医学课件危重病人人工气道医疗护理.ppt

1、主要内容主要内容 人工气道建立人工气道建立 人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定、气囊的管理 人工气道的湿化、分泌物清除人工气道的湿化、分泌物清除 人工气道并发症及护理人工气道并发症及护理定义定义 人工气道是通过鼻腔、口腔或直接人工气道是通过鼻腔、口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成呼吸通在上呼吸道置入导管而形成呼吸通道的人工气道。道的人工气道。目的目的1.1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅道的通畅2.2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。入肺。3.3.便于呼吸道

2、分泌物的吸引清除便于呼吸道分泌物的吸引清除4.4.为机械通气提供一封闭的通道为机械通气提供一封闭的通道建立人工人工气道的方法有哪建立人工人工气道的方法有哪些呢？些呢？建立人工气道的方法建立人工气道的方法 l简易人工气道：口咽、鼻咽通气管简易人工气道：口咽、鼻咽通气管;喉罩喉罩导气管导气管;食道食道-气管联合导气管气管联合导气管l环甲膜穿刺置管、环甲膜切开置管环甲膜穿刺置管、环甲膜切开置管l气管内插管（经口、经鼻）气管内插管（经口、经鼻）l气管切开置管气管切开置管口咽通气管口咽通气管 口咽通气管（口咽通气管（oropharyngeal airwayoropharyngeal airway）适用于

3、适用于咳嗽或咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，咳嗽或咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，OPAOPA过大，它可阻塞喉部或对喉部组织造成创伤，过大，它可阻塞喉部或对喉部组织造成创伤，过小或置入不当，它可将舌根后推，从而阻塞过小或置入不当，它可将舌根后推，从而阻塞气道。气道。各种型号的口咽通气道各种型号的口咽通气道通气管的使用通气管的使用选择尺码：门牙至耳垂选择尺码：门牙至耳垂插管技巧：插管技巧：反向进入口腔反向进入口腔2/3 2/3 翻转翻转 从口侧向进入从口侧向进入2/3 2/3 摆正摆正口咽通气管口咽通气管 优点：优点：易插入，使用方便且迅易插入，使用方便且迅速速 可防止舌和咽部软组织可防止舌和咽

4、部软组织松弛引起的呼吸道梗阻松弛引起的呼吸道梗阻缺点：缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险。有吸入性危险。容易异位和滑脱容易异位和滑脱易引起喉痉挛易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气管鼻咽通气管鼻咽通气管鼻咽通气管（nasopharyngeal airwaynasopharyngeal airway）是经鼻腔安置的通气管，是经鼻腔安置的通气管，适用范围同口咽通气管，适用范围同口咽通气管，但刺激小，恶心反应轻，但刺激小，恶心反应轻，容易固定。容易固定。鼻咽通气管鼻咽通气管使用方法使用方法 选择尺码：鼻孔至耳垂 过大损伤鼻粘膜、出血 刺

5、激喉、呕吐功能功能 鼻呼吸管 氧气导管鼻咽通气管鼻咽通气管 优点优点:利于口腔护理利于口腔护理,无恶心无恶心、呕吐、呕吐病人耐受较好病人耐受较好避免损伤舌牙避免损伤舌牙 缺点缺点:鼻粘膜溃疡坏死鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道导管易滑进食道 造成胃胀气及换气不足造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用喉罩通气道喉罩通气道硅胶制成 可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计喉罩通气管喉罩通气管 喉罩（喉罩（laryngeal laryngeal mask airwaymask airway，LMALMA）是安置于喉咽腔）是安置于喉咽腔，用气囊封闭

6、食管，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道腔通气的人工气道。双腔通气道双腔通气道 双腔通气道（双腔通气道（combitubecombitube）有两个同轴的通气腔和有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下盲探插入。大多数情况下前端进入食管，双套囊充前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经前端进入气管，则可以经内管通气。内管通气。咽气囊侧孔端孔食道食道-气管联合导气管气管联合导气管环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术是一种紧急气道开放方是一种紧急气道开放方法法是呼吸复苏急救措施之是呼吸复苏

