病理学肝硬化课件.ppt

1、病例讨论病例讨论 55岁男性患者，岁男性患者，10年前曾患急性肝炎住院治疗，年前曾患急性肝炎住院治疗，3个月后病愈出院。近个月后病愈出院。近4年每逢劳累后感周身乏力、年每逢劳累后感周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近近1年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近衄。近2个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢水肿。肢水肿。6天前突然呕血，既往除有吸烟和饮酒嗜天前突然呕血，既往除有吸烟和饮酒嗜好外，否认其他病史。好外，否认其他病史。体检体检 T36.5

2、，P80次次/分，分，BP110/80mmHg。皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触及，脾脏肋下及，脾脏肋下3.0cm。两下肢有凹陷性水肿。两下肢有凹陷性水肿。实验室检查实验室检查RBC 3.2109/L 男性（男性（4.05.5）1012/L 女性（女性（3.55.0）1012/L，WBC 1109/L 成人成人(4.010.0)109/L ，N58(5070)%，L42(2040)%，

3、Hb 85g 男性男性 120160 g/L 女性女性 110150g/L /L，血小板血小板 66109/L（100300）109/L 。凝血酶原时间凝血酶原时间15.5（1113，1115，12-16）秒，秒，HBsAg 阳性，阳性，HBeAg 阳性，阳性，HBcAg阳性。阳性。谷丙转氨酶谷丙转氨酶78（5-40）U/L，总胆红素，总胆红素20.1umol（1.717.1）/L，白蛋白，白蛋白13（3355）g/L，球蛋白，球蛋白30.5（2030）g/L。腹水黄色透明，比重腹水黄色透明，比重1.009，细胞数，细胞数95109/L，Riralta试验阴性。试验阴性。住院经过住院经过 入院

4、后经禁食、输液、止血等治疗病情入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳定，入院第较稳定，入院第6天突然大量呕血约天突然大量呕血约500ml，病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压测不到，经抢救无效死亡。测不到，经抢救无效死亡。问题：问题：1.本例临床诊断及其诊断依据？本例临床诊断及其诊断依据？2.本病是怎样发展而来的？本病是怎样发展而来的？3.本病的主要临床表现是怎样产生的？本病的主要临床表现是怎样产生的？4.预期尸检可见主要病变？作出病理诊断并分预期尸检可见主要病变？作出病理诊断并分 析死亡原因。析死亡原因。肝硬化肝细胞持续反复弥漫性变性坏死弥漫性纤维组织

5、增生 肝细胞结节状再生肝小叶结构及血管系统 破坏改建肝脏变形，质地变硬（肝硬化）晚期，肝功能不全，门脉高压 一、病因 引起肝细胞反复持续变性坏死的各种因素引起肝细胞反复持续变性坏死的各种因素（一）（一）病毒性肝炎病毒性肝炎 （五）（五）长期肝内胆汁淤积长期肝内胆汁淤积（二）慢性酒精中毒（二）慢性酒精中毒 （六）血吸虫病（六）血吸虫病 （三）代谢障碍（三）代谢障碍 （七）循环障碍（七）循环障碍（四）（四）毒物和药物中毒毒物和药物中毒 (八）隐源性肝硬化八）隐源性肝硬化二二、发病机制、发病机制（一）肝实质反复、持续、弥漫性变性坏死（一）肝实质反复、持续、弥漫性变性坏死（二）肝内弥漫性结缔组织增生、

6、纤维间隔形成（二）肝内弥漫性结缔组织增生、纤维间隔形成胶原纤维来自两方面：胶原纤维来自两方面：1成纤维细胞和储脂细胞合成胶原纤维肝细胞坏死，炎症反应肝细胞坏死，炎症反应成纤维细胞成纤维细胞 窦周隙储脂细胞窦周隙储脂细胞 各种细胞产生生长因子 （巨噬细胞转化生长因子、内皮C血小板衍化生长因子）肌纤维母细胞肌纤维母细胞 生成胶原生成胶原 纤维纤维2肝组织网状支架塌陷，网状纤维胶原化肝组织网状支架塌陷，网状纤维胶原化纤维间隔纤维间隔（三）肝细胞结节状再生，假小叶形成（三）肝细胞结节状再生，假小叶形成 组织学特点：假小叶呈大小不等圆形或 椭圆形结节 中央静脉的位置数目改变，偏位、缺如、多个 肝细胞索排

