专家解读乙肝防治指南课件.ppt

1、Strader DB,et al.Hepatology,2004,39:1147-1171HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒HBV感染过程cccDNA-共价闭合环状DNAHBV基因组结构HBVHBV携带者携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT 肝活检-HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+非活动状态非活动状态HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV

2、DNA-ALT/AST-肝活检-5年病死率70-86%5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位接

3、种第1针乙肝疫苗20g，于1和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 -乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化携带者携带者 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常，血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变肝性脑病、腹水

4、等严重并发症。多有明显肝功能失代偿到或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上ALT均在正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微 -诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 -白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 -甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC、-检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标HBs转阳 -HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳 -HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分析法、限制性片段长度多态性分析

5、法、荧光实时PCR法、线性探针反向杂交法等介绍：H&E染色病理切片 肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内发展成P-P桥和P-V-P桥肝小叶P PP PV V中央静脉肝细胞索门管区介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗 -组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常 -复发：达到治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高 -部分应答(PR)：介于完全应答与无

6、应答之间 -无应答(NR)：未达到以上应答者其中，治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素 -治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要 -派罗欣(40KD)：有限分布，固定单一剂量给药佩乐能(12KD)：广泛分布，需按体重调节剂量介绍：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；排除自身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；应定期评估精神状态 -干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 -其他少见不良反

7、应：肾脏损害、心血管并发症等 -相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、TBIL51mol/L特别是以间接胆红素为主者 -研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0病毒学指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和 HBV DNA；根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等介绍：中医对慢性病毒性肝炎治疗的认识甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT2ULN且同时HBV DNA阳性，可用IFN或核苷(酸)类似物治疗 -对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未转阴且ALT异常，

8、则应抗病毒治疗用其他抗病毒药物 -PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定 -阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程参照LAM -恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。疗程参照LAM发率高，疗程宜长，至少为1年 -对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗少1年 -恩替卡韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯 -阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程 -干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始 -干扰

9、素治疗肝硬化可导致肝衰竭，因此属禁忌证 -对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意基础上可给予拉米夫定治疗药时间 -对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意！量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定 -对于发生拉米夫定耐药者,可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物连续2-3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐3个月)-停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗：如停药前无拉米夫定耐药可再用拉米夫定治疗，或其他核苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证亦可用IFN治疗

10、透明质酸酶(HA)：由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损的状况介绍：血清肝纤维化标志物及其意义能失代偿者；缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化ALTALT2 2ULNULNHBVHBV DNADNA1 110105 5拷贝拷贝/mlmlALTALT 2 2ULNULNALTALT2 2ULNULNHBVHBV DNADNA1 110104 4拷贝拷贝/mlml普通普通IFNIFN 或或PegIFNPegIFN-2a-2a或拉米夫定或拉米夫定或阿德福韦酯或阿德福韦酯或恩替卡韦或恩替卡韦 观察观察ALTALT升高或升高或肝活检有中重度炎症者可肝活检有中重度炎症者可考虑治疗考虑治疗 普通普通IFNIFN 或或PegIFNPegIFN-2a-2a或拉米夫定或拉米夫定或阿德福韦酯或阿德福韦酯或恩替卡韦或恩替卡韦 HBeAgHBeAg阳性阳性HBeAgHBeAg阴性阴性代偿性肝病代偿性肝病 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎失代偿性肝病、失代偿性肝病、肝移肝移植、免疫抑制患者植、免疫抑制患者拉米夫定，但对拉米夫定拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者可用其他已批准耐药患者可用其他已批准的核苷的核苷(酸酸)类似物类似物介绍：在研的慢性乙型肝炎治疗药物