

5、，但无僵直、牵拉表现。患者因“主诉间断性气短、头晕3月”、“门诊胸部CT示右肺占位，恶性可能性大”入院，据患者自述“3月前无明显诱因下出现间断性气短，劳累时明显，有时伴头晕，无旋转感及眼前发黑感，无心悸、胸闷、头痛、恶心，无咳嗽、咳痰，在黄南州医院行胸片示右肺占位”。TCT良性反应性改变宫腔诊刮示增生期子宫内膜穿刺涂片示少量坏死物，细胞成分较少患者术后未行辅助化疗治疗 随访病例（二）随访病例（二）患者个人及病史信息患者个人及病史信息 张志华张志华 男男 57岁岁 肿外二肿外二 住院号住院号64683 患者因患者因“主诉间断性咳血主诉间断性咳血10天天”、“外院外院CT示右肺结节示右肺结节待查待

6、查”入院，入院，据患者自述，据患者自述，“10天前无明显诱因下出现咳天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、咳鲜血，偶有胸闷、气短，无发热、寒战，曾嗽、咳痰、咳鲜血，偶有胸闷、气短，无发热、寒战，曾到当地医院求治，予相关治疗（具体不详），咳血逐渐减到当地医院求治，予相关治疗（具体不详），咳血逐渐减少，少，3天后停止治疗天后停止治疗”。相关检查相关检查 入院查体示胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，入院查体示胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。（T36.2。C、P92次次/分、分、R27次次/分、分、BP160/110mmHg）

7、相关检查结果相关检查结果 血常规血常规WBC9.62x109/L RBC4.63x1012/L HGB148g/L 痰检未见恶性细胞痰检未见恶性细胞 肺功能（综合）测定小气道稍有阻塞、气速指数肺功能（综合）测定小气道稍有阻塞、气速指数=1.26、通储比通储比=85%影像学检查影像学检查 胸部胸部CT增强扫描示增强扫描示影像学检查影像学检查 胸部胸部CT增强扫描示增强扫描示影像学检查影像学检查 胸部胸部CT增强扫描印象增强扫描印象 1、右肺下叶后基底段、右肺下叶后基底段2.75大小的占位性病症，略有强化，大小的占位性病症，略有强化，恶性占位不除外。恶性占位不除外。2、隆突及右肺门多发小淋巴结影。

8、、隆突及右肺门多发小淋巴结影。临床诊疗及病理结果临床诊疗及病理结果 初步诊断初步诊断 右肺结节，性质待定（右肺右肺结节，性质待定（右肺Ca？）。？）。行右肺下叶楔形切除术中所见行右肺下叶楔形切除术中所见 入右胸腔后见，胸腔内无胸水、无粘连、结节位于右肺入右胸腔后见，胸腔内无胸水、无粘连、结节位于右肺下叶后基底段，约下叶后基底段，约3cmx3cm，结节内见粘稠淡黄色脓液。，结节内见粘稠淡黄色脓液。术中送冰冻（口头报告）考虑为良性术中送冰冻（口头报告）考虑为良性 病理诊断（右）肺炎性假瘤病理诊断（右）肺炎性假瘤 随访病例（三）随访病例（三）患者个人及病史信息患者个人及病史信息 支秀兰支秀兰 女女

9、68岁岁 三次入院中医科、肿瘤外科、呼吸科、肿内二三次入院中医科、肿瘤外科、呼吸科、肿内二 住院号住院号63103、64319、65669 患者首次因患者首次因“主诉体检发现右下肺占位主诉体检发现右下肺占位”收入我院中医收入我院中医科，具体病史及入院查体情况不详。科，具体病史及入院查体情况不详。钙化即可见于结核,又可见于肺癌,肺癌钙化为斑片状、中心片状及偏心点状,而结核球可出现各种钙化,均一致密钙化可提示结核球的诊断。通储比=85%同时可能向癌性空洞过渡。患者术后未行辅助化疗治疗1、行全子宫切除术。入院查体示胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。炎性假瘤强化

