肺孢子菌肺炎课件.ppt

1、234概述概述n肺孢子菌肺炎(,)的病原菌为人肺孢子菌(，)，见于严重免疫缺陷患者，如感染、恶性肿瘤、白血病、器官移植患者，合并结缔组织疾病也是高危人群，无任何免疫缺陷基础的也有患病报道。5 历史回顾历史回顾n1909年，首先发现该病的病原体，但误认为是克氏锥虫的一种。n1912年，改称为肺孢子虫。n19091980s，直被归类为原虫。n1988年，分析发 一现为一类缺乏麦角甾醇的真菌。n2002年，感染不同哺乳动物的在水平上存在差异，感染人的正式更名为耶氏肺孢子菌（，），中文名为人肺孢子菌，引起的肺炎称为肺孢子菌肺炎（）。6流行病学流行病学n人群传播途径未知n传统观念儿童时期潜伏体内病原菌激

2、活发病。但有争议，因为正常人群的中未发现，且复发的患者其病原菌证实含有不同的基因型。n人及人之间的传播，在一小部分人群研究证实可能存在7病理生理病理生理n人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体I型肺泡细胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作用和T细胞免疫反应可将其成功清除,而在免疫功能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖,使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。8临床表现临床表现n主要症状为咳嗽、常为刺激性干咳，后期有少量粘液痰；发热、多为持续性高热；呼吸困难进行性加重。n咳嗽、发热及呼吸困难称为“三联征”，是的典型临床症状。n体征：肺部阳性体

3、征缺少或闻及少许散在湿罗音。n症状和影像学的严重程度及体征不一致为的典型临床征象。9胸部影像学 胸片n两肺弥漫性网状、小结节间质性浸润征象，双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影，始于肺门向外弥漫呈蝶形磨玻璃样影。n1039的早期患者胸片表现正常或接近正常。10双肺对称性、以肺门为中心网状结节病变11双肺对称性、以肺门为中心渗出性病变12 n胸部的典型表现n n 间质性病变影,小叶间隔增厚;n 磨玻璃样影,片状、大片状模糊状影,不掩盖血 管纹理;n 马赛克样影,斑片状磨玻璃样影及网络状影相间存在;n 常累及双肺,呈弥漫性及对称性分布,肺尖及肺底少有病变累及。13双肺对称性、以肺门为中心渗出病变14 n胸部

4、的不典型表现（约占患者的10%）n n 病变不对称性,累及肺尖及肺底部;n 肺叶、段或孤立性病变;n 肺囊性或蜂窝状空洞;n 胸腔内淋巴结肿大和/或少量胸腔积液;n 可并发间质性肺气肿、气胸或纵隔气肿。15 n给予治疗后，影像学吸收晚于临床症状改善。16胸片:双肺间质纹理增厚,伴左下肺斑片影肺1:双肺间质增多紊乱,肺野内见大量斑片状及条索状高密度影肺2:治疗1个月后复查,双肺间质病变明显改善 17胸片:双肺间质纹理厚,以双下肺较明显肺1:双肺弥漫间质炎症并局限性肺气肿肺2:治疗1个月后复查,双肺间质炎症改变明显改善 18 实验室检查实验室检查n白细胞计数正常或减少n血清乳酸脱氢酶()上升n动脉

5、血氧分压及氧饱和度下降19 的临床及实验室检查均不具特异性,故其确诊有赖于病原体的检出。实验室尚不能对 进行培养,主要通过涂片银染色镜检。主要在肺泡内繁殖,滋养体附着肺泡上皮细胞,进入支气管多为包囊。因此,难以检查到滋养体,多仅发现包囊。20病原学诊断病原学诊断n通过痰液排出菌量少,加之患者无痰或少痰,因此痰的 检出率低,一般痰液检查达不到诊断要求。n诱导痰可提高痰检的阳性率,由于规范操作不一,阳性率可为15%90%。n支气管灌洗液()是确诊 的基础方法 F 检查的阳性率可达86%96%。n施行经支气管镜或经皮针刺肺活检(),在组织切片中检查,其结果及 F 法接近,阳性率达90%95%及 联合

6、检查,阳性率可接近100%。21分子生物学检测分子生物学检测以 为基础的基因诊断技术可有效检测标本中的 的,且不受 的形态及生活时期的限制,诊断的敏感性及特异性高。可采用 F、痰液、诱导痰液、口咽部洗涤液、鼻咽部吸引液、血清或血液等标本进行检测。22血清免疫学检测血清免疫学检测n检测方法有 、间接荧光试验、免疫印迹试验等检测血清的抗 抗体。n由于 患者免疫缺陷,产生抗体的能力低,而正常人群抗 抗体阳性率为50%60%,因而血清免疫学对 的诊断价值不大。23药物治疗药物治疗n 是有特效药物治疗的,成功治疗的关键是早期诊断,即时治疗。n患者若出现 的临床征象及中、重度低氧血症,宜尽早进行经验性治疗

