医学课件-钙离子阻滞剂课件.ppt

1、12CC7070年代年代应用于临床应用于临床安全性受到安全性受到质疑质疑9090年代年代近代近代指南作为一线指南作为一线用药用药20092009年年抗高血压地位稳步上升抗高血压地位稳步上升学术关注度（1996-2008年）3CCB血管收缩药 BP BP =SVRSVR(外周血管阻力外周血管阻力)X X COCO (心输出量心输出量)钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(SV(SV每搏量 x HR x HR心率)强心药受体阻滞剂及其他=降压降压升压升压4Bristow MR,et al.Br J Pharmacol.1984.82(2):309-20.药物药物主动脉主动脉KcaKca-1-1值值心室肌心室肌

2、KcaKca-1-1值值血管选择性血管选择性1 110101001001,0001,00010,00010,000 100,000100,00030,00030,0002002003 37070 血管选择性=主动脉钙拮抗剂浓度值/心室肌的钙拮抗剂浓度值佩尔佩尔 对血管平滑肌对血管平滑肌具有高度选择性，具有高度选择性，是心肌的是心肌的3000030000倍倍二氢吡啶类二氢吡啶类地尔硫卓对心脏就地尔硫卓对心脏就血管具有双重作用血管具有双重作用非二氢吡啶类非二氢吡啶类5额外利益逆转左室肥厚逆转左室肥厚舒张阻力血管减轻左室后负荷，减少心脏做功缓解左室肥厚降低心肌细胞内的钙离子浓度，减少心肌细胞肥大和心

3、肌间质生成促进钠的排泄减少儿茶酚胺对心肌的刺激减低血浆内皮素水平降低细胞增殖作用延缓动脉硬化发展延缓动脉硬化发展阻滞钙内流引起血管舒张抑制细胞内钙超载心梗后保护作用心梗后保护作用降低脑卒中风险降低脑卒中风险保护肾功能保护肾功能血压下降，同时血管扩张，肾血流增加，抑制钙内流减少自由基的形成抑制肾系膜增殖和肾单位减少后的代偿性增生改善生活质量改善生活质量预防老年性痴呆的发生改善睡眠、记忆、对不良事件的适应能力降低抑郁发生6二氢吡啶类二氢吡啶类尼卡地平尼卡地平 71 1抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCa内流内流冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管2.2.降低外周血管阻力降低外周血管阻力同时减轻心脏后负

4、荷同时减轻心脏后负荷末梢血管扩张末梢血管扩张不抑制心肌收缩力不抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量高血压高血压冠心病冠心病心衰心衰冠脉血管扩张冠脉血管扩张8血管平滑肌血管平滑肌心脏心脏二二氢氢吡吡啶啶类类不影响心肌收缩力不影响心肌收缩力2-62-6无心肌的负性肌力作用无心肌的负性肌力作用不引起严重心功能下降不引起严重心功能下降高血管选择性高血管选择性动脉血管扩张动脉血管扩张1 1降低外周血管阻力降低外周血管阻力2-62-6在降压并保证心、脑、肾等脏器血在降压并保证心、脑、肾等脏器血流流1.Clarke B,et al.Br J Pharmacol.1983;79:333P.2.Lambe

5、rt CR,et al.Am J Cardiol.1987;60:471-476.3.Silke B,et al.Br J Clin Pharmacol.1985;20:169S-176S.4.Lambert CR,et al Am J Cardiol.1985;55:652-656.5.Visser CA,et al.Postgrad Med J.1984;60:17-20.6.Silke B,et al.Br J Clin Pharmacol.1985;20:169S-176S.9二二氢氢吡吡啶啶类类CCBKerins DM,et al.In:Goodman and Gilmans Pha

6、rmacological Basis of Therapeutics.2001:843-870.Massie BM.Am J CardioI.1997;80:23I-32I.*The chiral center of clevidipine;SA=sinoatrial;AV=atrioventricular.不同类别钙拮抗剂对心肌、血管的选择作用不同类别钙拮抗剂对心肌、血管的选择作用 MyocardialSA NodeAV Node 氯维地平5000尼卡地平尼卡地平5000地尔硫卓地尔硫卓3254维拉帕米4455心肌抑制扩张血管分类窦房结抑制房室结抑制二氢吡啶类二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶

