医学课件肾性骨营养不良的命名和双氢速变固醇的治疗.ppt

1、Liu SH,Chu HI(1942)Treatment of renal osteodystrophy with dihydrotachysterol(A.T.10)and iron.Science 95:388-89 朱宪彝 朱宪彝（19031984），天津人，1930年毕业于北京协和医学院，获文海奖学金。19341942年和刘士豪一起从事钙磷代谢研究。建国后主持创办天津医学院，受任为院长兼天津市内分泌研究所所长“在相当长一段时间里（指二十世纪三四十年代），北京协和医学院的论文构成了有关人类维生素D缺乏性疾病及其治疗的全部基石。”A Parfitt 钙磷代谢的研究钙磷代谢的研究肾性骨营养不

2、良的命名&双氢速变固醇的治疗 Renal Osteodystrophy，ROD 肾功能不全引起的骨代谢障碍肾功能不全引起的骨代谢障碍包括佝偻包括佝偻病、骨软化症和纤维囊性骨炎病、骨软化症和纤维囊性骨炎 维生素维生素D D治疗无效治疗无效 双氢速变固醇治疗有效双氢速变固醇治疗有效HOOHOHCH2体内活性维生素体内活性维生素D D的生成的生成双氢速变固醇对肾性骨营养不良症的有效治疗和敏锐的预言 双氢速变固醇和维生素双氢速变固醇和维生素D D对营养性佝偻病的疗效对营养性佝偻病的疗效相当相当 双氢速变固醇治疗双氢速变固醇治疗RODROD有效而维生素有效而维生素D D无效无效 RODROD与维生素与维

3、生素D D缺乏性佝偻病的区别：肾衰缺乏性佝偻病的区别：肾衰 预言：肾脏是使维生素预言：肾脏是使维生素D D活性不能发挥的根源，活性不能发挥的根源，可能肾衰时产生一种特殊因子，抑制了维生素可能肾衰时产生一种特殊因子，抑制了维生素D D的活性但不能抑制的活性但不能抑制A.T.10.A.T.10.的活性的活性 预言的证实 3030年后，年后，DelucaDeluca等进行了进一步的工作等进行了进一步的工作 维生素维生素D D在体内需要经过两步羟化，在肾脏通在体内需要经过两步羟化，在肾脏通过过1 1羟化酶，在肝脏通过羟化酶，在肝脏通过2525羟化酶，然后羟化酶，然后成为成为“活性维生素活性维生素D D

4、”，即，即1 1，2525(OH)(OH)2 2维生维生素素D D 肾衰时，肾衰时，1 1羟化酶活性基本丧失羟化酶活性基本丧失 双氢速变固醇在双氢速变固醇在1 1位有位有“假羟基化假羟基化”正规接受了正规接受了PUMC&PUMCH PUMC&PUMCH 在科研和临床方面的在科研和临床方面的系统训练系统训练 在在PUMCPUMC淘汰制的竞争中脱颖而出淘汰制的竞争中脱颖而出 中国北方佝偻病发病率高中国北方佝偻病发病率高 PUMCPUMC前人的工作基础前人的工作基础 代谢病房的建立和营养学的发达提供了方法学代谢病房的建立和营养学的发达提供了方法学的便利的便利 艰苦而细致的工作艰苦而细致的工作 在在R

5、OD领域取得成就的原因领域取得成就的原因刘士豪后期在医教研方面的贡献 19471947年年1010月和月和19481948年年5 5月，月，PUMCPUMC和和PUMCHPUMCH恢复，刘恢复，刘士豪出任生化系主任和内科教授士豪出任生化系主任和内科教授 19611961年，刘士豪在年，刘士豪在PUMCHPUMCH创立中国第一个内分泌创立中国第一个内分泌科，开始对各内分泌腺进行全面研究科，开始对各内分泌腺进行全面研究 19561956年年 生物化学与临床医学的联系生物化学与临床医学的联系影响了影响了一代内科医生一代内科医生骨代谢基础骨代谢基础骨代谢疾病骨代谢疾病 骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而

6、有骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而有生命、始终进行着代谢活动的组织。生命、始终进行着代谢活动的组织。所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢紊乱所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢紊乱的因素，均可造成全身性弥漫性的骨骼损害的因素，均可造成全身性弥漫性的骨骼损害即代谢性骨病。即代谢性骨病。代代 谢谢 性性 骨骨 病病 骨质疏松骨质疏松 甲状旁腺疾病：甲旁亢、甲旁减甲状旁腺疾病：甲旁亢、甲旁减 骨软化骨软化 骨骨 代代 谢谢一一.钙钙 磷磷 代代 谢谢二二.骨骨 质质 代代 谢谢三三.钙磷代谢及骨质代谢的调节钙磷代谢及骨质代谢的调节四四.检查项目检查项目 一一.钙磷代谢钙磷代谢（一）钙（一）钙 成人体内约有钙