7、急救措施之一一不能作为确定性处理不能作为确定性处理为进一步救治赢得时间为进一步救治赢得时间用物用物环甲膜穿刺针或环甲膜穿刺针或1616号粗号粗抽血粗针头、注射器、抽血粗针头、注射器、麻药、麻药、T T型管、氧气及型管、氧气及氧气管道氧气管道 适应证适应证1 1各种原因引起的上呼吸道各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。完全或不完全阻塞。2 2牙关紧闭经鼻插管失败。牙关紧闭经鼻插管失败。3 3喉头水肿及颈部或面颌部喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即外伤所致所气道阻塞需立即通气急救者。通气急救者。4 43 3岁以下的小儿不宜作环甲岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。膜切开者。操作方法操作

8、方法 体位：患者头部保持正体位：患者头部保持正中颈部后仰中颈部后仰 穿刺部位：甲状软骨与穿刺部位：甲状软骨与环状软骨之间的柔软凹环状软骨之间的柔软凹陷处陷处 穿刺方法：定位、绷紧穿刺方法：定位、绷紧皮肤、针头垂直刺入、皮肤、针头垂直刺入、积压双侧胸、气体自针积压双侧胸、气体自针头逸出头逸出 连接连接适应证适应证1 1、因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉、因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时2 2昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞。道分泌物堵塞。3 3牙关紧闭经鼻插管反复失败牙关紧闭经鼻插

9、管反复失败4 4疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者需作气管切开者5 5心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者正规气管切开而引起交叉感染者用物用物 视条件而备，有条件者，可备气管切视条件而备，有条件者，可备气管切开全套用品，无条件时用无菌小刀、开全套用品，无条件时用无菌小刀、止血钳、橡胶管代替。止血钳、橡胶管代替。环甲膜切开置管术环甲膜切开置管术气管内导管气管内导管气管导管气管导管导管接头导管接头导气管导气管套囊套囊充气管充气管气管内导管气管内导管套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套

10、囊套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套囊 高压低容量套囊：注气后套高压低容量套囊：注气后套囊呈梭球膨起与气管粘膜接囊呈梭球膨起与气管粘膜接触面小，局部压力高，长时触面小，局部压力高，长时间使用易造成气管粘膜缺血坏死。间使用易造成气管粘膜缺血坏死。低压高容量套囊：注低压高容量套囊：注气气后套囊呈圆柱状，与气后套囊呈圆柱状，与气管粘膜接触面大，压力管粘膜接触面大，压力小，防漏效果好。小，防漏效果好。经口与经鼻插管优缺点对比经口与经鼻插管优缺点对比优点优点缺点缺点经口插经口插容易插入，适用急救容易插入，适用急救管腔较大，便于吸痰管腔较大，便于吸痰经口插管小于经口插管小于72小时小时易移位、脱出不易长

11、易移位、脱出不易长期耐受期耐受口腔护理不方便、利口腔护理不方便、利于细菌繁殖反流入气于细菌繁殖反流入气道道可损伤牙齿、口咽可损伤牙齿、口咽经鼻插经鼻插易耐受，留置时间长易耐受，留置时间长易于固定易于固定便于口腔护理便于口腔护理经鼻插管可大于经鼻插管可大于2周周管腔小，吸痰不便不管腔小，吸痰不便不易迅速插入易迅速插入可并发鼻窦炎、中耳可并发鼻窦炎、中耳炎炎气管插管的大小及深度气管插管的大小及深度l 男性：男性：7-9mm7-9mml 女性；女性；6-8mm6-8mml 导管尖端在气管的中段导管尖端在气管的中段,距隆突距隆突 2-3cm2-3cml 经口气管插管门齿刻度经口气管插管门齿刻度2222

12、2cm2cml 经鼻气管插管鼻孔刻度经鼻气管插管鼻孔刻度27272cm2cm气管插管注意事项气管插管注意事项 对呼吸困难或呼吸停止，插管前进行人工呼吸或对呼吸困难或呼吸停止，插管前进行人工呼吸或吸氧吸氧 插管前检查用物是否齐备，功能是否正常插管前检查用物是否齐备，功能是否正常 声门显露困难时，助手按压喉结部位，或利用导声门显露困难时，助手按压喉结部位，或利用导管管芯将导管弯成管管芯将导管弯成“L L”形，用导管前端挑起会厌形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管，施行盲探插管 插管动作要轻柔插管动作要轻柔气管插管气管插管会厌会厌声带声门食道气管插管位置的确认方法？气管插管位置的确认方法？气管插管位

