医学课件-颈部的应用解剖课件.ppt

1、颈部的应用解剖 Applied anatomy of the neck 1一、概述一、概述(The introduction of the neck)(一一)境界与分区境界与分区 2(二二)颈部结构特点及临床意义颈部结构特点及临床意义 1.颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。2.颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发生病变。生病变。3.颈部含有与生命有关的重要器官，如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些颈部含有与生命有关

2、的重要器官，如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些结构阻断后可危及生命。结构阻断后可危及生命。4.颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，淋巴结数目较多，分组引流一定区域的淋巴，颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，淋巴结数目较多，分组引流一定区域的淋巴，炎症肿瘤常发生或转移至此处。如锁骨上淋巴结，特别是左侧颈根部颈静脉角的炎症肿瘤常发生或转移至此处。如锁骨上淋巴结，特别是左侧颈根部颈静脉角的淋巴结，称魏尔啸（淋巴结，称魏尔啸（Virchow s lymph nodes）淋巴结。常为胃癌和食管下段癌淋巴结。常为胃癌和食管下段癌转移的淋巴结之一。转移的淋巴结之一。3 .颈部筋膜与筋膜间隙颈部筋膜与筋膜间隙(1)颈筋膜颈

3、筋膜 目前，国内外文献和教材对颈目前，国内外文献和教材对颈筋膜的分层、各层的名称、分布和附着，以及筋膜的分层、各层的名称、分布和附着，以及筋膜间隙的范围、交通尚没有统一，但其基本筋膜间隙的范围、交通尚没有统一，但其基本观点有以下几种。观点有以下几种。1）“三层三层”观点：国内观点：国内局部解剖学局部解剖学教教材将颈筋膜分为浅、中、深三层材将颈筋膜分为浅、中、深三层 2）“三层两亚层三层两亚层”观点：刘树伟主编的观点：刘树伟主编的断层解剖学断层解剖学教材将颈筋膜分为浅、中、深教材将颈筋膜分为浅、中、深三层，其中浅、深层又分为两层。三层，其中浅、深层又分为两层。3）“四层四层”观点：将颈筋膜分为四

4、层，浅层观点：将颈筋膜分为四层，浅层为封套筋膜，第二层为舌骨下肌筋膜，第三层为封套筋膜，第二层为舌骨下肌筋膜，第三层为内脏筋膜，第四层为椎前筋膜。为内脏筋膜，第四层为椎前筋膜。4）“五层五层”观点：将颈筋膜分为五层，即封观点：将颈筋膜分为五层，即封套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉鞘、椎前筋膜。鞘、椎前筋膜。5）“六层六层”观点：将颈筋膜分为六层，即封观点：将颈筋膜分为六层，即封套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉鞘、翼状筋膜、椎前筋膜。鞘、翼状筋膜、椎前筋膜。争议的焦点争议的焦点 是关于舌骨下肌群筋膜的

5、归是关于舌骨下肌群筋膜的归属、颈动脉鞘的构成及封闭状态、翼状筋膜的属、颈动脉鞘的构成及封闭状态、翼状筋膜的存在于否、椎前筋膜下方和后方的附着部位等。存在于否、椎前筋膜下方和后方的附着部位等。4 (2)筋膜间隙筋膜间隙 1)胸骨上间隙位于胸骨上方，在封套筋膜浅、深层之间，内有胸锁乳突肌胸骨头，胸骨上间隙位于胸骨上方，在封套筋膜浅、深层之间，内有胸锁乳突肌胸骨头，颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。2)锁骨上间隙位于锁骨上方，在在封套筋膜浅、深层之间，内有颈前静脉、颈外静锁骨上间隙位于锁骨上方，在在封套筋膜浅、深层之间，内有颈前静脉、颈外静脉末段

6、、疏松结缔组织等。向内侧经胸锁乳突肌后方通胸骨上间隙。脉末段、疏松结缔组织等。向内侧经胸锁乳突肌后方通胸骨上间隙。3)舌骨下肌前、后间隙分别位于舌骨下肌及其筋膜与封套筋膜、气管前筋膜之间，舌骨下肌前、后间隙分别位于舌骨下肌及其筋膜与封套筋膜、气管前筋膜之间，有疏松结缔组织充填。舌骨下肌前间隙上至舌骨，下达胸骨柄水平。舌骨下肌后间隙上有疏松结缔组织充填。舌骨下肌前间隙上至舌骨，下达胸骨柄水平。舌骨下肌后间隙上至舌骨，下达上纵隔，向后经颈动脉鞘内侧与咽后间隙相通，或借颈动脉鞘、筋膜隔与至舌骨，下达上纵隔，向后经颈动脉鞘内侧与咽后间隙相通，或借颈动脉鞘、筋膜隔与咽后间隙分隔。咽后间隙分隔。4)内脏间