7、类10二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB扩张入球小动脉作用大于出球小动扩张入球小动脉作用大于出球小动脉，从而增加肾小球内压，增加脉，从而增加肾小球内压，增加eGFReGFR在增加在增加eGFReGFR的同时并未增加尿蛋白的同时并未增加尿蛋白 二二氢氢吡吡啶啶类类CCJATOS(Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hepertensive patients)Takafumi Okura.Hypertension Research.2010,33:1112-3.(N=4320)11苯噻氮唑类苯噻氮唑类

8、PAA-PAA-地尔硫卓地尔硫卓(动脉动脉=心肌心肌)121 1抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCa内流内流冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管2.2.抑制心肌细胞抑制心肌细胞CaCa内流内流末梢血管扩张末梢血管扩张抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抑抑制制CaCa内内流流高血压高血压心绞痛心绞痛负性频率负性频率负性传导作用负性传导作用3.3.抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结心律失常心律失常冠脉血管扩张冠脉血管扩张13 地尔硫卓：作用于电压依赖性钙通道，具有（频率/使用）依赖性即药物对高频除极的细胞更加有效也就是说，钙通道开放越频繁，药物的阻滞作用就越强，反之则弱。地尔硫

9、卓一方面可以更加有效的治疗急症高血压和快速性心律失常（房颤/室上速）,另一方面对于正常血压和心率只是略有降低，极少导致心动过缓。Ref：注射地尔硫卓的临床应用合贝爽作用于合贝爽作用于 L L型钙离子型钙离子通道，通道，11亚单位：亚单位：CaCa+参与血管平滑肌细胞、参与血管平滑肌细胞、自律细胞、腺体细胞、血细自律细胞、腺体细胞、血细胞、神经细胞突触释放递质胞、神经细胞突触释放递质等生理活动，各类钙拮抗剂等生理活动，各类钙拮抗剂结构不同，其选择性不同。结构不同，其选择性不同。Ref：第七版内科学&临床药理学14 房颤心室率控制房颤心室率控制 房颤指南的变迁房颤指南的变迁20102010年年ES

10、CESC房颤指南中，地尔硫卓控房颤指南中，地尔硫卓控制房颤室率（制房颤室率（AA），），20062006年年ESC/AHA/ACCESC/AHA/ACC房颤指南房颤指南中，地尔硫卓控制房颤室率（中，地尔硫卓控制房颤室率（BB）高血压急症高血压急症 20112011年待公布年待公布中国高血压指南中国高血压指南地尔硫卓用于高血压地尔硫卓用于高血压急症的血压控制急症的血压控制 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 ACC/AHA AMI/ACSACC/AHA AMI/ACS指南已接受指南已接受 受体阻滞剂及硝酸酯受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或类治疗仍有缺血症状或 受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞受体阻滞剂禁

11、忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂（痛时应用钙拮抗剂（IBIB）15 心室率控制心室率控制基本措施基本措施血流动力学稳定者血流动力学稳定者 节律控制节律控制选择性措施选择性措施血流动力学不稳定，症状不能耐受者血流动力学不稳定，症状不能耐受者 抗栓治疗抗栓治疗必要措施必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓2006年年ESC/AHA/ACC16 房颤心室率控制房颤心室率控制 指南的变迁指南的变迁20102010年年ESCESC房颤指南中，地尔硫卓控制房房颤指南中，地尔硫卓控制房颤室率（颤室率（AA），），20062006年年ESC/AHA/ACCESC/AH

12、A/ACC房颤指南中，房颤指南中，地尔硫卓控制房颤室率（地尔硫卓控制房颤室率（BB）高血压急症高血压急症 20112011年待公布年待公布中国高血压指南中国高血压指南地尔硫卓用于高血压地尔硫卓用于高血压急症的血压控制急症的血压控制 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 ACC/AHA AMI/ACSACC/AHA AMI/ACS指南已接受指南已接受 受体阻滞剂及硝酸酯受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或类治疗仍有缺血症状或 受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂（痛时应用钙拮抗剂（IBIB）17地尔硫卓经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速房颤心室地尔硫卓经多项临床随