13、置的确认方法气管插管位置的确认方法l听诊听诊:听诊胸部和上腹部听诊胸部和上腹部,确定插管在气确定插管在气管还是食道管还是食道l观察观察:双侧胸部膨胀一致双侧胸部膨胀一致;气管插管内有气管插管内有冷凝湿化气冷凝湿化气 lSPOSPO2 2监测监测:SPO:SPO2 2浓度升高浓度升高,表明插管在气表明插管在气管内管内l胸片胸片:插管尖端应位于隆突之上插管尖端应位于隆突之上,气管中气管中央位置或主动脉弓水平央位置或主动脉弓水平隆突的位置隆突的位置气管插管的胸片显示气管插管的胸片显示气管切开气管切开适应症适应症 喉阻塞喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留 预防性气管切开：颈部外伤伴有咽喉或气

14、预防性气管切开：颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤后立即出现呼吸困难者管、颈段食管损伤后立即出现呼吸困难者 取气管异物取气管异物气管切开气管切开目的：目的：为长期清除气道内分为长期清除气道内分泌物；泌物；减少气道阻力及死腔减少气道阻力及死腔，因此可以减少呼吸，因此可以减少呼吸功；功；应用于需要长期机械应用于需要长期机械通气患者。通气患者。准备：准备：向清醒患者解释、摆向清醒患者解释、摆体位体位 准备气管切开包、吸准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、痰用物、气管套管、手术灯、简易呼吸气手术灯、简易呼吸气囊抢救用物等气管切囊抢救用物等气管切开配合：开配合：吸痰、观察、固定、吸痰、观察、固定、整理

15、整理施行气管切开术的方法施行气管切开术的方法标准外科手术标准外科手术 在气管前壁切开，通在气管前壁切开，通过颈前正中（第过颈前正中（第3-43-4环环状软骨）进入，切开状软骨）进入，切开气管上段的前壁插入气管上段的前壁插入套管套管经皮气管造口术经皮气管造口术 由由ICUICU医生掌控医生掌控 不必等待手术医生及不必等待手术医生及手术间的准备手术间的准备 出血减少出血减少 减少伤口感染减少伤口感染 降低气管发生狭窄和降低气管发生狭窄和疤痕的几率疤痕的几率经皮气切套管气管套管选择气管套管选择Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤协助拔管或训练发音（多个小孔、开窗式）协助拔管或训练发音

16、（多个小孔、开窗式）可重复使用内套管硬式带孔气切套管、内管人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定人工气道的固定1 1、经口气管插管：、经口气管插管：放置牙垫放置牙垫 防止患者双齿咬合时夹闭气管插管防止患者双齿咬合时夹闭气管插管 利于吸取口腔分泌物利于吸取口腔分泌物 不易损伤口腔粘膜不易损伤口腔粘膜气管插管的固定方法气管插管的固定方法l胶布固定法胶布固定法l绳带固定法绳带固定法l弹力固定带固定法弹力固定带固定法l支架固定法支架固定法胶布固定法胶布固定法绳带固定法绳带固定法弹力固定带固定法弹力固定带固定法支架固定法支架固定法人工气道的固定人工气道的固定2经鼻气管插管：经

17、鼻气管插管：除用胶布固定颊部除用胶布固定颊部外加一边带固定在外加一边带固定在头部防止脱管，每头部防止脱管，每班记录气管插管留班记录气管插管留置刻度或气管插管置刻度或气管插管外露的长度。外露的长度。人工气道的固定3气管切开置管：气管切开置管：用边带固定在颈部，松紧用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。以容纳一个手指为度。清醒的患者要做好解释工清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生。止意外拔管的发生。固定胶布或边带每天更换固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。，脏、湿，随时更换。呼吸机管道的固定呼吸机管道的固定气囊的管理气囊的管理l 位位 置置