7、列紊乱，不呈放 射状，假小叶中央肝细胞萎 缩、变性、坏死，再生 汇管区可在假小叶中央 假小叶形成过程假小叶形成过程 肝硬化时由纤维组织包饶的肝细胞团，不具备正常肝小叶结构称为假小叶假小叶：假小叶：（四）肝内血管系统破坏和改建 A 肝脏正常血液循环肝脏正常血液循环 1再生结节压迫肝静脉分支 2大量肝窦闭塞，肝内血管网 减少（弥漫纤维化致）3肝内血管异常吻合：门静脉肝动脉 门静脉肝静脉 肝动脉肝静脉 4肝内门静脉，肝静脉分支扭曲、闭塞（纤维组织收缩、牵拉、挤压）5窦周隙纤维化假小叶假小叶 肝内血管系统破坏和改建 上述血管破坏和改建造成：（1）门脉高压（2）肝功能障碍（3）肝硬化进行性发展:肝A 肝

8、V（短路）窦周隙纤维化 肝弥漫性纤维化假小叶假小叶 三、分类 （一）形态学分类 根据结节大小和纤维间隔宽窄1小结节性肝硬化2大结节性肝硬化3混合结节性肝硬化4不全分隔性肝硬化1病毒性肝炎肝硬化病毒性肝炎肝硬化2酒精性肝硬化酒精性肝硬化 3寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化4毒物和药物性肝硬化毒物和药物性肝硬化 5代谢性肝硬化代谢性肝硬化 6肝静脉回流受阻性肝硬化肝静脉回流受阻性肝硬化 7.胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 8营养不良性肝硬化营养不良性肝硬化9隐源性肝硬化隐源性肝硬化（二）病因学分类（二）病因学分类根据引起肝硬化的原因根据引起肝硬化的原因（三）结合病因、病变特点及临床表现分类 常见类型：门脉性

9、肝硬化-相等于小结节性肝硬化 坏死后性肝硬化-相等于大结节和混合结节性肝硬化 胆汁性肝硬化-相当于不全分割性肝硬化四、病理变化（一）门脉性肝硬化 小结节性肝硬化，常见于酒精性肝硬化G：M:纤维间隔包绕假小叶纤维间隔包绕假小叶（二）坏死后性肝硬化（二）坏死后性肝硬化 大结节性大结节性 大小结节混合性大小结节混合性常有亚急性重症肝炎或慢性肝炎迁延而来，常有亚急性重症肝炎或慢性肝炎迁延而来，也见于药物、化学物质引起的肝脏中毒性坏死后肝硬化也见于药物、化学物质引起的肝脏中毒性坏死后肝硬化M：（三）胆汁性肝硬化（三）胆汁性肝硬化 不全分隔性肝硬化不全分隔性肝硬化原发：少见，自身免疫性疾病原发：少见，自身

10、免疫性疾病 继发：持续性肝细胞外胆汁淤积继发：持续性肝细胞外胆汁淤积G：M：自身免疫性损伤自身免疫性损伤 胆管上皮损伤胆管上皮损伤、炎细胞浸润、炎细胞浸润 胆汁淤积胆汁淤积 肝细胞淤胆肝细胞淤胆 变性坏死变性坏死 肝硬化肿大，胞浆疏松网状，核消失 网状网状/羽毛状坏死羽毛状坏死五、临床病理联系五、临床病理联系（一）门静脉高压1肝硬化引起门脉高压的因素肝硬化引起门脉高压的因素 凡引起门静脉回流受阻的因素均可引起凡引起门静脉回流受阻的因素均可引起（1）大量肝窦闭塞，窦周纤维化，肝血管网减少（窦性阻塞）大量肝窦闭塞，窦周纤维化，肝血管网减少（窦性阻塞）（2）假小叶压迫肝）假小叶压迫肝V分支（窦后性阻