7、成人体内约有钙7001500克，克，99%的钙存在于骨和牙齿中的钙存在于骨和牙齿中 1.1.钙的吸收钙的吸收 部位：十二指肠及小肠上段，部位：十二指肠及小肠上段，吸收率随钙量增加而显著下降，吸收率随钙量增加而显著下降，一般吸收率一般吸收率2030%2030%2.血钙：血钙：离子钙离子钙 47%蛋白结合钙蛋白结合钙 46%螯合钙螯合钙 3%蛋白结合钙蛋白结合钙 血浆蛋白减少时，蛋白结合钙血浆蛋白减少时，蛋白结合钙，总钙总钙，游离钙正常，游离钙正常 如血白蛋白如血白蛋白 40 g/l 时，时，计算：计算：（80%与白蛋白结合与白蛋白结合,20%与球蛋白结合）与球蛋白结合）校正血钙值校正血钙值=总钙

8、总钙mg/dl+0.8(40-白蛋白浓度白蛋白浓度g/l)2.血钙：血钙：离子钙离子钙 47%蛋白结合钙蛋白结合钙 46%螯合钙螯合钙 3%（1）血总钙与游离钙的关系）血总钙与游离钙的关系 一般情况下：一般情况下：总钙总钙 游离钙游离钙 反之亦然反之亦然 特殊情况下：特殊情况下：酸中毒：总钙正常酸中毒：总钙正常 游离钙游离钙 碱中毒：总钙正常碱中毒：总钙正常 游离钙游离钙 甲旁亢：总钙甲旁亢：总钙 游离钙游离钙 甲旁减：总钙甲旁减：总钙 游离钙游离钙（2）蛋白结合钙）蛋白结合钙 血浆蛋白减少时，蛋白结合钙血浆蛋白减少时，蛋白结合钙，总钙总钙，游离钙正常，游离钙正常 如血白蛋白如血白蛋白 40g

9、/l 时，时，计算：（计算：（80%与白蛋白结合与白蛋白结合 20%与球蛋白结合）与球蛋白结合）血钙值血钙值=总钙总钙mg/dl+0.8(40-白蛋白浓度白蛋白浓度g/l)饮食钙维持血钙约饮食钙维持血钙约5 5小时，小时，超过则由骨钙动员超过则由骨钙动员3.尿钙尿钙 24小时尿钙易受饮食的影响小时尿钙易受饮食的影响 正常情况下，晨空腹尿钙与正常情况下，晨空腹尿钙与24小时尿钙成正相关小时尿钙成正相关 某些情况下，如绝经后骨质疏松，某些情况下，如绝经后骨质疏松，24小时尿钙正常小时尿钙正常 而晨而晨2小时尿钙高于正常小时尿钙高于正常 正常尿钙：成人正常尿钙：成人 350mg/24小时小时 （8.

10、75mmol/l 约约1克元素钙克元素钙/日饮食）日饮食）小儿小儿 46mg/kg/24小时小时 如血浆蛋白浓度正常：如血浆蛋白浓度正常：血钙血钙 骨吸收骨吸收成年人成长期：成年人成长期：骨形成骨形成=骨吸收骨吸收老年人成长期：老年人成长期：骨形成骨形成 骨形成骨形成骨丢失骨丢失骨转换的生化指标骨转换的生化指标1、骨形成标志物、骨形成标志物血碱性磷酸酶、骨钙素、血碱性磷酸酶、骨钙素、I型前胶原羟基端前肽（型前胶原羟基端前肽（PICP)2、骨吸收标志物、骨吸收标志物抗酒石酸酸性磷酸酶抗酒石酸酸性磷酸酶(trap)、尿羟脯氨酸、尿羟脯氨酸、尿尿I型胶原交联氨基末端肽（型胶原交联氨基末端肽（NTX)