18、插管末端上插管末端上3cm3cml 作作 用用 保证所有气体进入肺部保证所有气体进入肺部 固定插管固定插管预防口腔和胃内容物的误吸预防口腔和胃内容物的误吸气囊的管理气囊的管理l低压高容量气囊低压高容量气囊l理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注灌注l充气方法：临床上应选择充气方法：临床上应选择“最小闭合容量技术最小闭合容量技术(MOV)(MOV)”和和“最小漏气技术最小漏气技术(MLT)(MLT)”l可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过可使用气囊压力计测量

19、气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH18mmHg(25cmH2 2O)O)以下，以防止气管内壁受压坏死以下，以防止气管内壁受压坏死。最小闭合容量技术最小闭合容量技术 气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出 方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出到听不到漏气声为止，抽出0.5ml0.5ml气体，可闻及少气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止 优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生

20、误吸，不影响潮气量。，不影响潮气量。一般充气不超过一般充气不超过8 810ml10ml最小漏气技术最小漏气技术 气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出 方法：是将听诊器置于患者颈部气管处，听其漏方法：是将听诊器置于患者颈部气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从。然后从0.1ml0.1ml开始抽出气体，直到送气峰压时听开始抽出气体，直到送气峰压时听到漏气声为止。到漏气声为止。优点：预防气囊对气管壁的损伤优点：预防气囊对气管壁的损伤 缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率缺点：易发生误吸，增加肺内感染

21、几率 如作或自主呼吸则在呼气末时可闻及少如作或自主呼吸则在呼气末时可闻及少许漏气许漏气l定期放气囊的问题定期放气囊的问题 目前不主张定期放气目前不主张定期放气l但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要要l气囊放气前，必须清除气囊上滞留物气囊放气前，必须清除气囊上滞留物，防，防止气囊以上的分泌物进入气道。止气囊以上的分泌物进入气道。气囊压力泵气囊压力泵气囊的充气管理气囊的充气管理 气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密闭不良、漏气闭不良、漏气 气囊充气过度压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死气囊充气过度压迫气管壁，气管粘膜

22、易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡气囊放气气囊放气气囊不需要定时放气原因主要有以下四点：气囊不需要定时放气原因主要有以下四点：气囊放气后，气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流就不可能恢复局部血流 常规的定时放气常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况或压力的调整，反而易出现充气过多或

23、过高的情况 对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。气囊放气。增加增加VAP发生率发生率气囊上滞留物、痰池气囊上滞留物、痰池气管插管后，患者咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间 随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降，以及体位变动、气道管径改变等原因，分泌物从气囊的边缘流入，进入下呼吸道声门下吸引声门下吸引 机械通气超过机械通气超过3 3天，至少有天，至少有3/43/4的患者发生的患者发生过过2 2次误吸，次误吸，5050的患者发生医源性肺炎。的

24、患者发生医源性肺炎。气管插管声门下间隙平均容量为气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml3.6ml；气管切开声门下间隙平均容量为气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml10.5ml。即便是即便是0.01ml0.01ml的误吸，可使多达的误吸，可使多达1010亿个微亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。发生。可冲洗气管导管 推广使用可冲洗气管导管 定期抽吸气囊以上间隙的分泌物 可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生声门下滞留物的清除声门下滞留物的清除声门下滞留物吸引声门下滞留物吸引气囊上吸引管声门下间隙“常规”吸痰口气囊上吸引口气囊充气管研究发现研究发现

25、 随机分组作常规吸痰与常规吸痰加声门下吸引对照，结果加声门下吸引组医源性肺炎的发生率降低一半。具体操作：q4h做口腔护理 q1h行声门下吸引 再作气管内吸引人工气道的湿化人工气道的湿化建立人工气道后建立人工气道后 身体的自然生理湿化系统被绕过；身体的自然生理湿化系统被绕过；吸入的气体被加温、加湿；吸入的气体被加温、加湿；身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；抑制；吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管头吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管头的表面周围，这是的表面周围，这是VAPVAP（呼吸机相关肺炎）的一个（呼吸机相关肺炎）的一个主要诱

