医疗与生育保险要点辑要培训课件.ppt

1、医疗与生育保险要点医疗与生育保险要点辑要辑要第一章第一章 医疗保险概论医疗保险概论 第一节第一节 医疗保险的概念、特点和主要功能医疗保险的概念、特点和主要功能一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念（一）风险与保险风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态2医疗与生育保险要点辑要保险的四个含义：第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；第三，经济补偿的费用来自于保险基金；第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。3医疗与生育保险要点辑要（二）疾病风险与医疗保险 1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性 2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经

2、常交互作用，容易加重风险 3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性 4、疾病风险具有群体性和社会性4医疗与生育保险要点辑要医疗保险的含义：狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。5医疗与生育保险要点辑要二、医疗保险的分类二、医疗保险的分类（一）根据经营的性质，可分为社会医疗保（一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险险和商业医疗保险（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分（二）根据保险待遇层次，可将医疗保

3、险分为基本医疗保险和补充医疗保险为基本医疗保险和补充医疗保险（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等保险等（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险6医疗与生育保险要点辑要三、医疗保险的特点三、医疗保险的特点（一）医疗保险与养老保险的区别（一）医疗保险与养老保险的区别 1、医疗保险基金的管理更强调基金的、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性流动性 2、医疗保险基金的使用

4、更强调互济性、医疗保险基金的使用更强调互济性 3、医疗保险的管理难度更大、医疗保险的管理难度更大7医疗与生育保险要点辑要（二）社会医疗保险与商业医疗保（二）社会医疗保险与商业医疗保险的区别险的区别 1、对象的普遍性、对象的普遍性 2、实施的强制性、实施的强制性 3、待遇的互济性、待遇的互济性 4、保障水平的基本性、保障水平的基本性 5、政府保证性、政府保证性8医疗与生育保险要点辑要四、医疗保险的主要功能四、医疗保险的主要功能（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展（三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识9医疗与生育保险要点辑要第二节第二节 医疗保险

5、的需求和供给医疗保险的需求和供给 一、医疗保险需求和供给的概念一、医疗保险需求和供给的概念 1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。10医疗与生育保险要点辑要（1）要形成有效的医疗保险需求，必须具备以下三个条件：第一是人们对医疗保险的需求是源于对自己生命安全和健康保障的需要；第二是在商品经济条件下，保险机构与参保人之间是一种商品经济关系；第三是医疗保险需求者所投保的标的物必须符合医疗保险机构的经济技术要求，即参保人想投保的险种必须与保险机构设计的险种吻合。1

6、1医疗与生育保险要点辑要2、医疗保险供给 是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。12医疗与生育保险要点辑要二、影响医疗保险需求的因二、影响医疗保险需求的因素（一）疾病风险（一）疾病风险（二）医疗保险的价格（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（五）医疗服务提供（六）其他（六）其他13医疗与生育保险要点辑要三、影响医疗保险供给的因素三、影响医疗保险供给的因素（一）医疗保险的价格（一）医疗保险的价格（二）承保能力（二）承保能力 1、保

7、险经营资本、保险经营资本 2、经营管理水平、经营管理水平 3、医疗保险机构人员的数量和素质、医疗保险机构人员的数量和素质 4、保费水平、保费水平（三）医疗保险成本（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度（四）医疗保险机构的信誉度14医疗与生育保险要点辑要第三节第三节 医疗保险制度的创立和发展医疗保险制度的创立和发展一、萌芽时期（一、萌芽时期（17世纪初到世纪初到19世纪中叶）世纪中叶）二、建立时期（二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）世纪末到第二次世界大战）s三、发展时期（第二次世界大战后到三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪世纪70年代）年代）四、改革时期（四、改革时期（20世

8、纪世纪70年代以来）年代以来）各国改革措施主要有：各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入（一）多渠道增加医疗保险基金收入（二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理15医疗与生育保险要点辑要第四节第四节 当代医疗保险制度的主要模式当代医疗保险制度的主要模式 一、

9、国家（政府）医疗保险模式一、国家（政府）医疗保险模式（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国)国家医疗保险也称作政府医疗保险，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。16医疗与生育保险要点辑要（二）国家医疗保险的主要特征 1、向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现公平性和福利性 2、卫生行政部门直接参与医疗服务的规划、管理、分配和提供，医疗保险基金往往通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同的方式购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。3、医疗保险基金绝大部分来

