医学课件胎膜早破的诊断与处理指南.ppt

1、胎膜早破胎膜早破 胎膜在临产前发生自发性破裂胎膜在临产前发生自发性破裂 足月足月PROMPROM（单胎妊娠（单胎妊娠8 8）未足月未足月PROM(PROM(单胎妊娠单胎妊娠2%4%2%4%，双胎妊娠，双胎妊娠7%20%)7%20%)PPROMPPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式？预防感染、终止妊娠方式？胎膜早破胎膜早破 美国妇产科医师协会（美国妇产科医师协会（ACOGACOG，20132013年）年）英国皇家妇产科医师学会（英国皇家妇产科医师学会（RCOGRCOG，20102010年）年）国内的围产现状国内的围产现状一、总论一、总论（一）

2、（一）PROMPROM的病因和高危因素的病因和高危因素（二）（二）PROMPROM的诊断的诊断（三）胎膜早破的并发症（三）胎膜早破的并发症（四）预防和监测绒毛膜羊膜炎（四）预防和监测绒毛膜羊膜炎（五）预防（五）预防B B族溶血性链球菌上行性感染族溶血性链球菌上行性感染病因和高危因素病因和高危因素 足月足月PROMPROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱胎膜薄弱 早产早产PROMPROM：亚临床绒毛膜羊膜炎：亚临床绒毛膜羊膜炎 母体因素母体因素+子宫及胎盘因素子宫及胎盘因素病因和高危因素病因和高危因素/B/B级级 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长母体因素：反复阴道流

3、血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产发生早产PROMPROM史、妊娠晚期性生活频繁史、妊娠晚期性生活频繁等。等。病因和高危因素病因和高危因素/B/B级级 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、子宫

4、过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。诊断诊断 1.1.临床症状和体征：孕妇主诉突然出现临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的阴道流液或无控制的“漏尿漏尿”，少数孕妇，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。上

5、行性感染。诊断诊断 2.2.辅助检查：辅助检查：（1 1）阴道酸碱度测定）阴道酸碱度测定（2 2）阴道液涂片）阴道液涂片（3 3）生化指标检测：）生化指标检测：IGFBP-1 IGFBP-1、PAMG-1 PAMG-1、sICAM-1sICAM-1（4 4）超声检查）超声检查并发症并发症足月足月PROMPROM的常见并发症：的常见并发症：临产先兆：临产先兆：50%50%-12 h12 h内自行临产内自行临产 20%20%-121224 h24 h内临产内临产25%25%-242472 h72 h内临产内临产 5%5%-72 h72 h内不能临产内不能临产 足月足月PROMPROM的主要并发症是

6、宫内感染。待的主要并发症是宫内感染。待产时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险产时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等儿感染、败血症等并发症并发症PPROMPPROM的常见并发症：的常见并发症：有临床症状的绒毛膜羊膜炎（孕周）有临床症状的绒毛膜羊膜炎（孕周）早产：早产并发症（新生儿呼吸窘迫综早产：早产并发症（新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎、合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎、败血症）败血症）胎儿窘迫、胎盘早剥胎儿窘迫、胎盘早剥 羊水过少羊水过少脐带受压、脐带脱垂脐带受压、脐带脱垂胎儿胎儿窘迫、胎死宫内。

7、窘迫、胎死宫内。预防和监测绒毛膜羊膜炎预防和监测绒毛膜羊膜炎孕妇体温升高（体温孕妇体温升高（体温37.8 37.8）伴有以下）伴有以下2 2个或以上的症状或体征个或以上的症状或体征 脉搏增快（脉搏增快（100100次次/min/min）胎心率增快（胎心率增快（160160次次/min/min）宫底有压痛宫底有压痛 阴道分泌物异味阴道分泌物异味 外周血白细胞计数升高（外周血白细胞计数升高（1515109/L109/L或或核左移）核左移）预防和监测绒毛膜羊膜炎预防和监测绒毛膜羊膜炎 鉴别诊断：鉴别诊断：糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；增高；药物或其他情况可

8、以引起孕妇脉搏增快药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快，如或胎心率增快，如受体兴奋剂可以导受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快；致孕妇脉搏及胎心率增快；产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。发热等。预防和监测绒毛膜羊膜炎预防和监测绒毛膜羊膜炎 及时应用抗生素及时应用抗生素 尽快终止妊娠尽快终止妊娠 新生儿耳拭子、宫腔分泌物培养、胎盘新生儿耳拭子、宫腔分泌物培养、胎盘胎膜送病理检查胎膜送病理检查B B族溶血性链球菌感染族溶血性链球菌感染 PROM PROM 是是GBSGBS上行性感染的高危因素上行性感染的高危因素 若之前有过筛查并且若之前有过筛查

