医疗保险和医疗费用控制课件.ppt

1、“人类的历史就是其疾病的历史。人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家瑞典病理学家 福尔克福尔克汉森汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”南非医生南非医生 巴纳德巴纳德 1医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022“人类的历史就是其疾病的历史。人类的历史就是其疾病的历史。”1 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 医疗保障是医疗保障是“天下第一难事天下第一难事”涉及系统多，相互关系错综复杂；涉及系统多，相互关系错综复杂；供求关系难以测定供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境科学技术的发展永无止境

2、 对生命和健康的期望永无止境对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显老龄化社会使矛盾更加凸显 2医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022 医疗保障是医疗保障是“天下第一难事天下第一难事”2 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0l 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，也医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，也是保障范围最广、运行机制最复杂的一个项目，它是保障范围最广、运行机制最复杂的一个项目，它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用，是对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用，是国家的基本经济社会制度之一。国家的基本经济社会制度之一。

3、l 一个国家或地区的医疗保障制度模式受社会政治制一个国家或地区的医疗保障制度模式受社会政治制度、经济水平、宗教信仰、文化传统、风俗习惯、度、经济水平、宗教信仰、文化传统、风俗习惯、历史条件、卫生服务的组织及其现状的诸多因素的历史条件、卫生服务的组织及其现状的诸多因素的影响。影响。发展变化中发展变化中3医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，也是保障范围最广、医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，也是保障范围最广、4医疗保障制度的形成和发展医疗保障制度的形成和发展传统医疗制度传统医疗制度 医疗互助和自愿医疗保险的兴起医疗互助和

4、自愿医疗保险的兴起政府参与医疗保险制度的建立政府参与医疗保险制度的建立医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20224 医疗保障制度的形成和发展传统医疗制度医疗保险和医疗费用控制医疗保障制度的形成和发展传统医疗制度医疗保险和医疗费用控制第一节 医疗保险概述 5医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述 5 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0/2/2一、医疗保险的概念 医疗保险医疗保险(medical insurance)(medical insurance)是将多种渠是将多种渠道筹集的经费（保险费）集

5、中起来形成基金（医道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人疗保险基金），用于补偿个人(被保险人被保险人)因病或因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。其他损伤所造成的经济损失的一种制度。6医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念 医疗保险医疗保险(me d i c a l i n二、医疗保险的特点l 保障对象的广泛性保障对象的广泛性 l 补偿形式的特殊性补偿形式的特殊性 l 运行机制的复杂性运行机制的复杂性 l 保险风险的难控制性保险风险的难控制性 7医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13

6、/2022二、医疗保险的特点保障对象的广泛性二、医疗保险的特点保障对象的广泛性 7 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制三、医疗保障制度的发展趋势三、医疗保障制度的发展趋势p费用控制机制费用控制机制p数量性数量性 结构性结构性p限制性限制性 诱导性诱导性p偿付机制的发展趋势偿付机制的发展趋势p支付方式、支付标准、支付体制支付方式、支付标准、支付体制p医疗保险管理体制的改革趋势医疗保险管理体制的改革趋势p独立的国家医疗保险制度独立的国家医疗保险制度8医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022三、医疗保障制度的发展趋势费用控制机制三、医疗保障制度的发展趋势费用控制机制

7、8 医疗保险和医疗费用控医疗保险和医疗费用控l 筹资方法上，引进统筹医疗模式筹资方法上，引进统筹医疗模式l 管理机制上，第三方付款者扮演管理机制上，第三方付款者扮演“患者代理人患者代理人”的角色的角色l 医院被推向市场，经营权适当放开，卫生服务的提供者享有更大的医院被推向市场，经营权适当放开，卫生服务的提供者享有更大的独立性，具有良好的激励作用。独立性，具有良好的激励作用。9医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022筹资方法上，引进统筹医疗模式筹资方法上，引进统筹医疗模式9 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0/210医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用

8、控制10/13/2022第二节第二节医疗保障制度的基本模式医疗保障制度的基本模式1 0 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0按筹资方式按筹资方式按补偿方式按补偿方式自费医疗模式自费医疗模式强制公共保险模式强制公共保险模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式赔款式赔款式合同式合同式集成式集成式社会医疗保险模式社会医疗保险模式国家医疗保险模式国家医疗保险模式集成式集成式合同式合同式集成式集成式合同式合同式赔款式赔款式图图15-1 世界银行和世界卫生组织卫生保健制度分类法世界银行和世界卫生组织卫生保健制度分类法11医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022按筹资方式按

9、补偿方式自费医疗模式强制公共保险模式商业医疗保险按筹资方式按补偿方式自费医疗模式强制公共保险模式商业医疗保险12 国家（或政府）医疗保险模式又称为国家卫生服务制度，是一种国家（或政府）医疗保险模式又称为国家卫生服务制度，是一种福利型的医疗保障模式。政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式福利型的医疗保障模式。政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采用预算拨款给公立医疗机构的形式，向本国居筹集医疗保险基金，采用预算拨款给公立医疗机构的形式，向本国居民提供免费（或低收费）的医疗服务。民提供免费（或低收费）的医疗服务。一、国家（政府）医疗保险模式一、国家（政府）医疗保险模式医疗保险医

