肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物应用特点课件.ppt

1、儿童肺炎链球菌感染现状与常用儿童肺炎链球菌感染现状与常用抗革兰氏阳性菌药物的特点抗革兰氏阳性菌药物的特点前言前言n小儿是细菌感染的易感人群，婴幼儿接受抗生小儿是细菌感染的易感人群，婴幼儿接受抗生素治疗的机会是其他年龄组的三倍素治疗的机会是其他年龄组的三倍n常见革兰氏阳性菌：链球菌，葡萄球菌常见革兰氏阳性菌：链球菌，葡萄球菌肺炎链球菌特点肺炎链球菌特点n革兰氏染色阳性革兰氏染色阳性n常呈短链状常呈短链状主要致病物质主要致病物质n细胞壁成分细胞壁成分n黏附素：增强细菌对宿主细胞的粘附性，黏附素：增强细菌对宿主细胞的粘附性，易在体内定植与繁殖易在体内定植与繁殖n蛋白蛋白:有抗吞噬能力，诱发机体变态反

2、应有抗吞噬能力，诱发机体变态反应（？）（？）n侵袭性酶侵袭性酶n 透明质酸酶、链激酶、链道酶透明质酸酶、链激酶、链道酶 等，促进等，促进细菌在组织间扩散细菌在组织间扩散存在状态存在状态n上呼吸道正常定植菌上呼吸道正常定植菌n多数不致病多数不致病n当机体抵抗力下降时致病（？）当机体抵抗力下降时致病（？）所致疾病所致疾病n肺炎：占肺炎：占n脑膜炎：占脑膜炎：占n其他（约）：淋巴结炎、蜂窝组织炎、扁桃腺其他（约）：淋巴结炎、蜂窝组织炎、扁桃腺炎、咽峡炎、鼻窦炎、中耳炎及乳突炎等炎、咽峡炎、鼻窦炎、中耳炎及乳突炎等肺链儿童流行病学肺链儿童流行病学估计估计全球每年万人死于全球每年万人死于岁以下儿童占万岁

3、以下儿童占万以上死亡病例在发展中国家以上死亡病例在发展中国家是出生天后小儿社区肺炎首位细菌病原是出生天后小儿社区肺炎首位细菌病原占重症肺炎占重症肺炎在致死肺炎中所占比例可能更高在致死肺炎中所占比例可能更高肺链球菌所致肺炎的特点肺链球菌所致肺炎的特点n感染中毒症状重感染中毒症状重n线：大叶性肺炎或支气管肺炎，可形成空洞线：大叶性肺炎或支气管肺炎，可形成空洞n易合并脓胸或脓气胸易合并脓胸或脓气胸n血象、，高血象、，高n儿童易出现混合感染儿童易出现混合感染n个别表现为塑型性支气管炎并呼吸衰竭个别表现为塑型性支气管炎并呼吸衰竭肺链球菌所致肺炎的特点肺链球菌所致肺炎的特点重症肺炎链球菌感染的治疗重症肺炎

4、链球菌感染的治疗去除病原菌(抗生素，清创引流)脏器支持对症处理去除病原菌去除病原菌n密闭腔隙的感染需要外科引流密闭腔隙的感染需要外科引流n胸腔闭试引流应用最多胸腔闭试引流应用最多n硬脑膜下穿刺引流硬脑膜下穿刺引流n其他部位的清创引流其他部位的清创引流n合适抗生素控制感染合适抗生素控制感染外科引流清创重要措施外科引流清创重要措施n引流：局部致病菌增加倍，需要的抗生引流：局部致病菌增加倍，需要的抗生素增加倍素增加倍n清创：局部坏死组织或供血较差的组织，清创：局部坏死组织或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足其抗生素的有效浓度明显不足合适抗生素控制感染合适抗生素控制感染n早期不适当的抗感染治疗

