肺栓塞诊断治疗及新进展课件.ppt

1、肺栓塞肺栓塞 （，），）1名词与基本概念名词与基本概念肺栓塞（肺栓塞（,）肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（,）肺梗死（肺梗死（,）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（,）静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（，），）2肺栓塞肺栓塞(，)：内源性或外源性栓子阻塞肺动：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(，)：来自静脉系统或右心的：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循

2、环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。特征，是最常见的肺栓塞类型。3肺梗死肺梗死(，)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。血流受阻或中断而发生坏死。大面积大面积():():、休克或低血压、休克或低血压 、万万英国：住院英国：住院 万年万年每年死于肺栓塞者约占死亡人数的每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 ，在临床死亡原因中，仅次于，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，第三位，6流行病学流行病学肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓

3、塞是常见病的特点是四高：的特点是四高：高发病率，的高发病率，的 高误、漏诊率，高误、漏诊率，高死亡率，高死亡率，高致残率高致残率误诊原因误诊原因认识不足、诊断技术应用不当认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊漏、误诊7流行病学情况流行病学情况临床治疗情况分析临床治疗情况分析不治疗死亡率；不治疗死亡率；经治疗死亡率可降至。经治疗死亡率可降至。例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 非抗凝治疗组 8 栓子的来源和性质栓子的来源和性质()()深静脉血栓深静脉血栓 ()()右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓 ()()感染性病灶感染性病灶()()肿瘤：瘤栓肿瘤：瘤栓 ()()脂肪

4、栓：下肢长骨骨折所致多见脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 ()()羊水栓羊水栓 ()()空气栓。空气栓。9常见获得性危险因素常见获得性危险因素 10血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧11病理及病理生理病理及病理生理()()急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞 ()()急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞 ()()中等肺栓塞中等肺栓塞()()小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞12（一）对肺循环血流动力学的影响（一）对肺循环血流动力学的影响）机械阻塞作用）机械阻塞作用）神经体液因素）神经体液因素）压力感受器）压力感受器）严重低氧血症）严重低氧血症13

5、对心脏及体循环的影响对心脏及体循环的影响 ）急性肺源性心脏病）急性肺源性心脏病）休克）休克）心肌缺血和梗塞）心肌缺血和梗塞）三尖瓣返流）三尖瓣返流）右向左分流）右向左分流）脑栓塞）脑栓塞14肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血15肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。16 病理转归病理转归 ）血栓溶解）血栓溶解）机化）机化）再通）再通）肺动脉内血栓形成）肺动脉内血栓形成）肺梗死）肺梗死）出血性肺不张）出血性肺不张）.深静脉血栓

6、反复脱落再栓塞深静脉血栓反复脱落再栓塞17症症 状状18症症 状状 表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性呼吸困难及气促呼吸困难及气促胸痛胸痛咯血咯血晕厥晕厥咳嗽咳嗽心悸心悸烦躁不安、惊恐、濒死感烦躁不安、惊恐、濒死感猝死猝死19症症 状状.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。紫绀。.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。晕厥：提示有大的肺栓塞存在。.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。有咯血。.休克：可发生休克。休克：可发生休

7、克。.腹痛：腹痛腹痛腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关或肠道缺血有关.室上性心动过速、充血性心力衰竭突室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。病恶化，过度通气。.烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 发生率，原因不明发生率，原因不明了。了。.猝死。猝死。.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占血仅占 20巨大肺栓塞巨大肺栓塞.骑跨型血栓完全骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉阻塞左右肺动脉.胸片示右下肺动胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段脉增宽，肺动脉段突出突出示：示：21.胸片常正常

8、，右胸片常正常，右膈明显升高膈明显升高(因因肺不张肺不张)22肺梗死的临床表现：肺梗死的临床表现：.左下肺肺梗死：肺梗死左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；部位有渗出；.阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓.胸片示左肋膈角契形阴胸片示左肋膈角契形阴影影.胸膜疼痛，患者不能呼胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。吸，可伴有咯血。23体体 征征24（一）肺部体征（一）肺部体征呼吸频率增加呼吸频率增加紫绀紫绀细湿罗音、细湿罗音、哮鸣音哮鸣音胸膜炎胸膜炎、胸水体征、胸水体征肺野血管杂音肺野血管杂音肺实变肺实变 肺不张征肺不张征25（二）心血管体征（二）心血管体征心动过速心动过速右心扩大征右心扩大征肺动脉瓣区第二心音

9、亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征 肝大肝大 下肢水肿下肢水肿 26实验室检查实验室检查27、一般项目：白细胞、血沉、乳酸、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、胆红素升高，但无脱氢酶、胆红素升高，但无特异性。特异性。、生物标记物：肌钙蛋白升高（）、生物标记物：肌钙蛋白升高（）28、二聚体()检测 检测作为检测作为 的首选筛选试验。的首选筛选试验。二聚体强阳性：二聚体强阳性：29、动脉血气、动脉血气、低氧血症、低氧血症、低碳酸血症、低碳酸血症、()()增大增大 （）（）正常值为正常值为 肺血管