10、形态类似肺癌,但时间密度曲线的研究表明,炎性假瘤增强后CT值逐渐上升,一般在3 min4 min内出现高峰,两者有所不同。取出组织为灰白色条状物，送病检病理诊断（右）肺炎性假瘤C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）血常规WBC9.血常规WBC9.B超示MHC周围型肺癌的主要强化形态是完全强化及周围型强化,恶性结节增强后CT值立即升高,2 min形成强化峰值,然后逐渐下降；1、右肺下叶后基底段2.分叶征结节呈不同程度的深、浅分叶，常认为深分叶是肺癌的表现。通常为结核球、炎性假瘤、错构瘤及支气管肺癌等病变。同时可能向癌性空洞过渡。患者因“主诉间断性咳血10天”、“外院CT示右

11、肺结节待查”入院，据患者自述，“10天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、咳鲜血，偶有胸闷、气短，无发热、寒战，曾到当地医院求治，予相关治疗（具体不详），咳血逐渐减少，3天后停止治疗”。患者术后未行辅助化疗治疗影像学检查影像学检查 首次胸部首次胸部CT平扫示平扫示影像学检查影像学检查 首次胸部首次胸部CT增强示增强示影像学检查影像学检查 首次胸部首次胸部CT平扫平扫+增强印象增强印象 右肺下叶背段结节性病灶，多考虑右肺下叶背段结节性病灶，多考虑TB。临床诊疗及病理结果临床诊疗及病理结果 其他相关检查不详其他相关检查不详 最终临床诊断右肺癌最终临床诊断右肺癌 行支气管动脉灌注栓塞术疗效不详行支气管动脉

12、灌注栓塞术疗效不详 1月后转入肿瘤外科行右肺下叶切除月后转入肿瘤外科行右肺下叶切除+淋巴结清除术淋巴结清除术 术中所见具体不详术中所见具体不详 术后病理示术后病理示 （右肺）中低分化鳞状细胞癌侵及支气管（右肺）中低分化鳞状细胞癌侵及支气管 （肺门淋巴结）第七组、第九组及（肺门淋巴结）第七组、第九组及4R均未见转移（均未见转移（0/8）术后分期术后分期I期期 病程转归病程转归 患者术后未行辅助化疗治疗患者术后未行辅助化疗治疗 术后术后2月因月因“术后反复出现干咳，夜间及活动后明显术后反复出现干咳，夜间及活动后明显”再再次收入我院呼吸科，结合查体及各项检查结果，诊断为次收入我院呼吸科，结合查体及各

13、项检查结果，诊断为“右肺下叶鳞癌术后、纵隔淋巴结转移、右侧胸腔积液右肺下叶鳞癌术后、纵隔淋巴结转移、右侧胸腔积液”，对症治疗后未见明显好转，建议外地治疗。对症治疗后未见明显好转，建议外地治疗。术后术后3月入西安交大附属医院予纵隔及肺门放疗一疗程月入西安交大附属医院予纵隔及肺门放疗一疗程（具体情况不详）（具体情况不详）术后术后6月因月因“近近20余日来发现右颈部一渐进性增大的肿块余日来发现右颈部一渐进性增大的肿块”再次收入我院肿内二科，结合查体及各项检查结果，诊断再次收入我院肿内二科，结合查体及各项检查结果，诊断为为“右肺中低分化鳞癌术后、左肺转移、右侧胸腔积液、右肺中低分化鳞癌术后、左肺转移、

14、右侧胸腔积液、心包积液、右肺门淋巴结转移、右肺炎症心包积液、右肺门淋巴结转移、右肺炎症”，现明确为，现明确为IV期病人，予期病人，予GP方案化疗一周期后疗效明显，以予出院，方案化疗一周期后疗效明显，以予出院，待下次入院行第二周期化疗。待下次入院行第二周期化疗。随访病例（四）随访病例（四）患者个人及病史信息患者个人及病史信息 宋文梅宋文梅 女女 40岁岁 肿内一肿内一 住院号住院号164380 患者因患者因“主诉间断性气短、头晕主诉间断性气短、头晕3月月”、“门诊胸部门诊胸部CT示右肺占位，恶性可能性大示右肺占位，恶性可能性大”入院，据患者自述入院，据患者自述“3月前月前无明显诱因下出现间断性气