11、、血、尿血、尿I型胶原交联羧基末端肽（型胶原交联羧基末端肽（CTX)骨骨 代代 谢谢一一.钙钙 磷磷 代代 谢谢二二.骨骨 质质 代代 谢谢三三.钙磷代谢及骨质代谢的调节钙磷代谢及骨质代谢的调节四四.检查项目检查项目三三.钙磷代谢及骨质代谢的调节钙磷代谢及骨质代谢的调节与钙磷代谢有关的器官：与钙磷代谢有关的器官：主要是骨、肾、肠主要是骨、肾、肠调节钙磷代谢的三大激素：调节钙磷代谢的三大激素：甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）降钙素降钙素(CT)1，25双羟维生素双羟维生素D 1,25(OH)2vitDClinical Issues and Crossroads in theTreatment

12、 of Osteoporosis:an Interactive EveningHormones/Peptides thatimpact on Bone HealthPTHVitamin DCalcitoninPTHCalcitonin1,25(OH)2 D3Bone ResorptionRenal PhosphaturiaIncreases calciumreabsorptionIncreases calciumexcretionIncreases calcium andPhosphorusexcretionGutcalciumabsorptionNo direct actionIndirec

13、tly through1,25,(0H)2 D3NonePromotescalcificationof osteoid1，25（OH）2D3 的产生的产生外源性外源性(10%)：蔬菜、菌类蔬菜、菌类VitD2（麦角骨化醇）（麦角骨化醇）鱼肝、蛋黄、乳类鱼肝、蛋黄、乳类少量少量VitD3 （胆骨化醇）（胆骨化醇）Kidney Failure-cant convert 25-hyroxyVitaminD3 into the active form.Therefore,no calcium is reabsorbed.Blood calcium levels decrease and there i

14、s over secretion of PTH.三种激素作用于三种器官的情况：三种激素作用于三种器官的情况：骨骨肾肾肠肠PTH促骨吸收促骨吸收肾小管钙吸收肾小管钙吸收磷吸收磷吸收激活肾的羟化酶激活肾的羟化酶促促1.25(OH)2D生成生成肠钙、磷吸收肠钙、磷吸收1.25(OH)2D双相双相促肾小管对钙促肾小管对钙磷磷 吸收吸收促肠钙磷吸收促肠钙磷吸收CT抑制骨吸收抑制骨吸收血钙与血钙与PTH的关系：的关系：当血钙在当血钙在1.88-2.63mmol/l1.88-2.63mmol/l（7.5-10.5mg%7.5-10.5mg%）之间时）之间时钙与钙与PTHPTH是明显负相关是明显负相关当血钙当

15、血钙 7.5mg%PTH7.5mg%PTH达最大刺激达最大刺激即较正常值即较正常值5-105-10倍升高。倍升高。当血钙不在此范围，当血钙不在此范围，PTHPTH仅有轻度改变仅有轻度改变血钙与血钙与PTH的关系：的关系：当血钙在当血钙在1.88-2.63mmol/l1.88-2.63mmol/l（7.5-10.5mg%7.5-10.5mg%）之间时）之间时钙与钙与PTHPTH是明显负相关是明显负相关当血钙当血钙 7.5mg%PTH7.5mg%PTH达最大刺激达最大刺激即较正常值即较正常值5-105-10倍升高。倍升高。当血钙不在此范围，当血钙不在此范围，PTHPTH仅有轻度改变仅有轻度改变骨骨

16、 代代 谢谢一一.钙钙 磷磷 代代 谢谢二二.骨骨 质质 代代 谢谢三三.钙磷代谢及骨质代谢的调节钙磷代谢及骨质代谢的调节四四.检检 查查 项项 目目四四.检查项目检查项目1、化验检查：、化验检查：三种离子三种离子一种激素一种激素骨转换指标骨转换指标其他需要进行鉴别的化验：如血沉、其他需要进行鉴别的化验：如血沉、免疫电泳、血气等等。免疫电泳、血气等等。2、骨密度和影像学检查、骨密度和影像学检查常用骨密度测定方法常用骨密度测定方法 单光子骨密度测量仪单光子骨密度测量仪(SPA)(SPA)单能单能X X线吸收骨密度测量仪线吸收骨密度测量仪(SXA)(SXA)双能双能X X线吸收骨密度测量仪线吸收骨密度测量仪(DEXA)(DEXA)定量定量CT(QCT,PQCT)CT(QCT,PQCT)Photograph courtesy of GE Lunar中轴骨中轴骨DXA相对禁忌症相对禁忌症 妊娠妊娠 近期作过胃肠造影近期作过胃肠造影(40%*)腰椎侧位腰椎侧位 双能双能X线吸收法骨密度测定报告线吸收法骨密度测定报告双能双能X线吸收法骨密度测定报告线吸收法骨密度测定报告