26、因。主要诱因。人工气道的湿化人工气道的湿化因人工气道的加温、湿化不足可能会造成因人工气道的加温、湿化不足可能会造成以下情况：以下情况：损伤粘液纤毛转运系统损伤粘液纤毛转运系统 引起呼吸道炎症引起呼吸道炎症 引起人工气道堵塞和肺萎缩引起人工气道堵塞和肺萎缩 因此，进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘因此，进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。湿化的基本原理湿化的基本原理正常的上呼吸道提供过正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气滤、加温和湿化吸入气体的功能。体的功能。鼻腔鼻腔:温度温度30-3430-34，相，相对湿度对湿

27、度80%-90%80%-90%隆突隆突:温度温度3737，相对湿，相对湿度达度达95%95%以上以上肺泡肺泡:温度温度3737，相对湿，相对湿度度100%100%。常用气道湿化方法常用气道湿化方法l热湿交换过滤器过滤湿化热湿交换过滤器过滤湿化(HME(HME 人工鼻人工鼻)l湿化器或蒸汽发生器湿化湿化器或蒸汽发生器湿化l雾化器雾化吸入湿化雾化器雾化吸入湿化l气道内注入或滴入生理盐水气道内注入或滴入生理盐水热湿交换过滤器过滤湿化热湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻人工鼻)HMEHME是一种较理想的是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过恒温、恒湿、细菌过滤器。滤器。氯化锂海绵有结合氯化锂海绵有结合化学水和储热

28、作用，化学水和储热作用，呼出气中的水分及热呼出气中的水分及热可部分循环吸入，减可部分循环吸入，减少呼吸道的失水及对少呼吸道的失水及对气体进行适当加温气体进行适当加温。热湿交换过滤器禁忌症热湿交换过滤器禁忌症 气道分泌物浓稠、量大、血性时气道分泌物浓稠、量大、血性时 呼气潮气量小于吸气潮气量的呼气潮气量小于吸气潮气量的70%70%自主分钟通气量大于自主分钟通气量大于10L/min10L/min 体温低于体温低于3232C C COPDCOPD、呼吸肌无力等患者要慎用、呼吸肌无力等患者要慎用 对脱水患者、体温过高患者不宜使用对脱水患者、体温过高患者不宜使用湿化器或蒸汽发生器湿化湿化器或蒸汽发生器湿

29、化 利用呼吸机加热、利用呼吸机加热、产产生水蒸气，与吸入气生水蒸气，与吸入气体进行混合，达到加体进行混合，达到加温加湿目的。温加湿目的。湿化液：无菌蒸馏水湿化液：无菌蒸馏水。湿化量：约湿化量：约250 250 400ML/400ML/日。日。温度：温度：32323535、防止温度过高或湿度防止温度过高或湿度过大造成气道损伤。过大造成气道损伤。使用非全自动滴注式加湿化液的要求：使用非全自动滴注式加湿化液的要求：Q1HQ1H或或Q2HQ2H开放及记录水温开放及记录水温利用记录参数的时间利用记录参数的时间开放期间护士不能离开开放期间护士不能离开离开前谨记关闭止水夹离开前谨记关闭止水夹水量不能超过刻度

30、线水量不能超过刻度线避免湿化液全干才加水避免湿化液全干才加水雾化器雾化吸入湿化雾化器雾化吸入湿化在呼吸机回路中连接一在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气或氧雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射流原理，气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。入气道达到湿化目的。可在湿化液里加一些诸可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量道，药效快，剂量小，副作用小。小，副作用小。气道内注入或滴入生理盐水气道内注入或滴入生理盐水l直接向气道

31、内持续或间断滴入湿化夜进行直接向气道内持续或间断滴入湿化夜进行湿化。湿化。l临床现状临床现状:还在使用还在使用,湿化量湿化量2424小时至少小时至少250ml250mll文献报道文献报道:不主张使用不主张使用不主张使用目的不主张使用目的 气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水；分泌物多为注入的水；仅有仅有20%20%能吸出，加重了肺的负担，影响气能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换；体交换；冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感染机会。增加感染机会。湿化的判断标准湿化的判断标准l湿化满意：分泌物稀薄，能

32、顺利通过吸引管湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。l湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。然的呼吸困难，发绀加重。l湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。人烦躁不安，发绀加重。人工气道的净化人工气道的净化吸痰吸痰吸痰的意义吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积防止分泌物

