医学课件胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt

1、诊断胸痛的目的主要有两个诊断胸痛的目的主要有两个 快速识别高危胸痛患者快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合包括急性冠脉综合主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞压塞 其次是排除低危患者其次是排除低危患者1胸痛的定义胸痛的定义 CHEST PAINCHEST PAIN定义：定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻 重程度不完全一致。重程度不完全一致。2循环循环

2、呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛肌肉骨骼肌肌肉骨骼肌神经系统神经系统明确病因明确病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断4诊断思路诊断思路-病病 史史“PQRST”Provokes:exertion/rest,pleuritic,swallowing,positional Palliates:rest,meds(NTG,antiulcer),position Quality:sharp/somatic dull/visceral Region:substernal/epigastric/shoulder/etc

3、 Radiation:arm/neck/jaw,back Severity Timing:new,chronic,worsening询问病史询问病史1.1.发病年龄发病年龄 性别性别2.2.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛或心梗常在胸骨后或心前区心绞痛或心梗常在胸骨后或心前区;主动脉夹层

4、位于胸背部主动脉夹层位于胸背部,向下放射。向下放射。6询问病史询问病史3.3.胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛 食管炎为烧灼样痛食管炎为烧灼样痛 主动脉夹层为突发胸背部撕裂样剧痛。主动脉夹层为突发胸背部撕裂样剧痛。7询问病史询问病史4.4.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸

5、痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续阵发性，一般持续1-5min1-5min即缓解即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛酯类药物不能缓解疼痛炎症肿瘤持续性疼痛炎症肿瘤持续性疼痛8询问病史询问病史4.4.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素胸膜炎所致胸痛常因咳嗽或深呼吸胸膜炎所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或

6、食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧加剧9询问病史询问病史5.5.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克多见于伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克多见于心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞10询问病史询问病史6.6

7、.既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床卧床等等11体格检查体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心心肺体检肺体检1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的体征的检查，血压

8、检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；差异，注意有无奇脉；12体格检查体格检查2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；痛诊断也有一定意义，不应遗漏；13体格检查体格检查3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。仔细进行心肺体检。14体格检查

9、体格检查4.4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。等，有助于腹部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。叩击痛等。15辅助检查辅助检查 心电图心电图 X X线胸片线胸片 化验：化验：心肌标志物心肌标志物 ；D-DimerD-Dimer；血气；血气 超声检查超声检查 心脏及腹部心脏及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心脏冠脉心脏冠脉CTCT16胸痛处理原则排除高危胸痛排除高危胸痛 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（U

10、AP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、张力性气胸急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的概念）的概念 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。稳定斑块稳定斑块易损斑块易损斑块ACSACS症状学症状学 心绞痛心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确 界限，病人常用手掌指示部位界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上

11、腹部等处放射疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征反复发作时重要的临床特征19ACSACS症状学症状学急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效20

12、Acute MI evolution of ECGQ waves Pathologic Q waves in inferior and anterior leads;-q waves can occur within 1-2hrs of acute MI but usually 12-24 hrsT wave abnormalities T wave inversion suggestive of anterior ischemia.TWI may be normal in III,aVR,and V1 if associated with predominantlynegative QRS

13、complex.T wave-hyperacuteHyperacute T waves-usually occur early in MIand precede ST elevation;includes hyper K.if uncertain,repeat ECGST elevation/reciprocal changesAcute Inferior MI with reciprocal ST depression reciprocal changes seen in 70%inferior and 30%anterior acute MIstrongly suggestive of a

14、cute MI with PPV 90%ST depressionST depression can initially be a subtleflattening of the ST segment,or may present as classic horizontal or down sloping changes with severe ischemia.amount of ST depression usually relates to size of R waveDDx includes LVH and Digoxin其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者 1，急性主动脉夹层急性主动脉夹

15、层 撕裂样疼痛；撕裂样疼痛；可出现休克。可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达不治疗者，早期死亡率每小时达1%。29主动脉夹层 70岁以上的男性占75 危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失主动脉夹层主动脉夹层 查体查体：病人呈休克状态，但血压仍偏高，肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能达到高

16、峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别够识别96的病例。的病例。10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。CXR Aortic Dissection主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主主动动脉脉夹层夹层的的DSCT成像成像33Aortic Dissection CT PEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。理生理综合征。pulmonary thromboembo

17、lism,PTE(Pulmonary embolism,PE)(Pulmonary embolism,PE)35 症状：症状：呼吸困难呼吸困难(90%)90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；胸痛胸痛(88%)88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血咯血(30%)30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13(13%)%)等。等。临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血及咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。36急性肺栓塞的临床诊断急性

18、肺栓塞的临床诊断 心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高 肺动脉CTA确诊。37肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞-ECG ECG S1Q3T3 pattern Right ventricular strain New incomplete RBBB3940自发性气胸自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困突

19、然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。明显的呼吸困难及气胸的体征。41自发性气胸自发性气胸Tension Pneumothorax颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛持续几分钟改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效

20、，X线检查确诊线检查确诊食管疾病食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。发作或加剧，常伴有吞咽困难。X X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。自感呼吸困难，叹气样呼吸。45腹部脏器疾病腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也溃疡病穿孔时可引起

21、剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；病均具有其他典型表现；46腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾

22、病，不少病人有时可类似心绞痛疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消发作，但随着胆囊切除，此症可消失，失，称为胆心综合征。称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、电图、B超等检查有利于鉴别。超等检查有利于鉴别。47胸壁病变胸壁病变1.1.胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染2.2.带状疱疹带状疱疹3.3.肋间神经痛肋间神经痛4.4.肋软骨炎（肋软骨炎（TietzeTietze病）病）48精神性胸痛精神性胸痛 功能性胸痛功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性在年轻人和更年

23、期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在存在双心病变双心病变 49中国胸痛中心专家共识2010小小 结结 引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全面、带来了很大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。，为患者解除痛苦。在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床后果准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。何时候都是首要的任务。52