7、隙为包绕咽、喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管周围的疏松内脏间隙为包绕咽、喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管周围的疏松结缔组织，包括气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。结缔组织，包括气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。气管前间隙气管前间隙位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉、小儿胸腺上部。向下与前纵甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉、小儿胸腺上部。向下与前纵隔间隙相延续，感染或气肿可相互蔓延扩散。隔间隙相延

8、续，感染或气肿可相互蔓延扩散。咽后间隙或居颊咽筋膜与椎前筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通后纵咽后间隙或居颊咽筋膜与椎前筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通后纵隔或后纵隔间隙。或位于颊咽筋膜与翼状筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，隔或后纵隔间隙。或位于颊咽筋膜与翼状筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通上纵隔。内含有咽后淋巴结和疏松结缔组织。咽后间隙可被正中矢状位的筋膜隔分为通上纵隔。内含有咽后淋巴结和疏松结缔组织。咽后间隙可被正中矢状位的筋膜隔分为左、右两部分，或在正中缝处，被细薄的翼状筋膜分为左、右两部分，故脓肿常位于咽左、右两部分，或在正中缝处，被细薄的翼状筋膜分

9、为左、右两部分，故脓肿常位于咽后壁中线的一侧。后壁中线的一侧。咽旁间隙位于颊咽筋膜与翼内肌筋膜之间，向后通咽后间隙。咽旁间隙位于颊咽筋膜与翼内肌筋膜之间，向后通咽后间隙。食管后间隙位于食管筋膜与翼状筋膜之间，向上通咽后间隙，向下通上纵隔。或位食管后间隙位于食管筋膜与翼状筋膜之间，向上通咽后间隙，向下通上纵隔。或位于食管筋膜与椎前筋膜之间，向上通咽后间隙，向下达后纵隔或后纵隔间隙。于食管筋膜与椎前筋膜之间，向上通咽后间隙，向下达后纵隔或后纵隔间隙。5)椎前间隙位于脊柱颈段与椎前筋膜之间，向下通上纵隔；向两侧至颈外侧区，经腋椎前间隙位于脊柱颈段与椎前筋膜之间，向下通上纵隔；向两侧至颈外侧区，经腋鞘

10、达腋窝。鞘达腋窝。5二、甲状腺区的应用解剖二、甲状腺区的应用解剖（Applied anatomy of the region of the thyroid gland）（一）层次解剖（一）层次解剖 1.皮肤：皮纹呈弧形皮肤：皮纹呈弧形 2.浅筋膜：内含有浅筋膜：内含有（1）皮肌）皮肌颈阔肌颈阔肌（2）浅静脉）浅静脉颈前静脉颈前静脉（3）皮神经）皮神经颈横神经颈横神经 6 3 3.颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌 4 4.颈深筋膜中层及舌骨下肌群颈深筋膜中层及舌骨下肌群 (the pretracheal fascia)(the pretracheal fascia)5 5.颈部脏

11、器（重点在甲状腺）颈部脏器（重点在甲状腺）7（二）甲 状 腺 的 解 剖（二）甲 状 腺 的 解 剖 （甲状腺为人体内分泌腺之一，其重量在男甲状腺为人体内分泌腺之一，其重量在男性为性为26.71克女性为克女性为25.34克，主要机能是分泌克，主要机能是分泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。1.形态形态 整体呈整体呈“H”型或型或“U”型，可分为两个侧叶和型，可分为两个侧叶和一个峡部（一个峡部（91.7%），在峡部上缘常有一椎状），在峡部上缘常有一椎状叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该纤维束为甲状舌管的遗迹，正常情况下应