15、短，劳累时明显，有时伴头晕，无明显诱因下出现间断性气短，劳累时明显，有时伴头晕，无旋转感及眼前发黑感，无心悸、胸闷、头痛、恶心，无无旋转感及眼前发黑感，无心悸、胸闷、头痛、恶心，无咳嗽、咳痰，在黄南州医院行胸片示右肺占位咳嗽、咳痰，在黄南州医院行胸片示右肺占位”。影像学检查影像学检查 门诊门诊CT平扫示平扫示影像学检查影像学检查 门诊门诊CT增强示增强示影像学检查影像学检查 胸部胸部CT平扫平扫+增强扫描印象增强扫描印象 2、肝内多发病灶，多考虑、肝内多发病灶，多考虑M。临床诊疗经过临床诊疗经过 入院查体示胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，入院查体示胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音

16、，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。（T36.4。C、P80次次/分、分、R20次次/分、分、BP120/70mmHg）初步诊断左肺初步诊断左肺Ca、肝转移、肝转移 其他相关检查结果其他相关检查结果 血常规血常规WBC9.76x109/L N66.8%HGB155g/L PLT175x109/L B超示超示MHC 纤维支气管镜示左肺纤维支气管镜示左肺Ca病理结果病理结果 病理诊断病理诊断 支气管镜（左肺）粘膜慢性炎支气管镜（左肺）粘膜慢性炎 病理科会诊病理切片示低分化鳞癌病理科会诊病理切片示低分化鳞癌 外院（肺穿）左下肺少许肺组织中有癌细胞外院（肺穿）左下肺少

17、许肺组织中有癌细胞 知识点讲析知识点讲析 肺内孤立性结节（肺内孤立性结节（Solitarypulmonarynodule,SPN）是指肺内直径是指肺内直径3cm的单发类圆形病灶，有良恶性之分。的单发类圆形病灶，有良恶性之分。通常为结核球、炎性假瘤、错构瘤及支气管肺癌等病变。通常为结核球、炎性假瘤、错构瘤及支气管肺癌等病变。知识点讲析知识点讲析 SPN的临床表现的临床表现:SPN患者通常无典型的临床特征，绝大多数患者无任何 症状，常在临床体检中发现，偶有症状者多为咳嗽、咳痰。痰中带血、伴有胸背痛有时也可出现。一般认为恶性肿瘤患者痰中带血的比率高于良性患者。穿刺涂片示少量坏死物，细胞成分较少术后3

18、月入西安交大附属医院予纵隔及肺门放疗一疗程（具体情况不详）绝大多数直径3 cm的结节是恶性的,恶性结节的特点是有空泡征、分叶征、边缘毛糙、偏心空洞及淋巴结肿大,增强后CT值20 Hu,且立即上升,2 min内出现峰值。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）空洞征在结核球出现率较高,一般为薄璧空洞,内璧光滑,TCT良性反应性改变空泡征对早期肺癌有重要价值，在CT上表现为结节内 单发或多发较小透亮区,透亮区内缘有结节状或不规则边缘，提示为恶性。分叶征结节呈不同程度的深、浅分叶，常认为深分叶是肺癌的表现。纤维支气管镜示左肺Ca周围型肺癌的主要强化形态是完全强化及周围型强化,恶性