13、机试验证实，可以作为控制快速房颤心室率的率的 I I 类用药：类用药：1 1、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注静脉推注0.25mg/kg 0.25mg/kg，2-72-7分钟起效，随后以分钟起效，随后以5-155-15mg/mg/小时维持。小时维持。2 2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360120-360mg.mg.3

14、 3、在此指南中，西地兰和可达龙在控制心率方面都作为、在此指南中，西地兰和可达龙在控制心率方面都作为II II线治疗药物线治疗药物18 随机、双盲、前瞻性研究随机、双盲、前瞻性研究 入选房颤室率入选房颤室率120120次次/分，分，SBP95mmHgSBP95mmHg 排除标准：排除标准：SBP95mmHg SBP120120次次/分；随机按照分；随机按照1 1：1 1：1 1分至三个组分至三个组Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-217926Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7)

15、:2174-217927After the first hour of treatment,the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups(*p0.05 diltiazem vs.digoxin or amiodarone).Ref：Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-217928 不适宜严重低血压和失代偿性失代偿性收缩收缩功能不全 高血压、快速房颤伴发的心功

16、能不全（舒张功能不全）患者仍可考虑应用20102010年年ESCESC房颤治疗指南房颤治疗指南29 房颤心室率控制房颤心室率控制 指南的变迁指南的变迁20102010年年ESCESC房颤指南中，地尔硫卓控制房房颤指南中，地尔硫卓控制房颤室率（颤室率（AA），），20062006年年ESC/AHA/ACCESC/AHA/ACC房颤指南中，地尔硫房颤指南中，地尔硫卓控制房颤室率（卓控制房颤室率（BB）高血压急症高血压急症 20112011年待公布年待公布中国高血压指南中国高血压指南地尔硫卓用于高血压急地尔硫卓用于高血压急症的血压控制症的血压控制 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 ACC/AHA AMI/A

17、CSACC/AHA AMI/ACS指南已接受指南已接受受体阻滞剂及硝酸酯类治受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或疗仍有缺血症状或 受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂（时应用钙拮抗剂（IBIB）30高血压急症静脉注射用降压药高血压急症静脉注射用降压药降压药降压药剂量剂量起效起效持续持续不良反应不良反应31增加：地尔硫卓增加：地尔硫卓 起效起效5-10min 5-10min 剂量剂量5-15ug/kg/min5-15ug/kg/min3233降低心率促进了心脏舒张并且使冠状动脉血流到达可能缺血的心内膜心肌。降低心率促进了心脏舒张并且使冠状动脉血流到达可能缺

18、血的心内膜心肌。收缩时,心内压力由心脏收缩产生压迫位于心内膜层得冠状动脉，于是冠脉血流短暂减少；舒张时，心内压力降低而冠脉血流得以维持。Muramatsu J,et al:Mebio 7:37,1990合贝爽降低心率延长舒张时间增加心内膜血流改善心肌缺血心内膜心内膜34心内膜血流的增加心内膜血流的增加心外膜血流的增加心外膜血流的增加Methods:Nifedipine or Herbesser was administered in dogs and bloodstreams in endocardium and epicardium were measured.BP reduction wa

19、s compensated by Phenylephrine(stimulator).Zyvolosky et al.:Jpharmacol Exp Ther 222 494（1982）硝苯地平组硝苯地平组硝苯地平组合贝爽组合贝爽组合贝爽组合贝爽合贝爽:心外膜心外膜 12%/心内膜心内膜 48%硝苯地平硝苯地平:心外膜心外膜 61%/心内膜心内膜 9%合贝爽扩张冠状动脉合贝爽扩张冠状动脉血流改善血流改善 心内膜血流增加心内膜血流增加!-与硝苯地平对照与硝苯地平对照-血流在心外膜、心内膜的血流在心外膜、心内膜的变变化化对照组对照组对照组对照组frontback右心室右心室LV缺血倾向缺血倾向35