12、闭纤维束为甲状舌管的遗迹，正常情况下应闭锁，如闭锁不全锁，如闭锁不全甲状舌管囊肿）。甲状舌管囊肿）。2.位置位置 甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧，仅其峡部被于第侧，仅其峡部被于第2-4气管软骨环的前方，气管软骨环的前方，两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面；下极两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面；下极抵至第抵至第6气管软骨环（相当于第气管软骨环（相当于第5-7颈椎平颈椎平面），椎状叶位置多偏左侧。（注意：胸骨面），椎状叶位置多偏左侧。（注意：胸骨后甲状腺）。后甲状腺）。8 3.毗邻毗邻 (1)前面前面为颈深筋膜中层包裹的舌为颈深筋膜中层包裹的舌骨下骨下

13、 肌群甲状舌骨肌除外）和颈深筋肌群甲状舌骨肌除外）和颈深筋膜浅层包裹的膜浅层包裹的 部分胸锁乳突肌。部分胸锁乳突肌。(2)内侧面内侧面与两个管道、两条神经与两个管道、两条神经和两和两 块肌肉相毗邻。块肌肉相毗邻。两个管道是两个管道是喉和气管、喉和气管、咽和食管咽和食管 两条神经是两条神经是喉上神经喉外支、喉喉上神经喉外支、喉返神经返神经 两块肌肉是两块肌肉是咽下缩肌、环甲肌咽下缩肌、环甲肌 (3)后外侧面后外侧面甲状腺下动脉的末段甲状腺下动脉的末段 甲状旁腺甲状旁腺 80%上对上对 在侧叶后缘在侧叶后缘上、中上、中 1/3交界附近。下对在侧叶后缘交界附近。下对在侧叶后缘下下1/3附近。附近。2

14、0%位置异常，可在甲状位置异常，可在甲状腺实质腺实质 内或气管周围组织，前者易被内或气管周围组织，前者易被切除。切除。颈动脉鞘及其内容。颈动脉鞘及其内容。颈交感神经链颈交感神经链 当甲状腺肿大时，可压迫气管和食当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管，严重时可致气管软骨环软化，引管，严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸和吞咽困难；如压迫喉返神经，起呼吸和吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；压迫交感干，可则可引起声音嘶哑；压迫交感干，可出现霍纳氏（出现霍纳氏（Honors）综合症综合症。9 4.被囊及固定装置被囊及固定装置 （1）被囊）被囊 内层内层为甲状腺真囊为甲状腺真囊 外层外层为甲状腺假囊（

15、为甲状腺假囊（false capsule of thyroid gland）假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺等，故手术多在此两层之间进行（因神经等，故手术多在此两层之间进行（因神经多在假囊之外）。多在假囊之外）。（2）固定装置）固定装置 1)甲状腺悬韧带甲状腺悬韧带(suspensory ligament of thyroid gland)由包裹甲状腺的假被囊在由包裹甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。将甲

16、状软骨和气管软骨之间增厚所形成。将甲状腺悬置于喉和气管上。因此吞咽时甲状腺腺悬置于喉和气管上。因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。肿块与甲状腺的关系。2)甲状腺外侧韧带甲状腺外侧韧带 又称又称Berrys ligaments，位于甲状腺侧叶内侧面的中部，使侧叶与位于甲状腺侧叶内侧面的中部，使侧叶与环状软骨、第环状软骨、第1、2气管软骨侧面相连结。气管软骨侧面相连结。喉返神经常穿过外侧韧带或经韧带的后方，喉返神经常穿过外侧韧带或经韧带的后方，手术时应注意。手术时应注意。3)甲状腺峡部固定带甲状腺峡部固定带 位于甲状腺峡部与位

17、于甲状腺峡部与气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。10 5.血供血供 （1）动脉：有名称的有五条：动脉：有名称的有五条：成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。（约（约19%的情况下可缺如）的情况下可缺如）不成对的甲状腺最下动脉（出现率为不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%）无名称的动脉无名称的动脉副甲状动脉（源于气管、食管等处）。副甲状动脉（源于气管、食管等处）。11 从上述动脉血供中可以看出：从上述动脉血供中可以看出：1)1)甲状腺的动脉来源广泛，血供丰富。椐测甲状腺的动脉来源广泛，血供丰富。椐测定，每克甲状腺组织每分钟血流

18、量约为定，每克甲状腺组织每分钟血流量约为4-64-6mlml。成人血容量若以成人血容量若以50005000mlml计算，则一小时就可流计算，则一小时就可流经甲状腺一次，仅次于脑部。经甲状腺一次，仅次于脑部。2)2)有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。3)3)各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合，因此在手术时对残留的甲状腺组丰富的吻合，因此在手术时对残留的甲状腺组织应注意彻底止血。织应注意彻底止血。近年有人根据临床观察报道，在甲状腺