5、可增加死亡率早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率n选择敏感药物选择敏感药物n了解药物对感染部位的穿透性了解药物对感染部位的穿透性n足够的剂量足够的剂量n足够的疗程足够的疗程n监测毒副作用监测毒副作用耐药问题耐药问题n年：发现青霉素耐药年：发现青霉素耐药n年代：出现多重耐药年代：出现多重耐药n年代后：多种抗生素耐药已经成为全球性问题，年代后：多种抗生素耐药已经成为全球性问题，治疗难度增加治疗难度增加肺链耐药问题肺链耐药问题n年年n肺链对青霉素耐药肺链对青霉素耐药()()n分离率上升与分离率上升与内酰胺类抗生素如头孢菌素与非内酰胺类抗生素如头孢菌素与非内酰胺内酰胺类抗生素如大环内酯类等大量使用及某些

6、治疗方案不合理类抗生素如大环内酯类等大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系有很大关系n年年n红霉素几乎耐药（？）红霉素几乎耐药（？）n头孢曲松：耐药率由升到了头孢曲松：耐药率由升到了n氟喹诺酮和亚胺培南：耐药达和氟喹诺酮和亚胺培南：耐药达和 n多重耐药多重耐药肺链感染在我国发病现状肺链感染在我国发病现状n发生率高发生率高n耐药菌比例高耐药菌比例高n血或胸腔积液培养阳性率仅血或胸腔积液培养阳性率仅n治疗有一定难度治疗有一定难度n疫苗接种率低疫苗接种率低n肺炎链球菌感染还没得到很好控制肺炎链球菌感染还没得到很好控制 n是公共卫生问题，儿科医生应该重视是公共卫生问题，儿科医生应该重视疫苗推荐疫苗推荐

7、n肺炎链球菌疫苗应优先纳入国家免疫规划项目肺炎链球菌疫苗应优先纳入国家免疫规划项目n年：价肺链疫苗上市，覆盖以上引起的血清型，年：价肺链疫苗上市，覆盖以上引起的血清型，对岁以下接种无效。对岁以下接种无效。n年：价肺链疫苗上市（蛋白结合技术，从细胞非年：价肺链疫苗上市（蛋白结合技术，从细胞非依赖性抗原转换为细胞依赖性抗原），岁以下接依赖性抗原转换为细胞依赖性抗原），岁以下接种有效。种有效。n年：价肺链疫苗，余同价。年：价肺链疫苗，余同价。疫苗推荐疫苗推荐n七价疫苗：用于月龄岁婴幼儿、未接种过本疫苗的七价疫苗：用于月龄岁婴幼儿、未接种过本疫苗的岁岁儿童；种血清型岁岁儿童；种血清型(、和、和)；（肺

8、炎链；（肺炎链球菌荚膜多糖抗原的差异，大约可鉴别出余种血清球菌荚膜多糖抗原的差异，大约可鉴别出余种血清型型 ）；）；推荐常规免疫接种程序：、月龄进行基础推荐常规免疫接种程序：、月龄进行基础免疫、月龄加强免疫。免疫、月龄加强免疫。n价疫苗：种血清型为：价疫苗：种血清型为：n价疫苗：价疫苗：常用抗革兰氏阳性菌药物常用抗革兰氏阳性菌药物n青霉素类（少用）青霉素类（少用）n红霉素（少用）红霉素（少用）n阿奇霉素阿奇霉素n克林霉素克林霉素n万古霉素万古霉素n替考拉宁替考拉宁n利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）n夫西地酸钠（立思丁）夫西地酸钠（立思丁）n注：抗革兰氏阳性菌药物，头孢呋辛、罗氏芬注：抗革兰氏阳