20、心肌缺血改善是通过：增加冠脉血流量(氧供)降低心脏功能（合贝爽的两种疗效）心肌缺血的两种疗效扩张冠状动脉和扩张侧枝血管降压疗效和降心率增加缺血心肌的血流增加缺血心肌的血流抑制心脏功能抑制心脏功能改善心肌缺血的氧供需平衡改善心肌缺血的氧供需平衡36冠状动脉冠状动脉大动脉大动脉心肌心肌Ref:Medicament News 1056地尔硫卓的血药浓度地尔硫卓的血药浓度37Ref:Eolia Pharmacol.Japan,77,195(1981)38对象：实施外科血肿摘除术患者对象：实施外科血肿摘除术患者35例例药剂：合贝爽注射剂药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂例，硝酸甘油注射剂13例，尼

21、卡地平注射剂例，尼卡地平注射剂10例例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较以上）时颅内压的比较Neurological Research 16:97-99(1994)393131例血压例血压180/110 mmHg 180/110 mmHg 高血压急症患者高血压急症患者方法：方法：2-5g/kg/min2-5g/kg/min始始,继而根据血压逐渐增加滴速继而根据血压逐渐增加滴速,以血压下降至以血压下降至150-160/90-100mmHg 150-160/90-100mmHg 或降压幅度接近原血压或降压幅度

22、接近原血压30%30%。结果：血压下降同时结果：血压下降同时,尿白蛋白尿白蛋白(MAU)(MAU)、尿、尿MAU/MAU/肌酐肌酐(Cr)(Cr)、尿微、尿微球蛋白球蛋白(1 MG)1 MG)以及以及 1 MG/Cr1 MG/Cr较用药前下降较用药前下降(P P0.05-0.01)0.05-0.01)。结论：静脉地尔硫卓在安全、有效降压的同时，还可减少高血压所结论：静脉地尔硫卓在安全、有效降压的同时，还可减少高血压所致肾功能损伤。致肾功能损伤。Ref：现代医学现代医学 2005,33(3):161-162 40一项综合了一项综合了2828项随机对照研究的荟萃项随机对照研究的荟萃分析证实：在血压

23、控制水平相同的情分析证实：在血压控制水平相同的情况下，双氢吡啶况下，双氢吡啶CCBCCB治疗使蛋白尿排治疗使蛋白尿排泄量增加泄量增加2%2%，而非双氢吡啶，而非双氢吡啶CCBCCB治疗治疗使蛋白尿排泄量降低使蛋白尿排泄量降低30%30%RefRef：侯凡凡院士：侯凡凡院士China Medical TribuneChina Medical Tribune20092009年年RA:肾脏入球小动脉的阻力肾脏入球小动脉的阻力 RE:肾脏出球小动脉的阻力肾脏出球小动脉的阻力PGC:肾小体内压肾小体内压地尔硫卓扩张肾脏入球小动地尔硫卓扩张肾脏入球小动脉和肾脏出球小动脉脉和肾脏出球小动脉 近期、远期效应近

24、期、远期效应DHP-CCBDHP-CCB只强烈的扩张肾脏只强烈的扩张肾脏入球小动脉入球小动脉 近期保护肾脏近期保护肾脏木村 玄次郎（国立循環器病中心 腎透析部門）：治療薬 74（1998)维拉帕米地尔硫卓硝苯地平41P.S20：slow the progression of nephropathy,the use of DCCBs as initial therapy is not more effective than placebo.Their use in nephropathy should be restricted to additional therapy to further

25、lower blood pressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBs.对于延缓肾病的进程，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（对于延缓肾病的进程，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DCCBsDCCBs）与安慰剂相比）与安慰剂相比没有显著差异。因此，没有显著差异。因此，DCCBsDCCBs应该被限制在已经使用应该被限制在已经使用ACEIsACEIs或或ARBsARBs治疗的治疗的患者，为了进一步降低血压之用。患者，为了进一步降低血压之用。P.S19：In the setting of albuminuria or nephropath

26、y,in patients unable to tolerate ACE inhibitors and/or ARBs,consider the use of non-DCCBs,-blockers,or diuretics for the management of blood pressure.Use of non-DCCBs may reduce albuminuria in diabetic patients,including during pregnancy 无法耐受无法耐受ACEIsACEIs和和/或或ARBsARBs时，白蛋白尿或肾病患者可以考虑使用非二氢时，白蛋白尿或肾病患者