10、源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量 4、卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制基本不起调节作用 5、保障水平比较高，通常提供包括预防、保健、医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务项目17医疗与生育保险要点辑要国家医疗保险模式的突出问题 一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。18医疗与生育保险要点辑要二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国)社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳社会保险

11、费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度，其实质是个人收入的再分配，或者说是个人收入的横向转移，即健康者的一部分收入向患病者转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，以实现互助共济和社会稳定的目标。19医疗与生育保险要点辑要（二）社会医疗保险的主要特征 1、通过法律强制参保和筹集医疗保险基金 2、基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以盈利为目的 3、基金管理的原则是以收定支，力求收支平衡，一般没有积累 4、提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗以及必要的药品费用，多数国家还包括专科医疗服务、外壳手术、孕产保健、某些牙科保健服务

12、和某些医疗服务设施，筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等。5、对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人先垫付医疗费用然后由社会保险机构予以补偿。20医疗与生育保险要点辑要三、储蓄医疗保险模式三、储蓄医疗保险模式（一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡)储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性的要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用意支付日后家庭成员患病所需的医疗费用。21医疗与生育保险要点辑要（二）储蓄医疗保险模式的特征 1、要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求出现资金 2、强调个人的自我保障意识和责

13、任，保持医疗消费水平与国家经济发展相适应。3、政府责任主要是组织实施，并保证个人医疗储蓄基金的保值。4、患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务项目，发生的医疗费用从个人医疗储蓄账户中安规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越多。22医疗与生育保险要点辑要四、商业医疗保险模式四、商业医疗保险模式（一）商业医疗保险模式的概念(典型国家:美国)商业医疗保险是由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并交纳相应的保险费，属自愿保险。23医疗与生育保险要点辑要（二）商业医疗保险的主要特征 1、社会人群自愿投保 2.、保险人与

14、被保险人签订合同 3、医疗保险作为一种特殊的服务，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。4、商业保险形式灵活多样，能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求。24医疗与生育保险要点辑要第二章第二章 我国医疗保险制度我国医疗保险制度25医疗与生育保险要点辑要第一节第一节 我国医疗保险制度的历史沿革我国医疗保险制度的历史沿革 一、公费、劳保医疗制度的建立与发展一、公费、劳保医疗制度的建立与发展（一）公费医疗 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示建立起来的。公费医疗经费由国家和各级政府财政预算拨公

15、费医疗经费由国家和各级政府财政预算拨款。款。26医疗与生育保险要点辑要（二）劳保医疗 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的劳动保险条例劳动保险条例几次后劳动部颁布的劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策建立和发展起来的。（覆盖范围主要是全面所有制工厂和国有企业、城镇集体企业）享受劳保医疗的职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养的直系亲属可享受半费的医疗待遇。27医疗与生育保险要点辑要二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题 1、历史作用：公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国

16、缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大的调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。28医疗与生育保险要点辑要2、存在的问题 一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源；二是医疗费用增长过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会程度低。29医疗与生育保险要点辑要三、城镇职工医疗保险制度的改革三、城镇职工医疗保险制度的改革探索探索（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善。1、1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施 2、1985-199

17、2年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束30医疗与生育保险要点辑要采取的措施主要有：一是改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；二是制定公费医疗报销目录，以控制药品费用的过多支出；三是加强公费和劳保医疗的管理，即提供经费的政府、享受着所在单位和提供医疗服务的医疗机构，都要承担部分经济责任。31医疗与生育保险要点辑要（二）第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索 1、成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化管理的医疗保险基金，形成稳定的资金来源；二是形成了不同单位、不同年龄人群和不

18、同健康水平人群之间分摊医疗费用的保障机制，保障了职工的医疗需求；三是建立了医疗费用分担机制和合理结算医疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。32医疗与生育保险要点辑要2、试点工作中暴露的矛盾和问题：一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和基金负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革纸都，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，这是造成医疗服务成本高、费用支出难以控制的主要原因。三是制度本身的设计和管理工作上海游一些不够完善的地方。33医疗与生育保险要点辑要（三）第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立 1988年年12月，