10、疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20221 2 一、国家（政府）医疗保险模式医疗保险和医疗费用控制一、国家（政府）医疗保险模式医疗保险和医疗费用控制1 0/131、主要特征：、主要特征：l（1 1）医疗保险基金绝大部分来源于税收）医疗保险基金绝大部分来源于税收l（2 2）政府责任重大：政府卫生部门直接参与医疗）政府责任重大：政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。活动具有国家垄断性。医疗保险医疗保险和医

11、疗费和医疗费用控制用控制10/13/20221 3 1、主要特征：医疗保险和医疗费用控制、主要特征：医疗保险和医疗费用控制1 0/2/2 0 2 214l（3 3）医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为免费）医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。l（4 4）卫生资源配置具有较强的计划性：医疗卫生资）卫生资源配置具有较强的计划性：医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。

12、l 实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家、前苏联、东欧国家等。、北欧国家、前苏联、东欧国家等。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20221 4（3）医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为免费或低收费服）医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为免费或低收费服152 2、英国模式、英国模式卫生主管部门卫生主管部门政政 府府病人病人医生医生医院医院税收税收 财政税收财政税收 卫生拨款卫生拨款 国有化国有化 穷人穷人 干预，价格干预，价格 0 工资工资 投资和投资和维护维护 消费消费服务服务 消费者（消费者（全民）全民）提供

13、者提供者（1 1）基本模式）基本模式医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20221 5 2、英国模式卫生主管部门政、英国模式卫生主管部门政 府病人医生医院税收府病人医生医院税收 财政财政16国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹筹资资管理体制管理体制基金使基金使用用医疗服务医疗服务体系体系英英国国全民全民医疗医疗保健保健全体全体公民公民政政府府税税收收实行政府统一实行政府统一管理。卫生部管理。卫生部是英国医疗制是英国医疗制度的最高权力度的最高权力机构，下设地机构，下设地区和地段卫生区和地段卫生局，共三级。局，共三级。免费门诊免费门诊医疗、住医疗、住院医疗和院医疗

14、和药品，但药品，但要自付挂要自付挂号费。号费。医疗服务分中医疗服务分中央、地区和地央、地区和地段初级三级组段初级三级组织。初级也称织。初级也称家庭或通科医家庭或通科医生服务。全国生服务。全国每个通科医生每个通科医生平均注册居民平均注册居民数为数为2200人。人。此外，还有私此外，还有私人医院（主要人医院（主要由私人保险支由私人保险支付其医疗费用付其医疗费用）。）。私人私人医疗医疗保险保险自 愿 购自 愿 购买者。买者。(占 总 人占 总 人口的口的20%)目前，已有目前，已有30多家私人保险公司多家私人保险公司，提供保险项目多达，提供保险项目多达200余种，主余种，主要分为三类：普通型；危急病

15、型要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。和永久或长期型。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20221 6 国家医疗保险体系参保筹资管理体制基金使用医疗服务英国全民国家医疗保险体系参保筹资管理体制基金使用医疗服务英国全民17（2 2）评价）评价l 优点：优点：l 管理程序方便，费用控制较好（管理程序方便，费用控制较好（19791979年以来，卫生支出占国民生产总值年以来，卫生支出占国民生产总值一直维持在一直维持在6%6%左右）。左右）。l 公平性，无风险，计划配置资源；公平性，无风险，计划配置资源；l 问题：问题：服务低效率，过度需求，经费不足。服务低效率，过度需求，

16、经费不足。难而不贵难而不贵医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20221 7（2）评价优点：难而不贵医疗保险和医疗费用控制）评价优点：难而不贵医疗保险和医疗费用控制1 0/2/18二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式l 社会医疗保险，即由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障社会医疗保险，即由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，所以这类社会医疗保险又称制度，所以这类社会医疗保险又称“法定医疗保险法定医疗保险”。医疗保险。医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。当参保劳动者基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。当参保劳动者及其家属因患病、受伤或生

17、育而需要医治时，由社会提供医疗服及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。务和物质帮助。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20221 8 二、社会医疗保险模式社会医疗保险，即由国家通过立法形式强二、社会医疗保险模式社会医疗保险，即由国家通过立法形式强（二）社会医疗保险模式（二）社会医疗保险模式1、主要特征：、主要特征：l（1 1）强制性：）强制性：社会医疗保险制度的筹资方式大多通社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。定数额或

18、比例缴纳保险费（也有纳税方式）。l（2 2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。入的再分配，体现社会公平。l（3 3）社会医疗保险基金管理的基本原则是）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定以支定收，以收定支，收支平衡收，以收定支，收支平衡”19医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022（二）社会医疗保险模式（二）社会医疗保险模式1、主要特征：、主要特征：1 9 医疗保险和医疗费用控医疗保险和医疗费用控l（4 4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本