33、坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性的准确性吸痰时机按需吸痰吸痰时机按需吸痰l 客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱和度下降、肺部听诊、病人行翻身、胸部物理和度下降、肺部听诊、病人行翻身、胸部物理治疗、雾化后等。治疗、雾化后等。l 病人方面：主动要求。病人方面：主动要求。l 只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别

34、标准l稀稀 :吸痰后吸痰管无分泌物。吸痰后吸痰管无分泌物。l中度中度 :吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被冲走。被冲走。l稠稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水冲走。水冲走。选择吸痰管的尺寸选择吸痰管的尺寸l 比气管套管长比气管套管长4-5cm4-5cm。l 吸痰管外径小于气管套管内径吸痰管外径小于气管套管内径1/2,1/2,以避免气以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。道更大的负压，减少氧分压的下降。l 吸痰管与气管插管的型号匹配吸痰管与气管插管的型号匹配吸痰管吸痰管气管插管气管插管8F6#10F6.5#10F7#12F7.5#14

35、F8#普通吸痰管吸痰普通吸痰管吸痰 对于高浓度氧吸入、呼气末正压和不能耐对于高浓度氧吸入、呼气末正压和不能耐受脱机吸痰的患者，在脱机吸痰的过程中受脱机吸痰的患者，在脱机吸痰的过程中，因突然气体容量的降低，影响治疗的进，因突然气体容量的降低，影响治疗的进行，使病情进一步恶化，如低氧血症、心行，使病情进一步恶化，如低氧血症、心率不齐、心脏猝死时有发生。再者，各指率不齐、心脏猝死时有发生。再者，各指标要恢复到原来的状况，至少需要标要恢复到原来的状况，至少需要1515分钟分钟时间。时间。密闭性吸痰装置密闭性吸痰装置保护套保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管带深度标记的双密度可更换吸痰管滴注滴注/灌洗接

36、口灌洗接口保护帽保护帽带安全盖的负压吸引控制阀带安全盖的负压吸引控制阀双向旋转弯管接头双向旋转弯管接头通路转向阀通路转向阀密闭式吸痰装置密闭式吸痰装置接呼吸机接呼吸机接负压接负压人工气道人工气道密闭式吸痰装置密闭式吸痰装置密闭式密闭式吸痰管的临床吸痰管的临床应用优势应用优势l 密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开。保证通气支持的连续性脱开。保证通气支持的连续性l 密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给氧的必要避免了预先给氧的必要l 保证吸痰时维持氧合和呼气末正压保证吸痰时维持氧合和呼气末正压l

37、 减少了时间减少了时间l 可以使用一周可以使用一周l 防止交叉感染防止交叉感染l 密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别应用纤支镜吸痰应用纤支镜吸痰 对于呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓对于呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者，可用纤支形成，机械吸痰效果不理想者，可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引，冲洗，消镜直视下逐侧肺的支气管吸引，冲洗，消除局部肺不张，可有效地提高吸痰效果。除局部肺不张，可有效地提高吸痰效果。吸痰并发症吸痰并发症l低氧血症低氧血症l心律失常心律失常l气道粘膜伤气道粘膜伤l低血压低血压l误吸误吸l诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛人工

38、气道并发症人工气道并发症 气道阻塞气道阻塞 出血出血 感染：感染：口腔感染口腔感染鼻窦炎鼻窦炎肺炎肺炎 气管食道瘘气管食道瘘 脱位、意外拔管脱位、意外拔管 切口出血、感染切口出血、感染 气道粘膜的损伤气道粘膜的损伤 气管狭窄气管狭窄 气道出血气道出血 声嘶、声带水肿声嘶、声带水肿 纵膈气肿纵膈气肿 皮下气肿皮下气肿 漏气漏气气道阻塞气道阻塞 气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好置管前的检查。置管前的检查。管道扭曲：聚氯乙烯套管易发生扭曲，必管道扭曲：聚氯乙烯套管易发生扭曲，必须做好管道的固定。须做好管道的固定。痰液、血块堵塞：湿化和吸痰效果不理想痰液、血块堵