27、可以考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（吡啶类钙通道阻滞剂（non-DCCBsnon-DCCBs）、）、阻滞剂或利尿剂控制血压。阻滞剂或利尿剂控制血压。non-non-DCCBsDCCBs可以降低糖尿病患者的（包括孕期患者）白蛋白尿。可以降低糖尿病患者的（包括孕期患者）白蛋白尿。Ref：Dlabetes Care，volume 30，Supplement 1，January 200742 呼吸机加用地尔硫卓治疗呼吸机加用地尔硫卓治疗ARDSARDS，可以在机械通气的条件下，通过，可以在机械通气的条件下，通过降降低气道峰压和胸内压低气道峰压和胸内压，减少正压通气时血流动力学的影响，减少正压通气时血

28、流动力学的影响，较快地提较快地提升和提高氧合升和提高氧合，减少呼吸机通气时间，减少呼吸机造成的肺损伤，更，减少呼吸机通气时间，减少呼吸机造成的肺损伤，更有利于改善预后有利于改善预后。RefRef：中国现代医学杂志中国现代医学杂志20042004，1414（5 5）支持上述结论文献检索：支持上述结论文献检索：硫氮唑酮对慢性肺心病急性发作期的血流动力学及氧动力硫氮唑酮对慢性肺心病急性发作期的血流动力学及氧动力学效应学效应 Ref Ref：方保民、王辰：方保民、王辰中华医学杂志中华医学杂志1998-10-78-101998-10-78-10硫氮唑酮、氨茶碱对硫氮唑酮、氨茶碱对COPDCOPD所致肺心

29、病急性期疗效观察所致肺心病急性期疗效观察 Ref Ref：中华实用新药杂志中华实用新药杂志2004-11-5-112004-11-5-11硫氮唑酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并哮喘疗效观察硫氮唑酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并哮喘疗效观察 Ref Ref：中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志2005-5-4-32005-5-4-3静脉注射地尔硫卓治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压静脉注射地尔硫卓治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压 Ref Ref：贾明：贾明 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2006-5-34-52006-5-34-543 房颤心室率控制房颤心室率控制 房颤指南的变迁房颤指南的变迁2

30、0102010年年ESCESC房颤指南中，地尔硫卓控房颤指南中，地尔硫卓控制房颤室率（制房颤室率（AA），），20062006年年ESC/AHA/ACCESC/AHA/ACC房颤指南房颤指南中，地尔硫卓控制房颤室率（中，地尔硫卓控制房颤室率（BB）高血压急症高血压急症 20112011年待公布年待公布中国高血压指南中国高血压指南地尔硫卓用于高血压地尔硫卓用于高血压急症的血压控制急症的血压控制 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 ACC/AHA AMI/ACSACC/AHA AMI/ACS指南已接受指南已接受 受体阻滞剂及硝酸酯受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或类治疗仍有缺血症状或 受体阻滞剂禁忌时、

31、痉挛性心绞受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂（痛时应用钙拮抗剂（IBIB）44目 的：与硝酸甘油对照，评价合贝爽注射剂对于不稳定 心绞痛的临床有效性与安全性 对象方法：21家医院不稳定性心绞痛病人213例.多中心开放 平行对照终点观察：难治性心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急诊PTCA/CABG追踪时间：27个月 重要研究者：胡大一等 Ref：中华心血管病杂志中华心血管病杂志2005年年3月第月第33第第3期期O2 demandO2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supply冠状动脉病冠状动脉病变变药物治药物治疗疗血运重建血运重建心肌的氧供和氧耗心肌的氧供和氧耗45Ref：中华心血管病杂志中华心血管病杂志2005年年3月第月第33第第3期期结论：静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比能更有效的控制难治性心绞痛。*p0.05+p0.01#p0.00120062006年年ACC/AHA AMI/ACSACC/AHA AMI/ACS指南：指南：已接受已接受 受体阻滞剂及硝酸受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或酯类治疗仍有缺血症状或 受受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂（绞痛时应用钙拮抗剂（IBIB）4647