切肝手术麻醉课件.ppt

1、切肝手術麻醉報告者:張心怡報告日期:96年5月31日一、解剖生理學 肝臟是體內最大的器官內含豐富的血液，位於橫膈正下方，右季肋部上腹區。肝臟被鎌狀韌帶分為左右兩葉，各自有獨立的血流供應與膽汁引流系統，當其中一個單位被移除時，另一個單位能夠接替維持生命的任務，故可做左側或右側半肝切除手術。進入肝臟的血管有二條，一為肝門靜脈，提供7075的肝臟血流；剩餘2530的血流則由肝動脈提供。肝臟的靜脈引流是由三條大的肝靜脈(右、中、左)流入下腔靜脈，正位於橫隔膜下方。匯流進入下腔靜脈處若有阻塞則會產生門脈高壓。肝臟的功能：1.代謝作用 2.解毒作用3.合成蛋白質 4.膽汁的製造 5.儲存功能二、肝功能不全

2、對各系統的影響及其麻醉注意事項1.中樞神經系統：肝功能不全會造成肝性腦病變，術前應積極治療腦病變。有腦病變病史的病人對所有中樞神經系統抑制劑均很敏感，故術前給予必須更加慎重。2.心血管系統：(1)因低蛋白血症、醛固酮及抗利尿激素分泌增加，使體內總體液量增加而產生腹水、水腫的情形，但有效的血管內水分量減少。(2)經常使用利尿劑者，水分及電解質平衡較為複雜，肝功能不全病人易出現低血鈉、低血鉀及代謝性鹼中毒。(3)因體循環阻力降低導致心輸出量增加，全身周邊血管擴張。有酒精性心肌病變的病人，易發生鬱血性心衰竭。(4)因門脈高壓導致內臟靜脈鬱血，增加腸胃道靜脈瘤和胃炎出血的危險。3.呼吸系統：(1)當病

3、人出現意識障礙、禁食時間不足或腹壓過 大的情況時，保護氣道是首要的問題。(2)因大量腹水使橫膈膜活動受限、肺積水和缺 氧性肺血管收縮功能下降，導致換氣血流嚴 重不調和及肺動靜脈相通，而造成嚴重的低 氧血症。(3)故懷疑有肝臟疾病時，宜採取快速誘導插管。(4)血碳酸過少和正壓換氣都會減少肝血流，故 應避免過度換氣。4.腎臟系統及液體平衡：(1)血管內水分量減少引起腎前症性高氮血症。但 因肝臟將氨合成尿素的能力下降，故血中尿素 氮值呈不對稱的低。(2)腎內血流減少，導致鈉蓄積，產生肝腎症候群，通常在肝衰竭治癒後，腎功能即可恢復。(3)液體及電解質不平衡會導致腹水、水腫、電解質異常及肝腎症候群等情形

4、產生。與腹水相關的機制如下：A.門脈高壓，會增加靜水壓及導致水分滲出腸道外。B.低蛋血症，減少血漿張力壓而增加水分滲出。C.次發於肝淋巴管扭曲及阻塞所導致肝臟黏膜表面富含蛋白質的液體滲漏。D.大量腎臟鈉滯留。肝硬化及腹水病人會有腎灌流減少、腎內血液動力學改變、近遠端鈉再吸收增加及自由水清除的損害，使低血鈉、低血鉀症很常見，最嚴重的表現為肝腎症候群。故嚴重肝病病人手術前後的水分應審慎處裡，術前應避免過度的利尿，而急性血管內液體缺損應以膠質溶液來矯正，腹水及水腫的利尿應在手術前數日完成。當病人利尿時應每天測量體重，以避免血管內容積缺損，同時具有腹水及水腫症狀的病人，利尿不應大於一天一公斤的失水；若