10、床堵塞肺血管床堵塞 可可 ，心脏指数，心脏指数。.同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。速缓解。67 溶溶 栓栓 治治 疗疗68溶栓治疗优点溶栓治疗优点 .溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善.清除静脉血栓，减少复发；清除静脉血栓，减少复发；.可防止肺动脉高压的发生；可防止肺动脉高压的发生；.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。应对肺血管和气道的作用。69溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：.尿激酶()用法 万或中，小时内滴完。.链激酶()万，；后万，连续

11、。成人用 或中，小时内滴完。同时应用肝素。70抗抗 凝凝 治治 疗疗71、溶栓结束后，小时测。、溶栓结束后，小时测。、当其恢复至正常对照值的倍时，给予抗凝治疗。、当其恢复至正常对照值的倍时，给予抗凝治疗。、根据活化的部分凝血活酶时间、根据活化的部分凝血活酶时间()调整剂量连用调整剂量连用天。天。抗凝治疗时机抗凝治疗时机72抗凝治疗抗凝治疗（一）低分子肝素推荐用法：（一）低分子肝素推荐用法：静脉：负荷量：或静注。静脉：负荷量：或静注。维持量：继以持续静滴。维持量：继以持续静滴。皮下：负荷量：。皮下：负荷量：。维持量：继以。维持量：继以。每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液每一个肝素治疗的医嘱，都需

12、要有输液速度和每小时的剂量。肝素溶于的葡萄速度和每小时的剂量。肝素溶于的葡萄糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于的盐水中。毫升等于。释于的盐水中。毫升等于。73（二）华法林长期抗凝治疗（二）华法林长期抗凝治疗、肝素应用后第天内开始口服华法林。、肝素应用后第天内开始口服华法林。、初始剂量、初始剂量 ，天后开始测定，目标，天后开始测定，目标 。达标小时后停用。达标小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗低分子肝素，继续华法林治疗.专家共识。专家共识。、华法林低分子肝素重叠至少。、华法林低分子肝素重叠至少。、按照，的测定结果调整华法林用量，使较正常对照延、按照，的测定

13、结果调整华法林用量，使较正常对照延长长倍。倍。、一般口服抗凝剂需持续、一般口服抗凝剂需持续 月个月不等，如果栓塞危险月个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗74溶栓疗法的并发症溶栓疗法的并发症75溶栓疗法的并发症溶栓疗法的并发症（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。）种溶栓药大出血的发生率相似，大约）种溶栓药大出血的发生率相似，大约为为 ，致死性出血约为。，致死性出血约为。）最严重的是颅内出血，为）最严重的是颅内出血，为，约半数死亡，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的危险因素。舒张压升高是颅内出血的危险因

14、素。）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。原因不明的休克，应注意观察。（二）溶栓药其他副作用：（二）溶栓药其他副作用：发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。头痛等。76溶栓治疗特别提示溶栓治疗特别提示.治疗中应避免创伤性监测。治疗中应避免创伤性监测。.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。刺后局部应压迫。.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著

15、改变时，应警惕出血的危险，著改变时，应警惕出血的危险，.严重出血时可予严重出血时可予 氨基已酸氨基已酸 ，以，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。对抗纤维蛋白溶解剂的作用。.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。.溶栓疗法结束后小时，纤维蛋白溶溶栓疗法结束后小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。治疗。77溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证.大面积：休克和大面积：休克和(或或)低血压者。低血压者。.次大面积：血压正常次大面积：血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减但超声心动图显示右室运动功能减退或有右心衰竭者。退或有右心衰竭者。若

16、无禁忌证可以进行溶栓。若无禁忌证可以进行溶栓。.血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓。血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓。78溶栓绝对禁忌症溶栓绝对禁忌症 活动性内出血，近期自发性颅内出血活动性内出血，近期自发性颅内出血79l溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风二个月内的缺血性中风天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血天内的严重创伤天内的严重创伤个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(收缩压收缩压,舒张舒张压压)8

17、0溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于妊娠妊娠;细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等出血性疾病等对于大面积对于大面积,因其对生命的威胁极大因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证证亦应被视为相对禁忌证81其他治疗其他治疗 （）导管引导下溶栓治疗（）导管引导下溶栓治疗 （）开放外科血栓切除术（）开放外科血栓切除术 （）经皮机械血栓切除术（）经皮机械血栓切除术 （）腔静脉血栓阻断术（）腔静脉血栓阻断术 82预预 防防83预防预防 .一级预防一级预防:是指正常人群的预防是指正常人群的预防:.二级预防二级预防:是指高危人群的预防。是指高危人群的预防。.三级预防三级预防:是指患者复发的预防。是指患者复发的预防。8485