39、塞：湿化和吸痰效果不理想，要做好有效湿化和吸痰。，要做好有效湿化和吸痰。预防意外拔管预防意外拔管l每日检查并及时更换固定用胶布和固定带每日检查并及时更换固定用胶布和固定带l保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度l每日检查气管插管的深度每日检查气管插管的深度l对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束l呼吸机管道不宜固定过牢呼吸机管道不宜固定过牢l操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下意外拔管的处理意外拔管的处理 判断：人工气道是否完全脱出气道判断：人工气道是否完全脱出气道 处理：处理：、完全脱出气

40、道者：拔管、重插管更换、完全脱出气道者：拔管、重插管更换套管、无创通气、吸氧套管、无创通气、吸氧、未完全脱出气道者、未完全脱出气道者6 68cm8cm：吸痰、放：吸痰、放气囊、送入插管、定位气囊、送入插管、定位、同时通知医生、同时通知医生、观察、观察预防医源性感染预防医源性感染-VAP-VAP的发生的发生预防预防VAPVAP之干预应该在：之干预应该在：插管后实时执行插管后实时执行 一直到拔管为止一直到拔管为止VAPVAP产生之原因包括：产生之原因包括：定植定植 误吸误吸VAPVAP之预防之预防 VAPVAP的预防可以分为以下几个方面的预防可以分为以下几个方面：预防定植预防定植 预防误吸预防误吸

41、 其它干预其它干预预防定植预防定植 洗手洗手 口腔护理口腔护理 消化道溃疡预防消化道溃疡预防 避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗 每小时替患者翻身每小时替患者翻身 不要太频繁更换呼吸机管道不要太频繁更换呼吸机管道预防误吸预防误吸 抬高床头抬高床头30-45度度 每天试停镇静药及试停行脱机每天试停镇静药及试停行脱机 声门下吸痰声门下吸痰 监测胃部剩余容量监测胃部剩余容量 提供足够的提供足够的ETT气囊压力于气囊压力于25-30cmH2O气道压伤气道压伤 人工气道和气囊的压迫可引起声带或气管人工气道和气囊的压迫可引起声带或气管的水肿、潰疡、肉芽肿形成以至狭窄。当的水肿、潰

42、疡、肉芽肿形成以至狭窄。当 囊内压在囊内压在30mmHg(4kPa)时，相应部位供时，相应部位供血流减小，在血流减小，在50mmHg时，血流完全中断时，血流完全中断，造成气管食道瘘。，造成气管食道瘘。因此，最好选择高容积低压套囊以及采用因此，最好选择高容积低压套囊以及采用最少闭合容量技术。最少闭合容量技术。拔管护理拔管护理 向患者讲清程序及要求。向患者讲清程序及要求。准备吸氧装置、吸氧管准备吸氧装置、吸氧管/面罩面罩/无创呼吸机无创呼吸机 按医嘱予以雾化按医嘱予以雾化 吸气道及口鼻分泌物吸气道及口鼻分泌物 提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度 放气囊，边吸痰再次吸痰。放气囊，边吸痰再次吸痰。令患者深呼

43、吸后，在吸气时轻轻拔管。令患者深呼吸后，在吸气时轻轻拔管。鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰。鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰。拔管后护理拔管后护理 按医嘱继续给予吸氧，按医嘱继续给予吸氧，30分钟后查血气，如血气分钟后查血气，如血气结果满意，结果满意，24h后方可将呼吸机撤走进行消毒。后方可将呼吸机撤走进行消毒。观察患者的呼吸困难等情况，警惕喉头水肿阻塞观察患者的呼吸困难等情况，警惕喉头水肿阻塞气道的发生。气道的发生。雾化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰。雾化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰。密切观察患者生命体征的变化及有无声音嘶啞、密切观察患者生命体征的变化及有无声音嘶啞、咽喉痛、呛咳、吞咽功能等，及时报告医生处理咽喉痛、呛咳、吞咽功能等，及时报告医生处理。小结小结人工气道护理的关键是：人工气道护理的关键是：保持气道的通畅（固定、湿化、分泌物清保持气道的通畅（固定、湿化、分泌物清除）除）防止并发症（感染、意外拔管等）的发生防止并发症（感染、意外拔管等）的发生。人工气道护理的质量关系到整个救治的成人工气道护理的质量关系到整个救治的成功与否，我们必须认真对待。功与否，我们必须认真对待。Thank you！