5、只有腹水，一天失水量不可大於0.5公斤。有低血鈉症狀的病人則需限水，若有低血鉀的情形則應於術前補充鉀離子。術前可預防性的給予Mannitol，或許可以避免腎衰竭。5.凝血功能異常 (1)肝功能衰竭時，凝血因子合成減少。(2)膽汁鬱滯使脂肪和脂溶性維生素的吸收減少。(3)脾功能亢進、酒精性骨髓不全及血小板耗損。(4)術前依據需要給予新鮮冷凍血將及維生 素K，以補正凝血功能異常。不宜使用區域麻醉。侵襲性監測可用以參考輸液多寡。術前應充分備血，術中必須確保足夠的靜脈輸血路徑。6.低血糖(1)肝糖儲備量減少，需要糖質新生來維持正 常的血糖值。(2)在嚴重肝病和酗酒病人，糖質新生能力減 低。低血糖常見於

6、肝功能不全末期。必須注意血糖值，必要時應輸入含糖質的液體。7.對藥效學和藥物動態的影響(1)低蛋白血症使藥物的游離部分增加，單次靜 脈投予藥物對心血管系統的影響增強。藥 物游離比例愈高，肝臟排除藥物的速度愈 快。(2)門脈血流減少和肝臟清除率降低藥物游離部 分增加使作用延長。對全身的影響是造成許多藥物的排除半衰期延長。所以麻醉誘導及維持必須少量，最好依據病人反應做調整。(3)因GABA作用受體增多，使病人對鎮靜劑敏 感。肝功能衰竭時，麻醉藥物誘發的呼吸抑制會更嚴重。(4)麻醉藥的代謝a.揮發性麻醉藥：b.巴比妥類藥物 c.Benzodiazepines d.肌肉鬆弛劑 e.鴉片類藥物 三、切肝

7、手術 1.適應症 2.導致死亡的主要原因3.術前應採取的保護措施4.肝功能評估5.術中注意事項三-4肝功能評估 可藉由Childs分類評估肝保留性。分級依據A級B級C級膽 紅 素(mg/dL)2.02.03.03.0血清白蛋白(g/dL)3.53.03.53.0腹水無控制中控制不良腦病變無極小昏迷營養狀況優良好插肝實質損害程度約30約5075約9095死亡率251050三-5術中注意事項(1)採全身麻醉(2)足夠的大管徑靜脈內導管及體液、血液加溫 器與快速輸血裝置。(3)A-line(4)CVP：在切除肝臟的過程中，保持CVP 5mmHg。(5)少量的PEEP：PEEP5cmH2O防止氣泡栓塞

8、。(6)血糖的變化。四、參考資料 吳孟超(1982)肝臟外科學肝臟外科學上海：上海科學技術 戴瑄(1993)消化系統於王錫崗總校閱，簡明簡明解剖生理學解剖生理學(出版，455-538頁)台北：匯華。蔡蓮貴(2001)MGHMGH臨床麻醉學臨床麻醉學台北：九州。Gerard M.Doherty(2005)華盛頓外科學手冊華盛頓外科學手冊(于大雄)台北：合記。(原著出版於2002)。G.Edward Morgan,Jr.M a g e d S.Mikhal(2000)臨床麻醉學臨床麻醉學(周昱甫、楊士賢、莊昆隆、賴大維、張尚宏、周宗慶)台北：合記。(原著出版於1996)。謝謝聆聽考題1.下列何者為肝臟的功能?(A)代謝作用(B)解毒作用(C)合成蛋白(D)儲存功能(E)以上皆是2.當病人同時具有腹水及水種情形，每天利尿失水不應大於多少?(A)0.5kg(B)1kg(C)1.5kg(D)2kg3.下咧何種肌肉鬆弛劑不受肝功能影響?(A)Esmeron(B)Anectine(C)Cisatracurium4.下列何者為肝臟切除術的適應症?(A)肝臟腫瘤(B)肝臟外傷(C)肝內膽管結石(D)以上皆是5下列何者不是肝功能不全患者使用利尿劑後易出現之症狀?(A)低血鈉(B)低血鎂(C)低血鉀(D)代謝性鹼中毒答案1.E2.B3.C4.D5.B