19、手近年有人根据临床观察报道，在甲状腺手术时最好是保留甲状腺动脉主干和至甲状旁腺术时最好是保留甲状腺动脉主干和至甲状旁腺的分支，以免残留的甲状腺组织缺血而造成甲的分支，以免残留的甲状腺组织缺血而造成甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。12 （2）静脉静脉 有上、中、下三对：甲状腺上静脉：甲状腺中静脉；甲状腺下静有上、中、下三对：甲状腺上静脉：甲状腺中静脉；甲状腺下静脉少数人可有第四甲状腺静脉：脉少数人可有第四甲状腺静脉：静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是甲状腺中

20、静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的出血或空气栓塞。出血或空气栓塞。13 6 6.淋巴回流淋巴回流 147.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系（1）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。据统计：据统计：85.5%的喉外支要穿咽下缩肌止点处肌纤的喉外支要穿咽下缩肌止点处肌纤维，然后才进入环甲肌。在甲状腺侧叶上极附近，维，然后才进入环甲

21、肌。在甲状腺侧叶上极附近，血管、神经的排列关系由后内至前外侧为血管、神经的排列关系由后内至前外侧为喉外喉外支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。（2）喉返神经：起自迷走神经，但左、右侧情况）喉返神经：起自迷走神经，但左、右侧情况不一样。不一样。右喉返神经右喉返神经 左喉返神经左喉返神经起点：绕锁骨下动脉返行起点：绕锁骨下动脉返行 绕主动脉弓下缘返行绕主动脉弓下缘返行行程：短斜，位置较浅，行程：短斜，位置较浅，长直，位置较深，长直，位置较深，多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。与甲状腺下动脉的关系：与甲状腺下动脉的关系：经甲下动脉

22、分支之间或经甲下动脉分支之间或 经甲下动脉深面多见。经甲下动脉深面多见。浅面多见浅面多见 与腺侧叶的关系：较紧与腺侧叶的关系：较紧 较松较松 左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方入喉，支配声门开大肌和声门缩小肌以及声门裂入喉，支配声门开大肌和声门缩小肌以及声门裂下的感觉。下的感觉。15三、甲状腺手术中的一些解剖问题三、甲状腺手术中的一些解剖问题（anatomical questions of the thyroid gland in the operation）（一）切口（一）切口 1.切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标

23、志。志。2.术后颈阔肌要细心缝合，以免疤痕过术后颈阔肌要细心缝合，以免疤痕过宽，影响美容。宽，影响美容。（二）皮肤感觉神经的保护（二）皮肤感觉神经的保护 颈横神经来自颈丛，行于颈阔肌深面，颈横神经来自颈丛，行于颈阔肌深面，剥离切口上部皮瓣时容易损伤，应尽量避剥离切口上部皮瓣时容易损伤，应尽量避免，否则手术后可出现皮肤不适感。免，否则手术后可出现皮肤不适感。（三）横断舌骨下肌时，防止损伤颈神经（三）横断舌骨下肌时，防止损伤颈神经袢支配舌骨下肌群的分支，因其在中部进袢支配舌骨下肌群的分支，因其在中部进入肌组织。故切断平面最好在中部偏上，入肌组织。故切断平面最好在中部偏上，如低于该平面，不利于甲状腺

24、上极的暴露，如低于该平面，不利于甲状腺上极的暴露，更容易损伤神经，以致舌骨下肌群萎缩，更容易损伤神经，以致舌骨下肌群萎缩，而造成气管前突畸形。而造成气管前突畸形。16（四）喉上神经和喉返神经的保护（四）喉上神经和喉返神经的保护 这两条神经都位于甲状腺手术范围区内，与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切，在甲状腺手术中这两条神经都位于甲状腺手术范围区内，与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切，在甲状腺手术中保护好这些神经是外科所重点关心的问题。保护好这些神经是外科所重点关心的问题。1.喉上神经喉外支喉上神经喉外支 甲状腺手术并发喉上甲状腺手术并发喉上神经损伤并不多神经损伤并不多,占占0.4-1.0%。（1）以舌