7、。24复方磺胺甲基异恶唑(,复方新诺明)n和的复合制剂。n疗效确切,且较为经济,服用方便,为治疗 的首选药物。n对于高度怀疑而未明确者，也是首选的试验性治疗药物。n作用机理为阻断 的叶酸合成。n规格：片剂：含0.4g、0.08g；针剂：2(含0.4g、0.08g)。n通常成人的治疗剂量为 70 100 (d),15 20(d),疗程3 4 周。通常用 2 片,3 次。25复方磺胺甲基异恶唑(,复方新诺明)n治疗 的 有效率为80%95%,而非 的 有效率为60%80%。n尽管该药物的不良反应较严重,可产生胃肠道症状、肝功能损害、血液系统反应、发热及皮疹过敏反应等,但疗效明显优于其他药物。n磺胺

8、类药物可诱导 的二氢蝶呤酯合成酶发生突变而对该药产生耐药。26戊烷脒（喷他脒，）n最先用于治疗的药物,其治疗肺孢子菌肺炎的机制尚不清楚,常常作为二线治疗方案。n常见的不良反应包括:低血压、心律失常、低血糖和肾损害。副作用发生比例高达80%。n临床疗效及相近,但由于潜在毒性大,不良反应发生率高,主要用于因的不良反应或治疗无效的患者。27克林霉素联合伯氨奎（）n治疗轻、中度同样有效,但目前的机制尚不清楚,可以作为不能耐受或磺胺和戊烷脒治疗失败的三线选择,其常见的不良反应为皮疹、发热、粒细胞减少症、胃肠道反应。28 备选方案n氨苯砜（）、阿托喹酮（）、三甲曲沙（）等也可以作为 治疗的备选方案。29糖

9、皮质激素糖皮质激素n对于中、重度（2 35）患者,在抗治疗的24 72 h 内应开始糖皮质激素治疗。n可缓解缺氧,改善症状,减轻肺纤维化,并降低磺胺药物治疗的不良反应,从而改善患者的预后。n国外（1990）一专家共识建议：40 d1-5，40 d6-10，20 至第21d为疗程。30卡泊芬净卡泊芬净目前目前,应用卡泊应用卡泊芬净治疗还只是个例报道芬净治疗还只是个例报道n为棘白菌素类抗真菌药物。n抑制-(1,3)葡聚糖的合成导致细胞壁完整性和渗透稳定性的破坏及细胞溶解,为抗的机制。n目前已有人应用卡泊芬净治疗婴儿型、器官移植后、老年人,取得了较好的疗效。31国内文献1刘一等.卡泊芬净治疗肾移植术

10、后肺孢子菌肺炎1例.实用医学杂志，2008，24（6）：1078.n患者男,25 岁,因“慢性肾功能不全行同种异体肾移植,术后口服“骁悉、新山地明、强的松三联抗排异治疗3月，咳嗽咳痰伴活动后气短、发热1周”入院。肺部:双肺磨玻璃样改变。行经支气管镜肺泡灌洗查到。2 片，3次口服,甲强龙40,2 次。治疗近1 周病情无改善,因肾功能异常,未增加磺胺剂量。加用卡泊芬净70,次日改为50,连用2d,后减为33,连用3 d,4天后患者呼吸困难明显减轻,体温恢复正常,复查血气示低氧血症明显改善,复查肺:双肺病变有所吸收。32治疗前 治疗后33国内文献2张进川等.卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌肺炎一例.中华

11、结核和呼吸杂志，2006，29（7）：463-465.n患者男性，93岁，有病史30余年，曾有多次肺炎及反复抗生素使用史，有机械通气史1次。因呼吸困难、发热，胸片提示右下肺渗出病变，行气管插管后气切机械通气，先后多种抗生素治疗历时30天，体温仍在38.0左右。查2次痰涂片六胺银或吉姆萨染色查到，且阳性。用 2g，分2次治疗，2次查痰涂片转阴，16天后停用。后痰中再次查到，给予 3g，分2次，体温未达正常，第16天痰涂片仍阳性，尿量减少，尿中出现磺胺结晶而停药，痰培养为热带念珠菌，用卡泊芬净首日70（等分2次），以后50静脉注射10d，递减为35，体温5d内正常，第5周改为502d，复查菌阴，疗程共42d。34治疗前 治疗后35国外文献1例，J ，2006,25:52-54.n患者男性，45岁，因血液病骨髓移植并发，用，3.84治疗，因骨髓毒性被迫停药，改用卡泊芬净，首次70，以后50，1周后递减剂量，疗程共43天，影像学完全恢复正常。36THANK YOU37