9、性菌药物，头孢呋辛、罗氏芬等。等。阿奇霉素阿奇霉素n没有岁以下使用说明没有岁以下使用说明n胃肠反应多，注射部位疼痛感胃肠反应多，注射部位疼痛感n注意药物配比浓度（注意药物配比浓度（）n注射速度慢，大于分钟注射速度慢，大于分钟n药物浓度越低药物浓度越低,速度越慢速度越慢,反应越小反应越小n皮疹，症候群皮疹，症候群 克林霉素克林霉素n林可霉素衍生物，年在我国上市林可霉素衍生物，年在我国上市 n不易进入脑脊液不易进入脑脊液n口服肌注静注口服肌注静注n适用于厌氧菌、肺链、其他链球菌属适用于厌氧菌、肺链、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软

10、组织感染下呼吸道感染和皮肤软组织感染 克林霉素克林霉素n新生儿禁用；周到岁儿童慎用新生儿禁用；周到岁儿童慎用n肝功能不全者慎用肝功能不全者慎用n常见不良反应：过敏反应，注射局部刺常见不良反应：过敏反应，注射局部刺激和肝功异常，最严重的是伪膜性肠炎激和肝功异常，最严重的是伪膜性肠炎n不宜加入组成复杂的液体中，以免发生不宜加入组成复杂的液体中，以免发生配伍禁忌配伍禁忌利福平利福平n口服口服n单用容易诱发耐药单用容易诱发耐药n与其他药物联用可以增效与其他药物联用可以增效重症肺链感染常用药物重症肺链感染常用药物n万古霉素（稳可信）万古霉素（稳可信）n替考拉宁（他格氏）替考拉宁（他格氏）n利奈唑胺利奈唑

11、胺(斯沃斯沃)万古霉素n稳可信，去甲万古稳可信，去甲万古n糖肽类，静脉用药糖肽类，静脉用药n年上市，不易耐药年上市，不易耐药n用于中、重度菌感染用于中、重度菌感染(如金葡如金葡,肺链肺链,肠球肠球菌感染菌感染)n危重患者的经验性用药危重患者的经验性用药万古霉素n应监测血药浓度n可能发生的毒副作用n肾毒性n听力损害n红颈综合征n皮疹n血栓性静脉炎万古霉素红颈（人）综合征n快速推注或短时间内静点可使组胺释放快速推注或短时间内静点可使组胺释放n面部，颈、躯干红斑性充血，搔痒等面部，颈、躯干红斑性充血，搔痒等n每次静点应在分钟以上每次静点应在分钟以上万古霉素肾毒性n发生率极低发生率极低n定期监测尿常规

12、和肾功能次周定期监测尿常规和肾功能次周n若是肾功能障碍病人，适当减量或换药若是肾功能障碍病人，适当减量或换药万古霉素听力损害n发生率低发生率低n新生儿和小婴儿最好在用药前先做听力筛查，新生儿和小婴儿最好在用药前先做听力筛查，以免与先天性听力障碍混肴以免与先天性听力障碍混肴n儿童用药让家长签字儿童用药让家长签字万古霉素治疗效果欠佳的原因万古霉素治疗效果欠佳的原因n敏感性降低？敏感性降低？不选用不选用n坏死性病变药物难以到达感染部位坏死性病变药物难以到达感染部位n用药不规范用药不规范n有耐万古霉素金葡菌有耐万古霉素金葡菌()的报道的报道替考拉宁他格氏替考拉宁他格氏n与万古霉素类似的新糖肽类抗生素与

13、万古霉素类似的新糖肽类抗生素n其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似n对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和大多厌氧性阳性菌敏感大多厌氧性阳性菌敏感n耐药菌株少耐药菌株少n肌注后的生物利用度为肌注后的生物利用度为n耳毒、肾毒性似低于万古耳毒、肾毒性似低于万古替考拉宁与万古的比较替考拉宁与万古的比较n优点优点n每天一次，或每天一次，或n长疗程应用皮疹发生率相对较低长疗程应用皮疹发生率相对较低n对肠球菌耐药率低，效果更好对肠球菌耐药率低，效果更好n肺组织通透性相对较高肺组织通透性相对较高n缺点缺点n不易通过血脑屏障，治疗脑膜炎效果