19、国务院发布国务院关月，国务院发布国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定标志着我国城镇职工医疗保险决定标志着我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展的阶段制度的建立进入了全面发展的阶段。34医疗与生育保险要点辑要第二节第二节 我国城镇职工基本医疗保险我国城镇职工基本医疗保险制度制度 建立城镇职工基本医疗保险制度的必建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性要性和可行性:1、是社会长治久安的需要 2、是推进过国企改革的需要 3.、建立社会市场经济体制的客观需要35医疗与生育保险要点辑要二、改革的任务的基本原则 1、医疗保险制度改革的任务是：建立城镇、医疗

20、保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。点。3、改革的基本原则、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆盖、基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合双方负担、统账结合”36医疗与生育保险要点辑要三、城镇职工基本医疗保险制

21、度的三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容主要内容（一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用（一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担人单位和职工共同负担（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式理模式（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付办法围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职（统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的职工年平均工资的4倍左右。）倍左右。）37医疗与生育保险

22、要点辑要（四）基本医疗管理和服务实现社会化（四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制（六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务（六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业事业（七）妥善解决有关人员的医疗待遇（七）妥善解决有关人员的医疗待遇（离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待（离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗遇不变；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；国家爱公务员参加基本医疗保险，执行统一的基本保险费；国家爱公

23、务员参加基本医疗保险，执行统一的基本医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享受公务员医疗补助；医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享受公务员医疗补助；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按当地职工平均工资的当地职工平均工资的60%为基数代为缴纳，并享受相应的医为基数代为缴纳，并享受相应的医保待遇）保待遇）38医疗与生育保险要点辑要四、城镇职工医疗保险制度改革的特点四、城镇职工医疗保险制度改革的特点 1、实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽转变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障、自我管理转变为社

24、会互济和社会化管理；2、确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受能力范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。其特征是公正性、有效性和可承受性。39医疗与生育保险要点辑要 3、机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度（符合“大数法则”，充分体现了社会保险的“互济性”原则）。4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭”和平均主义的弊端。40医疗与生育保险要点辑要第三节第三节 当前医疗制度改革的现状、当前医疗制度改革的现状、主要问题和对策措施主要问题和对策措施 一、医

25、疗保险制度改革的现状一、医疗保险制度改革的现状（一）基本医疗保险制度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加（二）基金运行平稳，收支基本平衡（三）多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提高（四）社会化管理服务体系建立，专业化管理队伍初步形成41医疗与生育保险要点辑要医疗保险制度改革对社会发展产生的积极影响：一是促进了国企改革，维护了社会稳定；二是保障了参保人员基本医疗需求，解决了原公费、劳保制度长期拖欠职工医疗费的问题；三是促进了人们就医方式和医疗消费观念的变化，对医疗费用不合理增长有所抑；四是促进了医药卫生体制改革和医疗卫生事业的发展。42医疗与生育保险要点辑要二、当前

26、医疗保险制度改革中存在二、当前医疗保险制度改革中存在的问题的问题（一）覆盖人群还不够广、覆盖人数（一）覆盖人群还不够广、覆盖人数还不够多还不够多 问题出现的原因：问题出现的原因：一是新形势就业人群及职工家属等尚未被纳入制度覆盖范围，一是新形势就业人群及职工家属等尚未被纳入制度覆盖范围，其医疗保障问题尚无制度安排；其医疗保障问题尚无制度安排；部分国有企业退休人员因资金问题难以参保；部分国有企业退休人员因资金问题难以参保；三是一些效益好的企业迟迟没有参保。三是一些效益好的企业迟迟没有参保。（二）实行医疗保险所需的法律不健（二）实行医疗保险所需的法律不健全全43医疗与生育保险要点辑要（三）多层次、多

27、形式的医疗保障制度（三）多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立尚未建立 1、社会医疗补助制度亟待建立。、社会医疗补助制度亟待建立。2、补充医疗保险项目存在着不规范或错错、补充医疗保险项目存在着不规范或错错位现象。位现象。（四）医药卫生体制改革滞后（四）医药卫生体制改革滞后 问题：问题：1、卫生资源配置条块分割，重复建、卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理设，结构不合理 2、医疗机构经济补偿机制不合理，、医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养以药养医医”助长了不正之风。助长了不正之风。3、药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价、药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制