11、塞分支（窦后性阻塞）（3）肝）肝A和门和门V吻合支形成（窦前性阻塞）吻合支形成（窦前性阻塞）（4）肝内门静脉、肝静脉分支扭曲、闭塞）肝内门静脉、肝静脉分支扭曲、闭塞 假小叶假小叶（1）慢性淤血性脾肿大）慢性淤血性脾肿大 脾功能亢进脾功能亢进2临床表现临床表现（2）胃肠道淤血、水肿）胃肠道淤血、水肿 （3 3）腹水）腹水 毛细血管淤血，流体静压毛细血管淤血，流体静压，管壁通透性增高，管壁通透性增高 肝窦内压增高，淋巴液外溢肝窦内压增高，淋巴液外溢 胶体渗透压降低（白蛋白合成减少）胶体渗透压降低（白蛋白合成减少）肝脏灭活激素功能减退，醛固酮和抗利尿激素肝脏灭活激素功能减退，醛固酮和抗利尿激素 水平

12、升高导致水、钠潴留，进一步促使腹水形成水平升高导致水、钠潴留，进一步促使腹水形成腹水形成机制腹水形成机制：（4 4）侧支循环形成）侧支循环形成 食管下段静脉和胃冠状静食管下段静脉和胃冠状静 脉曲张、破裂出血脉曲张、破裂出血 腹壁及脐周静脉网曲张腹壁及脐周静脉网曲张 痔静脉曲张，痔疮、便血痔静脉曲张，痔疮、便血 （二）肝功能障碍（二）肝功能障碍1原因：原因：（1 1）肝细胞损害，肝实质不断减少）肝细胞损害，肝实质不断减少 （2 2）门）门V V 肝肝V V吻合、肝外侧枝循环开放吻合、肝外侧枝循环开放 （3 3）窦周纤维化阻碍血流）窦周纤维化阻碍血流肝细胞接触，肝细胞接触，影响肝解毒功能影响肝解毒

13、功能2 2临床表现临床表现（1）蛋白质合成障碍）蛋白质合成障碍 白白/球倒置（正常球倒置（正常2：1）（2 2）出血倾向）出血倾向 肝合成凝血物质肝合成凝血物质 脾亢血小板破坏脾亢血小板破坏 （3）胆色素代谢障碍（黄疸）胆色素代谢障碍（黄疸）肝细胞受损，处理胆红素能力下降；肝细胞受损，处理胆红素能力下降；肝小叶改建，胆小管破坏、扭曲、阻塞，毛细胆管淤胆。肝小叶改建，胆小管破坏、扭曲、阻塞，毛细胆管淤胆。（4）激素灭活作用减弱）激素灭活作用减弱 （5）肝性脑病（肝昏迷）肝性脑病（肝昏迷）肝功能严重损害肝功能严重损害,门门V腔腔V侧枝，侧枝，门门V肝肝V吻合支吻合支六、结局及并发症 早期去除病因，

14、积极治疗，肝功可改善。晚期并发症：1肝昏迷2食道静脉曲张破裂出血3继发感染4肝癌病例讨论病例讨论 55岁男性患者，岁男性患者，10年前曾患急性肝炎住院治疗，年前曾患急性肝炎住院治疗，3个月后病愈出院。近个月后病愈出院。近4年每逢劳累后感周身乏力、年每逢劳累后感周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近近1年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近衄。近2个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢水肿。肢水肿。6天前突然呕血，既往除有吸烟和饮酒嗜天前突然呕血，

15、既往除有吸烟和饮酒嗜好外，否认其他病史。好外，否认其他病史。体检体检 T36.5，P80次次/分，分，BP110/80mmHg。皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触及，脾脏肋下及，脾脏肋下3.0cm。两下肢有凹陷性水肿。两下肢有凹陷性水肿。实验室检查实验室检查RBC 3.2109/L 男性（男性（4.05.5）1012/L 女性（女性（3.55.0）1012/L，WBC 1109/L 成人