14、差不易通过血脑屏障，治疗脑膜炎效果差n价格更贵价格更贵组织通透性（组织血清）组织通透性（组织血清）组织组织万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺骨骼骨骼脑脊液脑脊液，炎性水泡液炎性水泡液肌肉肌肉腹透液腹透液 .利奈唑胺斯沃利奈唑胺斯沃n噁唑烷酮类抗菌药噁唑烷酮类抗菌药n结构全新，杀菌结构全新，杀菌n全面覆盖球菌（和）全面覆盖球菌（和）n与其他抗生素没有交叉耐药与其他抗生素没有交叉耐药n是治疗重症和耐药菌感染的新选择是治疗重症和耐药菌感染的新选择n静脉注射液静脉注射液 口服片剂两种剂型口服片剂两种剂型n昂贵昂贵药动学药动学吸收吸收n口服吸收：迅速且完全口服吸收：迅速且完全n达峰时间：达

15、峰时间：n生物利用度生物利用度n食物影响：小食物影响：小,与高脂饮食同服，略有推迟，与高脂饮食同服，略有推迟，从延至从延至药动学药动学分布分布n体液和组织穿透性强，能迅速广泛分布体液和组织穿透性强，能迅速广泛分布于不同脏器组织中于不同脏器组织中n血浆蛋白结合率低，血浆蛋白结合率低，n唾液血浆浓度比高达唾液血浆浓度比高达n汗液血浆浓度比为，提示广泛分布能力汗液血浆浓度比为，提示广泛分布能力儿童用药剂量儿童用药剂量按公斤体重计算按公斤体重计算 岁患儿给药剂量：，岁患儿给药剂量：，耐受性耐受性实验室检查异常实验室检查异常临床应用时间临床应用时间n年月：美国批准利奈唑胺上市年月：美国批准利奈唑胺上市n

16、年月：斯沃在中国上市年月：斯沃在中国上市n年月：北京儿童医院开始应用年月：北京儿童医院开始应用 北京儿童医院应用斯沃情况n时间：年月日年月日时间：年月日年月日n病例数：例病例数：例n年龄：月天岁年龄：月天岁,最小年龄月天最小年龄月天n性别：男例；女：例性别：男例；女：例原发病原发病n重症肺炎并脓胸例重症肺炎并脓胸例(占占)，包括合并，包括合并n噬血综合征例噬血综合征例n混合感染例（，真菌，混合感染例（，真菌，），）n感染性休克例感染性休克例n血象低例（包括例噬血）血象低例（包括例噬血）n免疫功能低下例免疫功能低下例n肺炎、，休克例（骨髓培养木糖葡萄球菌和代谢病各例）肺炎、，休克例（骨髓培养木糖

17、葡萄球菌和代谢病各例）n化脑例（合并脑室管膜炎，免疫功能低下）化脑例（合并脑室管膜炎，免疫功能低下）n骨髓炎例（金黄色葡萄球菌）骨髓炎例（金黄色葡萄球菌）n例口服例口服n例，后口服例，后口服n持续时间：天持续时间：天应用相对指征应用相对指征n有感染证据有感染证据n （例有病原学阳性结果，占）（例有病原学阳性结果，占）n万古霉素、替考拉宁效果欠佳（所有病例用万万古霉素、替考拉宁效果欠佳（所有病例用万古或替考天，均用种抗生素）古或替考天，均用种抗生素）n病情重，不能长时间等待病情重，不能长时间等待预后预后n例痊愈或好转带药出院例痊愈或好转带药出院n例死亡例死亡(代谢病晚期，甲基丙二酸血症代谢病晚期