28、。和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制。44医疗与生育保险要点辑要三、下一步医疗保险制度改革的重三、下一步医疗保险制度改革的重点点（一）继续扩大医疗保险覆盖面 应采取的措施：第一步大力推进混合所有制经济、各类非公有经济从业人员及进程务工人员参加医疗保险，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。第二步考虑逐步将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。第三步在城镇从业人员和职工家属残疾社会医疗保险制度的基础上，考虑将社会医疗保险的覆盖面扩大到城镇所有居民45医疗与生育保险要点辑要（二）全面加强医疗保险服务管理 1、进一步扩大基本医疗保险定点医疗机构，定点零售药店范围，

29、促进医疗服务公平竞争。2、落实定点协议管理规定，探索激励医疗机制共同控制医疗费用的结算管理办法。3、加强医疗保险基金收支管理，加大基金稽核、征缴力度，加强对基金运行情况的监控，确保制度稳健运行。46医疗与生育保险要点辑要（三）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程（四）强化医疗保险的基础管理建设，提高医疗保险社会化管理水平 1、健全医疗保险行政管理和经办管理体制 2、建立高素质的管理队伍 3、建立健全管理和监督制度 4、加强现代化管理手段的建设，提高社会化管理服务能力。47医疗与生育保险要点辑要（五）积极推进多层次、多形式医疗保障体系的建立 1、全面实施公务员医疗补助，通过基本医疗保险和公务员医

30、疗补助两种制度，解决公务员的医疗保障问题 2、探索封顶线以上的大额医疗费用解决办法 3、采取过渡措施，引导部分效益好的行业建立企业补充医疗保险，保障部分行业职工现有的医疗待遇不变。4、切实解决好部分特殊人群的医疗待遇，重点解决离退休人员、老红军和二等乙级革命伤残军人的医疗待遇问题。48医疗与生育保险要点辑要（六）同步推进三项改革，降低医药服务成本，提高服务质量 医疗卫生改革和药品流通体制改革重点在以下几个方面：1、打破垄断，引入竞争机制 2、政府部门要转变职能 3、实行营利和非营利医疗机构分类管理，利用不同的财政、税收和价格政策，使医疗机构的责、权和利统一，真正成为自主管理的法人实体。4、实行

31、医药分开核算，分别管理，对医疗机构的药品收入实行收支两条线管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，从制度上解决医疗机构“以药养医”的问题“三改并举”：医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革。49医疗与生育保险要点辑要 5、规范医疗机构购药行为，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。6、优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务 7、依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值 8、加强药品管理和药品价格调控，严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数

32、量，在公平竞争的基础上，形成合理的，反应灵敏的药品价格形成和管理机制。50医疗与生育保险要点辑要第三章第三章 医疗保险的构成要素医疗保险的构成要素51医疗与生育保险要点辑要第一节第一节 医疗保险系统概述医疗保险系统概述 一、医疗保险系统的概念一、医疗保险系统的概念 医疗保险系统是围绕医疗的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程而产生的有关各个方面、各种因素相互作用和相互依存而形成的一个有机整体。52医疗与生育保险要点辑要二、医疗保险系统的构成二、医疗保险系统的构成（一）医疗保险系统的组成 早期的医疗保险主要有两种形式：1、医疗保险的形成动因来自于医疗服务的提供者 2、医疗保险形成的动因来

33、自于医疗服务的消费者53医疗与生育保险要点辑要（二）医疗保险系统中各方的关系 1、保险人与被保险人的关系（主要表现为收取保险费、组织医疗服务、支付医疗费用等，影响这一关系的主要因素是参加保险的方法）2、被保险人与医疗服务提供者的关系（主要表现为接受服务、提供服务和支付服务费用等，影响这一关系的主要因素是被保险人选择服务的自由程度以及被保险人直接支付费用的数额等）3、医疗服务提供者与保险人的关系（主要表现为保险人为被保险人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量进行监督）4、政府与保险系统其他三方的关系（主要表现为政府对被保险人、医疗服务提供者的管理与控制）54医疗与生育保险要点辑要第二节第二节

34、 医疗保险机构医疗保险机构 一、医疗保险机构的概念与地位一、医疗保险机构的概念与地位 1、医疗保险机构指的是在医疗保险活动过程中共具体负责医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人。2、医疗保险机构在医疗保险系统中处于主、医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要体现在：导地位，主要体现在：1）医疗保险机构是医疗保险资金的控制者）医疗保险机构是医疗保险资金的控制者 2）医疗保险机构是医疗保险活动的简单管）医疗保险机构是医疗保险活动的简单管理者理者55医疗与生育保险要点辑要二、医疗保险机构的性质二、医疗保险机构的性质 医疗保险机构同商业性医疗保险公司的区别医疗保险机构