9、并且GBSGBS阳性则在发生胎阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗膜破裂后立即使用抗生素治疗 若未行若未行GBS GBS 培养，足月培养，足月PROMPROM破膜时间破膜时间18 h18 h或孕妇体温或孕妇体温38 38 也应考虑启动也应考虑启动抗生素的治疗抗生素的治疗 对对PPROM PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下孕妇有条件者建议行阴道下1/31/3及肛周分泌物的及肛周分泌物的GBSGBS培养。培养。二、足月二、足月PROMPROM的处理的处理适时引产适时引产 排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等胎位异常、母体合并症等 无剖

10、宫产指征者破膜后无剖宫产指征者破膜后212 h212 h内积极引产内积极引产 良好的规律宫缩引产至少良好的规律宫缩引产至少1218 h1218 h如仍在如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩产分娩 拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险（加母儿感染风险（/B/B级）级）引产方法引产方法 对于子宫颈条件成熟的足月对于子宫颈条件成熟的足月PROMPROM孕妇，孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法 对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分

11、娩禁忌证者，可应用前列腺素及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。（宫缩过频或胎儿窘迫征象应及感染。（宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂）时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂）三、三、PPROMPPROM的评估和处理的评估和处理1 1、处理总则、处理总则处理总则处理总则处理总则处理总则不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠u孕孕34363436周周+6+6，新生儿，新生儿RDSRDS的概率显著下降，存活率接的概率显著下降，存活率接近足月儿，则不宜保胎；无充分证据证明积极引产

12、可显近足月儿，则不宜保胎；无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但可以减少绒毛膜羊著减少新生儿严重感染的发生率，但可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（/B/B级）。级）。u对于孕对于孕34343434周周+6+6由于有约由于有约5%5%以上的新生儿会发生以上的新生儿会发生RDSRDS，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至目前，国内外学术界对于是否延长孕周至3535周尚无统一周尚无统一的意见。的意见。u无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎盘

13、早剥等不宜继续妊娠者。儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者。PPROMPPROM处理流程处理流程2 2、期待保胎过程中的处理、期待保胎过程中的处理u指征：指征：3434孕周无期待保胎治疗禁忌证者，孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕均应给予糖皮质激素治疗。但孕2626周前给予周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕2626周后周后再给予糖皮质激素。再给予糖皮质激素。3434 3434 周周+6+6的的PPROMPPROM孕孕妇，依据其个体情况。合并妊娠期糖尿病，妇，依据其个体情况。合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。建议进行促胎肺成熟处理。

14、u用法：地塞米松用法：地塞米松6 mg 6 mg 孕妇肌内注射（国孕妇肌内注射（国内常用剂量为内常用剂量为5 mg5 mg），每），每1212小时小时1 1次，共次，共4 4次，次，或倍他米松或倍他米松12 mg12 mg孕妇肌内注射，每天孕妇肌内注射，每天1 1次，次，共共2 2次。次。2 2、期待保胎过程中的处理、期待保胎过程中的处理u感染是原因，也是结果；预防性应用抗生感染是原因，也是结果；预防性应用抗生素的价值是肯定的（素的价值是肯定的（/A/A级）。级）。u用法：用法：ACOGACOG推荐的有循证医学证据的有效推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉抗生素，主

15、要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉滴注，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续素连续5 d5 d（氨苄（氨苄2 g+2 g+红霉素红霉素250 mg q6h250 mg q6h*2 2天天阿莫西林阿莫西林250 mg+250 mg+肠溶红霉素肠溶红霉素333 333 mgq8hmgq8h*5 d5 d）。）。u应避免使用氨苄青霉素应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗克拉维酸钾类抗生素，减少新生儿发生坏死性小肠结肠炎的生素，减少新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险风险2 2、期待保胎过程中的处理、期待保胎过程中的处理uPPROMPPROM引起的宫缩与亚临床感染诱发前列