18、，甲基丙二酸血症)疗效欠佳原因分析疗效欠佳原因分析n混合感染混合感染n严重合并症严重合并症n自身免疫功能低下或缺陷自身免疫功能低下或缺陷n代谢病代谢病夫西地酸钠立思丁夫西地酸钠立思丁n杀菌剂杀菌剂n用于菌用于菌,特别是葡萄球菌（耐药金葡）特别是葡萄球菌（耐药金葡）n肝脏代谢肝脏代谢,可以影响肝功能可以影响肝功能n耳、肾毒性小耳、肾毒性小n儿童及婴儿：天，儿童及婴儿：天，n门诊不适合，急诊留观室可以门诊不适合，急诊留观室可以夫西地酸钠立思丁夫西地酸钠立思丁n年首次从梭链孢酸脂球菌的发酵液中提取这种结构显示很强的表面活性,脂溶性强n对耐药金葡菌有一定抗菌活性，但对链球菌、n肠球菌活性甚微n副作用是

19、肠胃不适、高胆红素血症，骨髓抑制新型抗菌药物儿科应用的限制新型抗菌药物儿科应用的限制n替加环素：岁以下儿童患者禁用替加环素：岁以下儿童患者禁用n奎奴普汀达福普汀：琏阳霉素类抗生素，对金奎奴普汀达福普汀：琏阳霉素类抗生素，对金葡菌具有长效体内抗菌活性，葡菌具有长效体内抗菌活性，岁以下儿童禁岁以下儿童禁用用n达托霉素：为抗菌广谱药物，易被肺表面活性达托霉素：为抗菌广谱药物，易被肺表面活性物质破环，不推荐用于肺部相关感染。暂无儿物质破环，不推荐用于肺部相关感染。暂无儿科适应症科适应症注意注意n不论应用何种抗生素，若治疗无效应不论应用何种抗生素，若治疗无效应重新考虑诊断和并发症重新考虑诊断和并发症例例

20、n男，岁男，岁n因发热，咳嗽余天，胸疼天入院因发热，咳嗽余天，胸疼天入院n在当地应用多种抗生素，包括万古霉素在当地应用多种抗生素，包括万古霉素n胸穿：黄色脓液，三次约胸穿：黄色脓液，三次约n诊断：肺炎并双侧胸腔积液，心包积液诊断：肺炎并双侧胸腔积液，心包积液n 脓毒症脓毒症例例n入院后给稳可信出现皮疹，考虑药疹，停用入院后给稳可信出现皮疹，考虑药疹，停用n第五天感染性休克转入第五天感染性休克转入n给液体复苏、立思丁、甲强、丙球等治疗后体温正常，给液体复苏、立思丁、甲强、丙球等治疗后体温正常，转回内科转回内科n当日再次发热，休克，又转回当日再次发热，休克，又转回n等显示胸腔积液，心包积液较前减少

21、，但仍高热，反等显示胸腔积液，心包积液较前减少，但仍高热，反复多次休克（次）复多次休克（次）n胸水培养胸水培养:肺链肺链n颈面部出现红色皮疹颈面部出现红色皮疹例例n考虑红疹毒素所致，改稳可信考虑红疹毒素所致，改稳可信n：万，万，n约天后出现黄疸，肝酶升高约天后出现黄疸，肝酶升高n、进行性降低，甘油三脂升高进行性降低，甘油三脂升高n出血倾向出血倾向例n诊断？诊断？n抗感染无效？抗感染无效？n骨穿证实：细菌相关性噬血综合征骨穿证实：细菌相关性噬血综合征n治疗效果不理想时要考虑其它原因治疗效果不理想时要考虑其它原因总 结n感染性休克时先救命、后辨证感染性休克时先救命、后辨证n危重患者抗生素降阶梯疗法危重患者抗生素降阶梯疗法n不要保留广谱抗生素作为最后选择不要保留广谱抗生素作为最后选择总结n合适的时间（取血培养后尽早用）合适的时间（取血培养后尽早用）n合适的剂量合适的剂量n合适的选择合适的选择n合适的疗程合适的疗程n由经验性用药尽早过度到针对性用药由经验性用药尽早过度到针对性用药n联合用药时注意药物之间的相互作用联合用药时注意药物之间的相互作用n清创引流清创引流n全身支持，综合治疗全身支持，综合治疗