35、同商业性医疗保险公司的区别主要在于：主要在于：1、医疗保险机构的运营不以营利为目的，其目的、医疗保险机构的运营不以营利为目的，其目的是管好和用好被保险人的保险资金，使之收支平衡，是管好和用好被保险人的保险资金，使之收支平衡，保证有能力偿付被保险人的医疗费用。保证有能力偿付被保险人的医疗费用。2、由于医疗保险往往被作为一种强制实行的社会、由于医疗保险往往被作为一种强制实行的社会保险，医疗保险机构就成了国家法规的执行机构，保险，医疗保险机构就成了国家法规的执行机构，或者说是国家的代理机构，代理落实国家有关医疗或者说是国家的代理机构，代理落实国家有关医疗保险的法规保险的法规。56医疗与生育保险要点辑

36、要三、医疗保险机构的组织结构三、医疗保险机构的组织结构（一）医疗保险机构的宏观组织结构 1、医疗保险机构的设置和分布 2、医疗保险机构的组织系统（二）医疗保险的微观组织结构 1、部门设置 2、人员配置57医疗与生育保险要点辑要四、医疗保险机构的任务四、医疗保险机构的任务 1、参与制定政府医疗保险法规、政策、参与制定政府医疗保险法规、政策和计划。和计划。2、筹集医疗保险资金、筹集医疗保险资金 3、保证医疗服务的提供、保证医疗服务的提供 4、支付被保险人的医疗费用、支付被保险人的医疗费用 5、对医疗服务的提供者和被保险人的、对医疗服务的提供者和被保险人的监督和控制监督和控制 6、医疗保险基金管理、

37、医疗保险基金管理58医疗与生育保险要点辑要第三节第三节 医疗保险的参保人医疗保险的参保人 一、医疗保险参保人的概念和地位一、医疗保险参保人的概念和地位 1、医疗保险参保人即医疗保险系统中的被保险人，也可称为投保人。2、在医疗保险系统中，参保人处于主体地位，这主要表现在两个方面：一是在费用一定的条件下，参保人抵御疾病的情况、健康状况以及他们对保险方案的满意程度，是衡量和评价一种医疗保险制度或方案的最根本的标准；二是参保人是医疗保险资金的主要来源，是医疗保险市场中的买方，同时又是医疗保险资金的消耗着，他们在医疗保险资金筹集和支付过程中的行为，对医疗保险的效果和效益影响重大。59医疗与生育保险要点辑

38、要二、医疗保险参保人的分类二、医疗保险参保人的分类 1、按经济收入分类 2、按职业分类主要有以下几种：（1）各类企业中的工人或雇员（2）政府的公务员、事业单位（包括科教文卫等）的工作人员（3）自我雇佣者，包括各类私营企业主、自由职业者等（4）农民（5）部分特殊人群 3、我国实行的是城镇职工基本医疗保险制度，该保险的参保人目前只限于城镇职工，大致可分为三类：一是各类企业的职工；二是机关、事业单位和社会团体的工作人员；三是个体职业者60医疗与生育保险要点辑要三、医疗保险参保人群的消费特征三、医疗保险参保人群的消费特征（一）需求和消费的被动性（一）需求和消费的被动性（二）需求和消费受医疗保险制度的（

39、二）需求和消费受医疗保险制度的影响影响（三）医疗需求和消费的社会公益性（三）医疗需求和消费的社会公益性61医疗与生育保险要点辑要第四节第四节 医疗服务的提供者医疗服务的提供者 一、医疗服务提供者的性质和作用一、医疗服务提供者的性质和作用（一）性质 医疗服务提供者的性质：具有双重性，即既有公益性和福利性，又有商品性（二）作用 1、医疗服务的提供者是医疗保险质量的主要保证方 2、调控医疗保险资金消耗62医疗与生育保险要点辑要二、医疗服务提供者的构成和分类二、医疗服务提供者的构成和分类（一）门诊和医院服务组织 1、开业医师 2、门诊（诊所）3、医院（二）医药机构（三）急救医疗机构（四）护理机构（五）