16、成人(4.010.0)109/L ，N58(5070)%，L42(2040)%，Hb 85g 男性男性 120160 g/L 女性女性 110150g/L /L，血小板血小板 66109/L（100300）109/L 。凝血酶原时间凝血酶原时间15.5（1113，1115，12-16）秒，秒，HBsAg 阳性，阳性，HBeAg 阳性，阳性，HBcAg阳性。阳性。谷丙转氨酶谷丙转氨酶78（5-40）U/L，总胆红素，总胆红素20.1umol（1.717.1）/L，白蛋白，白蛋白13（3355）g/L，球蛋白，球蛋白30.5（2030）g/L。腹水黄色透明，比重腹水黄色透明，比重1.009，细胞数

17、，细胞数95109/L，Riralta试验阴性。试验阴性。住院经过住院经过 入院后经禁食、输液、止血等治疗病情入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳定，入院第较稳定，入院第6天突然大量呕血约天突然大量呕血约500ml，病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压测不到，经抢救无效死亡。测不到，经抢救无效死亡。问题问题1.分析本例临床诊断及其依据。分析本例临床诊断及其依据。2.本病是怎样发展而来的？本病是怎样发展而来的？3.本病的主要临床表现是怎样产生的？本病的主要临床表现是怎样产生的？4.预期尸检可见主要病变？分析病理诊断和死预期尸检可见主要病变？分析病理诊断和

18、死亡原因。亡原因。1.分析本例临床诊断及其依据。分析本例临床诊断及其依据。临床诊断：肝硬化（肝炎后）临床诊断：肝硬化（肝炎后）病史：病史：10年前有急性肝炎，近年前有急性肝炎，近4年每逢劳累后感周身乏力、食欲不年每逢劳累后感周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近1年来无诱因上年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近2个月来逐渐出现腹部隆个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢水肿。起、尿量减少、下肢水肿。6天前突然呕血。天前突然呕血。体检：体检：皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌

19、。皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触及，脾脏肋下音。肝肋下未触及，脾脏肋下3.0cm。两下肢有凹陷性水肿。两下肢有凹陷性水肿。实验室检查：实验室检查：RBC和血小板减少，和血小板减少，HBsAg 阳性，阳性，HBeAg 阳性，阳性，HBcAg阳性。谷丙转氨酶阳性。谷丙转氨酶78U/L，总胆红素，总胆红素20.1umol/L，白蛋白，白蛋白13g/L，球蛋白球蛋白30.5g/L。诊断依据：诊断依据：2.本病是怎样发展而来的？本病是怎样发展而来的？急性乙型

20、病毒性肝炎急性乙型病毒性肝炎-慢性乙肝（三种病变反复交替进行）慢性乙肝（三种病变反复交替进行）-肝肝硬化硬化3.本病的主要临床表现是怎样产生的？本病的主要临床表现是怎样产生的？临床病理联系：临床病理联系：（1）肝内血管体系被破坏和改建引起门脉高压症；）肝内血管体系被破坏和改建引起门脉高压症；（2）肝实质长期反复破坏导致肝功能不全。）肝实质长期反复破坏导致肝功能不全。4.预期尸检可见主要病变，作出病理诊断并分析死亡原因。预期尸检可见主要病变，作出病理诊断并分析死亡原因。主要病变：小结节性肝硬化，食管静脉曲张，脾肿大，主要病变：小结节性肝硬化，食管静脉曲张，脾肿大，距贲门距贲门 3cm处粘膜见处粘膜见0.2cm破裂口。破裂口。病理诊断：病理诊断：小结节性肝硬化，食管静脉曲张破裂出血。小结节性肝硬化，食管静脉曲张破裂出血。死亡原因：死亡原因：食管静脉曲张破裂大出血。食管静脉曲张破裂大出血。