19、结节增强后CT值立即升高,2 min形成强化峰值,然后逐渐下降；胸部CT平扫+增强印象同时可能向癌性空洞过渡。锯齿征结节边缘的小棘状或小三角状突起，呈锯齿状，多见于恶性肿瘤。入院查体示胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。是指肺内直径3cm的单发类圆形病灶，有良恶性之分。炎性假瘤强化形态类似肺癌,但时间密度曲线的研究表明,炎性假瘤增强后CT值逐渐上升,一般在3 min4 min内出现高峰,两者有所不同。左肺上叶舌段近胸膜处直径约1.胸膜凹陷表现为病灶于胸膜间的条索状致密影，其粗细不均，长度不一，胸膜侧呈三角形，尖端指向内侧，此征在良恶性病例中均可出现，恶性病

20、例中检出率较高，而形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与肿瘤广基胸膜粘连，常常是炎性肿块的重要征象。血管集束征在肺癌中发现率高于其他SPN，且多见于腺癌。痰中带血、伴有胸背痛有时也可出现。知识点讲析知识点讲析 SPN的影像学的影像学检查检查:SPN的诊断一直是影像学中的难点，尤其是无明显临床症状的SPN。然而胸部CT检查在SPN的良、恶性判断上依然起着十分重要的作用。知识点讲析知识点讲析 SPN的的CT征象分析征象分析:结节的内部密度结节的内部密度 SPN密度多为均匀性的，若有不均匀性则对结节的定性诊密度多为均匀性的，若有不均匀性则对结节的定性诊断更有意义及帮助。断更有意义及帮助。空泡征对早期肺

21、癌有重要价值，在空泡征对早期肺癌有重要价值，在CT上表现为结节内上表现为结节内 单发或多发较小透亮区单发或多发较小透亮区,透亮区内缘有结节状或不规则边透亮区内缘有结节状或不规则边缘，提示为恶性。同时可能向癌性空洞过渡。缘，提示为恶性。同时可能向癌性空洞过渡。知识点讲析知识点讲析 空洞征在结核球出现率较高空洞征在结核球出现率较高,一般为薄璧空洞一般为薄璧空洞,内璧光滑内璧光滑,而癌性空洞一般壁薄厚不均，内壁不规则。而癌性空洞一般壁薄厚不均，内壁不规则。支气管充气征为病灶内细条状空气密度影，也可为直径约支气管充气征为病灶内细条状空气密度影，也可为直径约1mm的小圆形空气密度影，见于连续数个层面上，

22、为病的小圆形空气密度影，见于连续数个层面上，为病灶内扩张的细支气管，此征多见于周围型肺癌。灶内扩张的细支气管，此征多见于周围型肺癌。钙化即可见于结核钙化即可见于结核,又可见于肺癌又可见于肺癌,肺癌钙化为斑片状、中肺癌钙化为斑片状、中心片状及偏心点状心片状及偏心点状,而结核球可出现各种钙化而结核球可出现各种钙化,均一致密钙均一致密钙化可提示结核球的诊断。爆米花样钙化提示错构瘤。化可提示结核球的诊断。爆米花样钙化提示错构瘤。知识点讲析知识点讲析 结节的边缘征象结节的边缘征象 边缘光滑锐利良恶性结节均可表现为光滑边缘，但多提示边缘光滑锐利良恶性结节均可表现为光滑边缘，但多提示为良性病灶。为良性病灶。

23、毛刺征为结节边缘的小刺状突起，呈细线状，可密集成毛毛刺征为结节边缘的小刺状突起，呈细线状，可密集成毛刷状，短细毛刺可强烈提示为恶性改变。刷状，短细毛刺可强烈提示为恶性改变。分叶征结节呈不同程度的深、浅分叶，常认为深分叶是肺分叶征结节呈不同程度的深、浅分叶，常认为深分叶是肺癌的表现。癌的表现。锯齿征结节边缘的小棘状或小三角状突起，呈锯齿状，多锯齿征结节边缘的小棘状或小三角状突起，呈锯齿状，多见于恶性肿瘤。见于恶性肿瘤。知识点讲析知识点讲析 结节的周围改变结节的周围改变 胸膜凹陷表现为病灶于胸膜间的条索状致密影，其粗细不胸膜凹陷表现为病灶于胸膜间的条索状致密影，其粗细不均，长度不一，胸膜侧呈三角形