40、康复及疗养机构 1、独立的康复中心或康复医院 2.、设立在医院的康复科（部）63医疗与生育保险要点辑要三、医疗服务提供者的特点及管理三、医疗服务提供者的特点及管理（一）医疗服务提供者的特殊性（公益性和经营性的双重性质）（二）医疗服务提供者的垄断性（三）医疗服务提供者管理的复杂性（三）医疗服务提供者管理的复杂性（医疗保险最主要和最困难的管理任务就是对医疗服务提供（医疗保险最主要和最困难的管理任务就是对医疗服务提供者进行管理）者进行管理）1、高度科学性和专业性、高度科学性和专业性 2、不确定性、不确定性 3、时间性（及时性、准时性、适时性）、时间性（及时性、准时性、适时性）64医疗与生育保险要点辑

41、要第五节第五节 政府政府 一、政府在医疗保险中的作用一、政府在医疗保险中的作用（一）设计和规范医疗保险市场（二）促进和协调医疗保险市场的发展（三）监督和控制医疗保险市场运行（四）参与医疗保险市场并弥补其不足65医疗与生育保险要点辑要 二、政府管理医疗保险的方式二、政府管理医疗保险的方式 三、医疗保险的行政管理体制三、医疗保险的行政管理体制（一）政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式（典型：德国和法国）（二）社会保障部门主管模式（三）卫生部门主管模式66医疗与生育保险要点辑要第四章第四章 医疗保险基金的筹集医疗保险基金的筹集67医疗与生育保险要点辑要第一节第一节 医疗保险基金筹集概述医疗

42、保险基金筹集概述 一、卫生筹资与医疗保险筹资一、卫生筹资与医疗保险筹资 二、医疗保险筹资原则二、医疗保险筹资原则 1、与生产力发展水平相适应的原则、与生产力发展水平相适应的原则 2、用人单位与职工双方负担的原则、用人单位与职工双方负担的原则 3、统一费率的原则、统一费率的原则68医疗与生育保险要点辑要三、医疗保险筹资对象和筹资渠道三、医疗保险筹资对象和筹资渠道（一）筹资对象 雇主、个人和政府雇主、个人和政府（二）筹资渠道 1、国家投保 2、集体投保 3、个人投保 4、医疗保险管理机构罚没的滞纳金 5、医疗保险基金的利益及投资收益 6、其他方面69医疗与生育保险要点辑要四、政府在医疗保险筹资中的

43、作用四、政府在医疗保险筹资中的作用（一）政府对医疗基金的补贴 主要有以下几种形式：1、弥补保险费收入不足以支付医疗开支的特殊人群的费用缺口。2、承担社会医疗保险基金的管理费用 3、在社会医疗保险建立初期，按与投保者投保金额相当的比例投入一笔资金作为该项事业的启动资金。70医疗与生育保险要点辑要（二）对医疗服务提供者的资助 1、资助特殊项目 2、国家以医疗服务大买方的身份出现，把众多分散的、小的保险组织联合起来，与医疗服务提供者谈判，以控制服务价格的国度上涨 3、政策导向71医疗与生育保险要点辑要五、我国政府在城镇职工基本医疗五、我国政府在城镇职工基本医疗保险中的责任保险中的责任 1、国家作为公

44、务员的雇主，为他们缴纳规、国家作为公务员的雇主，为他们缴纳规定的基本医疗保险费定的基本医疗保险费 2、国家财政为社会保险经办机构支付管理、国家财政为社会保险经办机构支付管理经费经费 3、对国家公务员按规定给予医疗补助、对国家公务员按规定给予医疗补助 4、对离休人员、老红军等特殊人员给予医、对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助疗补助 5、对职工基本医疗保险基金免征税费、对职工基本医疗保险基金免征税费 6、企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支、企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支 7、特殊情况下对医疗保险基金的补助、特殊情况下对医疗保险基金的补助 8、特殊行业允许建立补充医疗并允许在福、特殊行业允