25、骨大角至环状软骨中点为连线，）以舌骨大角至环状软骨中点为连线，将其分为三段（上将其分为三段（上1/3段神经和动脉伴行者占段神经和动脉伴行者占89.2%，无动脉伴行者占，无动脉伴行者占10.8%；中；中1/3段神段神经和动脉均伴行；下经和动脉均伴行；下1/3段神经和动脉分开，段神经和动脉分开，神经向前内下入环甲肌，动脉向外下方入腺神经向前内下入环甲肌，动脉向外下方入腺上极）。据此上极）。据此,结扎甲状腺上动脉，应在连线结扎甲状腺上动脉，应在连线下下1/3段内较为安全。段内较为安全。（2）约有）约有6%的神经穿行于动脉分支之间，的神经穿行于动脉分支之间，甚 至 神 经 与 动 脉 伴 行 达 侧

26、叶 上 极 上 缘甚 至 神 经 与 动 脉 伴 行 达 侧 叶 上 极 上 缘（1.7%），以致在下），以致在下1/3段结扎血管亦可能段结扎血管亦可能损伤神经。为了避免喉上神经外支的损伤，损伤神经。为了避免喉上神经外支的损伤，可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。2.喉上神经喉内支喉上神经喉内支 为喉上神经的另一分支，与喉上动脉一为喉上神经的另一分支，与喉上动脉一起穿甲状舌骨膜入喉。在甲状腺切除手术中，起穿甲状舌骨膜入喉。在甲状腺切除手术中，除非上极甚大时，一般损伤此神经的机会较除非上极甚大时，一般损伤此神经的机会较小。小。17ILNSLNSCGMbGb

27、TaSCGSLNMbGbT 喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经。喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经。在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支/或袢，单独结扎甲状腺上血或袢，单独结扎甲状腺上血管，以保护该神经，免于损伤。管，以保护该神经，免于损伤。183.喉返神经喉返神经 （1）左、右喉返神经在甲）左、右喉返神经在甲状腺侧叶之后与甲状腺下状腺侧叶之后与甲状腺下动脉都有一交叉关系，特动脉都有一交叉关系，特别是右侧喉返神经，位置别是右侧喉返神经，位置偏前，较表浅，穿行于动偏前，较表浅，穿行于动

28、脉分支之间者多见，手术脉分支之间者多见，手术时易受到损伤。时易受到损伤。（2）约有）约有50%的喉返神经的喉返神经包埋于甲状腺悬韧带内，包埋于甲状腺悬韧带内，故在牵拉腺体向前，处理故在牵拉腺体向前，处理悬韧带（侧叶切除，次全悬韧带（侧叶切除，次全切除外）时有可能损伤神切除外）时有可能损伤神经。经。（3）喉外分支，据统计，）喉外分支，据统计，单干在咽下缩肌下缘入喉单干在咽下缩肌下缘入喉者占者占80.4%。分。分2-4支入喉支入喉者占者占20%，手术时应注意，手术时应注意。19 (4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合

29、成袢。在甲状腺侧叶后内方，可见侧叶后内方，可见2支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予以重视，以免造成以重视，以免造成“漏认漏认”和和“误扎误扎”。20（4）不返行的喉神经：据报道）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有例右侧喉返神经中发现有6例，例，其中两例在甲状腺下极平面向内经气管食管沟再到喉；有其中两例在甲状腺下极平面向内经气管食管沟再到喉；有4例在上例在上极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎.21 1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经）假

30、囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。多在假囊外。2）远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺）远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干，切除甲状腺时应保留腺体背下动脉的主干，切除甲状腺时应保留腺体背面的完整。面的完整。3）解剖法：即根据解剖标志，先寻找出喉返）解剖法：即根据解剖标志，先寻找出喉返神经，再行动脉结扎。神经，再行动脉结扎。左侧左侧:在气管食管沟中。在气管食管沟中。右侧右侧:在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始 端的假想连线上。端的假想连线上。Simons三角找喉返神经：前边：为三角找喉返神经：前边：为 喉返神经。后边：为颈总动脉。底边喉返神经

31、。后边：为颈总动脉。底边：为甲：为甲下动脉。下动脉。在环甲关节下方在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返处寻找出喉返 神经的一段。神经的一段。4）在针麻或局麻下施行手术，重复检查患者）在针麻或局麻下施行手术，重复检查患者的发的发 音。音。关于喉返神经损伤率，约为关于喉返神经损伤率，约为0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采用以下方法：经，可采用以下方法：22（五）防止手术出血（五）