24、，尖端指向内侧，此征在均，长度不一，胸膜侧呈三角形，尖端指向内侧，此征在良恶性病例中均可出现，恶性病例中检出率较高，而形态良恶性病例中均可出现，恶性病例中检出率较高，而形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与肿瘤广基胸膜粘连，不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与肿瘤广基胸膜粘连，常常是炎性肿块的重要征象。常常是炎性肿块的重要征象。血管集束征表现为一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿血管集束征表现为一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤，肺内血管受牵拉向结节方向移位，血管到肿瘤缘截止。瘤，肺内血管受牵拉向结节方向移位，血管到肿瘤缘截止。血管集束征在肺癌中发现率高于其他血管集束征在肺癌中发现率高于其他SPN，

25、且多见于腺癌。，且多见于腺癌。球形肺炎周围血管集束征多为血管扩张增粗，但无僵直、球形肺炎周围血管集束征多为血管扩张增粗，但无僵直、牵拉表现。牵拉表现。知识点讲析知识点讲析 结节的强化表现结节的强化表现 恶性结节的强化值明显高于良性结节。周围型肺癌的主要强化形态是完全强化及周围型强化,恶性结节增强后CT值立即升高,2 min形成强化峰值,然后逐渐下降；结核球的强化形态是无强化及包膜样强化,强化后CT值缓慢上升,无明显峰值出现,；炎性假瘤强化形态类似肺癌,但时间密度曲线的研究表明,炎性假瘤增强后CT值逐渐上升,一般在3 min4 min内出现高峰,两者有所不同。错构瘤结构复杂,血管成分稀少或缺如者

26、可与肺癌鉴别,血管丰富的与肺癌相似,须结合其他影像学特点鉴别。知识点讲析知识点讲析 纵隔淋巴结肿大与良恶性的关系纵隔淋巴结肿大与良恶性的关系 肺恶性病变引起纵隔淋巴结肿大直径一般10 mm,而良性病变引起淋巴结肿大一般不超过10 mm。宋文梅 女 40岁行右肺下叶楔形切除术中所见痰中带血、伴有胸背痛有时也可出现。通常为结核球、炎性假瘤、错构瘤及支气管肺癌等病变。纤维支气管镜示左肺Ca肺功能（综合）测定小气道稍有阻塞、气速指数=1.2、肺部肿物性质待查。C、P80次/分、R19次/分、BP110/60mmHg）肺内孤立性结节（Solitarypulmonarynodule,SPN）绝大多数直径3

27、 cm的结节是恶性的,恶性结节的特点是有空泡征、分叶征、边缘毛糙、偏心空洞及淋巴结肿大,增强后CT值20 Hu,且立即上升,2 min内出现峰值。SPN的CT征象分析:62x109/L RBC4.通常为结核球、炎性假瘤、错构瘤及支气管肺癌等病变。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）病理诊断（右）肺炎性假瘤血管集束征表现为一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤，肺内血管受牵拉向结节方向移位，血管到肿瘤缘截止。术后6月因“近20余日来发现右颈部一渐进性增大的肿块”再次收入我院肿内二科，结合查体及各项检查结果，诊断为“右肺中低分化鳞癌术后、左肺转移、右侧胸腔积液、心包积液、右肺门淋巴结转移、右肺炎症”，现明确为IV期病人，予GP方案化疗一周期后疗效明显，以予出院，待下次入院行第二周期化疗。知识点讲析知识点讲析 良恶性结节的鉴别良恶性结节的鉴别 绝大多数直径3 cm的结节是恶性的,恶性结节的特点是有空泡征、分叶征、边缘毛糙、偏心空洞及淋巴结肿大,增强后CT值20 Hu,且立即上升,2 min内出现峰值。良性结节的特点是边缘光滑或有浅分叶、均匀致密的钙化、薄壁空洞,增强后CT值20 Hu,上升缓慢,无峰值出现或出现较迟。分叶征是肺癌的基本征象,在此基础上出现其他征象则意义较大。