45、许建立补充医疗并允许在福利费中列支利费中列支72医疗与生育保险要点辑要第二节第二节 医疗保险的筹资模式医疗保险的筹资模式 一、医疗保险的筹资模式（一）按照（一）按照对医疗保险收支平衡点的对医疗保险收支平衡点的不同考虑不同考虑，医疗保险筹资大致可以分，医疗保险筹资大致可以分为为统筹费分摊方式统筹费分摊方式（平衡形式为横向平衡）（平衡形式为横向平衡）、预期分摊方式预期分摊方式（平衡形式为纵向平衡）（平衡形式为纵向平衡）和混和混合式合式（我国医疗保险制度改革中采用的（我国医疗保险制度改革中采用的“社会统筹社会统筹与个人账户相结合与个人账户相结合”的筹资方式就是此例）的筹资方式就是此例）（二）按照筹资

46、手段，医疗保险筹资模式可分为税收模式和保险费模式73医疗与生育保险要点辑要二、医疗保险筹资率的测算与调整（一）医疗保险费测算的基本原则 1、充分保障原则、充分保障原则 2、收支平衡原则、收支平衡原则 3、防损原则、防损原则 4、相对稳定和绝对变动原则、相对稳定和绝对变动原则 5、经济可行性原则、经济可行性原则74医疗与生育保险要点辑要（二）医疗保险费测算的主要内容 1、医疗费用偿付的测算、医疗费用偿付的测算 2、风险储备金的测算、风险储备金的测算（风险储备金是保险机构用于（风险储备金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用）对异常损失进行赔偿和给付的费用）3、管理费的测算、管理费的测算75

47、医疗与生育保险要点辑要（三）基本医疗保险费率测算 1、收集有关数据资料 2、合理确定医疗费支出基数、合理确定医疗费支出基数（1）医疗费支出基数不包括个人负担部分的医疗费）医疗费支出基数不包括个人负担部分的医疗费（2）医疗费支出基数布不包括离休人员、老红军、二等乙级）医疗费支出基数布不包括离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生和企业职工家属半费医疗的医疗以上革命伤残军人、大学生和企业职工家属半费医疗的医疗费开支费开支（3）医疗费支出基数应剔除属于其他保险项目的医疗费支出）医疗费支出基数应剔除属于其他保险项目的医疗费支出（4）医疗费支出基数应剔除一次性特殊因素以及不合理的支）医疗费支出

48、基数应剔除一次性特殊因素以及不合理的支出出（5）医疗费支出基数应剔除非医疗费支出项目）医疗费支出基数应剔除非医疗费支出项目。3、计算用人单位缴费率76医疗与生育保险要点辑要第三节第三节 基本医疗保险基金的筹集基本医疗保险基金的筹集 一、社会统筹与个人账户相结合的筹资模式一、社会统筹与个人账户相结合的筹资模式（一）缴费主体和统筹层次 1、基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位 2、基本医疗保险实行属地管理 具体要求：一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一；二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。77医疗与生育保险要点辑要（二）缴费基数

49、（二）缴费基数 1、职工个人：本人工资收入、职工个人：本人工资收入 2、用人单位：在职职工工资总额、用人单位：在职职工工资总额 3、个体工商户、私营企业住等非工薪收入、个体工商户、私营企业住等非工薪收入者：以当地上一年社会月平均工资者：以当地上一年社会月平均工资（三）缴费比例（三）缴费比例 1、职工个人缴费、职工个人缴费2%起步起步 2、用人单位缴费、用人单位缴费6%左右左右78医疗与生育保险要点辑要（四）用人单位缴费列支渠道 1、行政单位 财政拨款；列支渠道为“经常性支出”的“社会保障费”支出 2、事业单位“事业支出”的“社会保障费费”支出 3、企业单位 职工福利费（五）基本医疗保险费的征缴

50、 形式：社会保险费 征收机构：各级社会保险经办机构 征收方式：申报缴纳 征收时间：按月征收，各地自行确定79医疗与生育保险要点辑要二、个人账户的建立二、个人账户的建立（一）个人账户资金的来源两部分：一是两部分：一是个人缴纳个人缴纳的医疗保险费，起步阶段一般为本人的医疗保险费，起步阶段一般为本人工资的工资的2%；二是二是用人单位缴纳用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，一般用人单位缴的医疗保险费的一部分，一般用人单位缴费的费的30%左右用于为职工建立个人账户。左右用于为职工建立个人账户。利息收入利息收入。（二）确定用人单位缴费划入个人账户的比例时考虑的因素首先，要充分考虑统筹基金和个人账户各自的支付