16、引起的宫缩与亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，腺素大量合成及分泌有关，u规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48 h48 h，完，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，及时转诊成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，及时转诊u如果仍有规律宫缩应重新评估：感染？临如果仍有规律宫缩应重新评估：感染？临产？产？u长时间使用宫缩抑制剂对于长时间使用宫缩抑制剂对于PPROMPPROM者不利者不利于母儿结局（于母儿结局（/B/B级）。级）。u3232周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率。无统一方案！低存活儿的脑瘫率。无统一方案！u受体兴奋剂受体兴

17、奋剂/前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂/钙钙离子拮抗剂离子拮抗剂/缩宫素受体拮抗剂等。个体化缩宫素受体拮抗剂等。个体化!2 2、期待保胎过程中的处理、期待保胎过程中的处理u高臀位卧床休息，减少肛查和阴查高臀位卧床休息，减少肛查和阴查u动态监测：动态监测：羊水量、羊水量、胎儿情况、胎儿情况、胎盘早剥、胎盘早剥、绒绒毛膜羊膜炎、毛膜羊膜炎、临产临产u监测的最佳频率监测的最佳频率?u保胎时间长保胎时间长:宫颈分泌物宫颈分泌物+中段尿培养，发中段尿培养，发现绒毛膜羊膜炎现绒毛膜羊膜炎u预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等如血栓形成、

18、肌肉萎缩等u保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少，应考虑终止妊娠；病情剥、羊水持续过少，应考虑终止妊娠；病情稳定者可期待至孕稳定者可期待至孕34 34 周后终止妊娠周后终止妊娠3 3、分娩方式、分娩方式 综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素耐受宫缩、胎方位等因素 PPROMPPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道

19、试产，产程中密切注意征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征征 取病检和培养取病检和培养4 4、其他问题、其他问题1.1.羊水过少的处理：羊水过少的处理：指数指数5 cm 5 cm 或最大深度或最大深度2 cm2 cm（），），孕孕2626周前羊水过少可以导致胎儿肺发育周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿变形如不良；胎儿变形如POTTERPOTTER面容、肢体挛面容、肢体挛缩、骨骼变形等。缩、骨骼变形等。羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。的高危因素。羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。羊

20、膜腔灌注并不能改善妊娠结局。4 4、其他问题、其他问题2.2.能否在家期待保胎：能否在家期待保胎：明确的明确的PROMPROM由于难以预测随时发生的病由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎情变化，不宜在家保胎 如果高位破膜，住院观察一段时间后羊如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查体温，定期产前检查4 4、其他问题、其他问题3.3.子宫颈环扎术后子宫颈环扎术后PPROMPPROM的处理：的处理：子宫颈环扎术是子宫颈环扎术是PPROMPPRO

21、M的高危因素的高危因素 尚缺乏前瞻性的随机对照研究尚缺乏前瞻性的随机对照研究 回顾性研究：保留环扎线可以显著延长回顾性研究：保留环扎线可以显著延长孕周孕周48 h48 h以上，但可显著增加孕妇绒毛以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率，的发生率，4 4、其他问题、其他问题3.3.子宫颈环扎术后子宫颈环扎术后PPROMPPROM的处理：的处理：24 24周的周的PPROMPPROM孕妇可拆线放弃胎儿；孕妇可拆线放弃胎儿；24272427周周+6+6的的PPROMPPROM，依据患者意愿和个体情，依据患者意愿和个体情况决定是否期待治疗

22、并给予促胎肺成熟；况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；28312831周周+6+6的的PPROMPPROM，完成促胎肺成熟，依据，完成促胎肺成熟，依据个体情况可以考虑拆线或保留；个体情况可以考虑拆线或保留；3232孕周，一旦诊断孕周，一旦诊断PROMPROM后应考虑拆线后应考虑拆线（/B/B级）。级）。四、小结四、小结u抗生素的应用抗生素的应用u时机：足月时机：足月-破膜时间破膜时间18h/T18h/T3838 未足月未足月-立即？立即？临产后再次抗生临产后再次抗生素素u方案：预防方案：预防GBSGBS方案方案 未足月胎膜早破方案未足月胎膜早破方案四、小结四、小结四、小结四、小结 Q1 Q1 患者患者A A 因足月胎膜早破入院，未临产，因足月胎膜早破入院，未临产，处理？处理？Q2 Q2 患者患者B PPROM B PPROM 无体温升高等表现，宫颈无体温升高等表现，宫颈分泌物培养阳性，处理？分泌物培养阳性，处理？Q3 Q3 如何把握阴查如何把握阴查/肛查的频率？肛查的频率？谢谢谢谢