32、防止手术出血 防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。1.术后动脉出血术后动脉出血 比较少见，多因甲状腺上极暴露不良。甲状腺上动脉结扎不好，结扎滑脱所比较少见，多因甲状腺上极暴露不良。甲状腺上动脉结扎不好，结扎滑脱所致。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚致。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。预防：充分显露上极，血管双重结扎。预防：充分显露上极，血管双重结扎。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出

33、血点（必要时作气管切开）。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。2.术后渗血术后渗血 比较多见，多由于甲状腺切面渗血或器官壁上的小血管渗血所致。渗血发生比较多见，多由于甲状腺切面渗血或器官壁上的小血管渗血所致。渗血发生比较缓慢，多在术后比较缓慢，多在术后24小时内出现症状。小时内出现症状。预防：术中严格止血，术后放置引流条。预防：术中严格止血，术后放置引流条。处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。23四、气管切开的解剖层次和可能遇到血管四、气管切开的解剖层次和可能遇到血管（the layers and t

34、he vessel of the clinical anatomy on trachea）气管颈段上接环状软骨（第气管颈段上接环状软骨（第6颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管胸颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管胸部。长约部。长约65cm，有有68个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其内容二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其内容和颈交感干等。气管颈部前方的结构有临床实践意义，为气管切开术时所经过的和颈交感干等。气管颈部前方的结构

35、有临床实践意义，为气管切开术时所经过的层次结构。层次结构。（一）解剖层次（一）解剖层次 由浅入深为：由浅入深为：1.皮肤皮肤 2.浅筋膜浅筋膜 3.颈白线（颈深筋膜浅层及胸锁乳颈白线（颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌和颈深筋膜中层肌部及舌骨下突肌和颈深筋膜中层肌部及舌骨下肌群）肌群）4.气管前间隙气管前间隙（The pretracheal space）5.颈深筋膜中层脏部颈深筋膜中层脏部 6.气管气管（二）可能遇到血管（二）可能遇到血管 1.颈静脉弓颈静脉弓 2.甲状腺下静脉甲状腺下静脉 3.甲状腺最下动脉甲状腺最下动脉 24五、颈根部的结构安排（五、颈根部的结构安排（the structures a

36、rrangement of the root neck）颈根部颈根部 是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往于各部之间的许多结构，如，大血是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往于各部之间的许多结构，如，大血管、神经干、淋巴干和某些脏器都通过此部。其中来往于头胸之间的结构主要位于内侧管、神经干、淋巴干和某些脏器都通过此部。其中来往于头胸之间的结构主要位于内侧或中线上，纵行安排；而来往于胸部与上肢之间的结构多在外侧，呈横行或斜行安排。或中线上，纵行安排；而来往于胸部与上肢之间的结构多在外侧，呈横行或斜行安排。在众多的颈部结构中，我们可以看到前斜角肌处于关键位置上。以前斜角肌为标志，可在众多的颈部结构中

37、，我们可以看到前斜角肌处于关键位置上。以前斜角肌为标志，可把颈根部的结构安排归纳如下：把颈根部的结构安排归纳如下：(1)前斜角肌平面以前的结构：前斜角肌平面以前的结构：锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。胸导管和右淋巴导管。胸导管和右淋巴导管。膈神经：膈神经：(2)前斜角肌内侧的结构：前斜角肌内侧的结构：骨下动脉第一段及其分支：椎动脉、骨下动脉第一段及其分支：椎动脉、甲状颈甲状颈 干和胸廓内动脉起始段。干和胸廓内动脉起始段。交感干交感干(颈段颈段)和星状神经节。和星状神经节。胸膜顶。胸膜顶。(3)前斜角肌后方的结构：前斜角肌后方的结构：胸膜顶。胸膜顶。锁骨下动脉第二段及

38、其分支。锁骨下动脉第二段及其分支。臂丛五个根。臂丛五个根。(4)前斜角肌外侧的结构：前斜角肌外侧的结构：锁骨下动脉第三段。锁骨下动脉第三段。臂丛：三干。臂丛：三干。25 椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第一段，尖为第六颈椎横突前结节。三角的后方下界为锁骨下动脉第一段，尖为第六颈椎横突前结节。三角的后方为胸膜顶、第七颈椎横突、第八颈神经前支及第一肋颈；前方有颈为胸膜顶、第七颈椎横突、第八颈神经前支及第一肋颈；前方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等，三角内的主要结构有椎动静脉，甲动脉鞘、膈神经及胸导管弓等，三角内的主要结构有椎动静脉，甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。2627