19、医疗服务。基本医疗服务。l（5 5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。l（6 6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者者 实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日本实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日本、韩国等。、韩国等。20医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022（4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。2.2.德国模式德国模式医疗保险组织医疗保险组织(区域、行业区域、行业)代表委员会代表委员会消

20、费者消费者医生医生医院医院管理管理合同、直接补偿合同、直接补偿 服务服务 雇主、雇员雇主、雇员 自付部分费用自付部分费用 提供者提供者（1 1）基本模式）基本模式21医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20222.德国模式医疗保险组织德国模式医疗保险组织(区域、行业区域、行业)代表委员会消费者医代表委员会消费者医国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保范围参保范围筹资筹资管理管理体制体制基金基金使用使用医疗医疗服务服务体系体系目前目前享受享受人数人数德德国国法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险7200万人万人540万人万人月税前收入低于法定义务月税前收入低于法定义务

21、标准（标准（1998年西部是年西部是6300马克，东部是马克，东部是5250马克）马克）的雇员、无固定收入的雇的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的务兵、大学生和就业前的实习生。实习生。主 要 来 源主 要 来 源雇 主 和 雇雇 主 和 雇员，政 府员，政 府不 拨 款。不 拨 款。全 国 没 有全 国 没 有统 一 的 保统 一 的 保费率费率(平均平均为为13.5%),雇 主 和 雇雇 主 和 雇员 各 一 半员 各 一 半。缴 费 基。缴 费 基数 有 上 下数 有 上 下限。（西限。（西部部

22、620-6375马克马克/月月；东 部东 部 5 2 0-5250马克马克/月）月）实行分散实行分散管理，缴管理，缴费率由各费率由各经办机构经办机构自行确定自行确定。鼓励竞。鼓励竞争。经办争。经办机构按地机构按地区、职业区、职业和行业共和行业共分分8类：地类：地方、企业方、企业、手工业、手工业、农业、农业、职员、工职员、工人、海员人、海员、联邦旷、联邦旷工保险局工保险局投保人自投保人自由选择保由选择保险机构；险机构；保险机构保险机构与医疗服与医疗服务提供方务提供方签订合同签订合同，并支付，并支付医疗费用医疗费用。一般情。一般情况下，被况下，被保险人无保险人无需支付费需支付费用，即所用，即所谓的

23、谓的“实实物原则物原则”医医生分住生分住院和诊所院和诊所医生；诊医生；诊所治疗和所治疗和住院治疗住院治疗分开。病分开。病人首先到人首先到诊所就诊诊所就诊，医院不，医院不直接接受直接接受门诊，接门诊，接受由诊所受由诊所转来的病转来的病人人主要是公共服务行主要是公共服务行业中享受政府医疗业中享受政府医疗补贴的就业者。补贴的就业者。(公公务员、法官、军人务员、法官、军人、自由职业者、以、自由职业者、以及税前收入高于法及税前收入高于法定义务标准的雇员定义务标准的雇员)22医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022参保范围筹资管理基金医疗服务体系德国法定医疗保险私人医疗保险参保范围

24、筹资管理基金医疗服务体系德国法定医疗保险私人医疗保险（2 2）评价）评价问题：问题：l 医疗消费的不合理：医疗消费的不合理：l 预防服务重视不够；预防服务重视不够；l 医疗费用增长过快。医疗费用增长过快。不难但有点贵不难但有点贵23医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022（2）评价问题：不难但有点贵）评价问题：不难但有点贵2 3 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0/24三、商业性医疗保险模式三、商业性医疗保险模式l 商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自场

25、法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖，故也称自愿保险。愿买卖，故也称自愿保险。l 医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场竞医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预，在争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预，在管理体制上属于市场体制型。管理体制上属于市场体制型。l 卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司；卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。l 其代表性国家有美国、菲律宾等。其代表性国家有美国、菲律宾等。医疗保险医疗保险

26、和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20222 4 三、商业性医疗保险模式商业性医疗保险同法定社会医疗保险相三、商业性医疗保险模式商业性医疗保险同法定社会医疗保险相251 1、主要特征、主要特征：l（1 1）非强制性：社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经）非强制性：社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失；济损失；l（2 2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务；义务；医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20222 5 1、主要特征：（、主要特征：（1）非强制性：社会

27、人群通过自愿入保，共同）非强制性：社会人群通过自愿入保，共同26l（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）l（4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，关系由市场调节，适应社会多层次需求。适应社会多层次需求。l（5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展

28、竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。险费用。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20222 6（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非272 2、美国模式美国模式民间保险组织民间保险组织联邦政府联邦政府雇员或投保人雇员或投保人医生医生医院医院雇主雇主减税支持减税支持 第三方第三方保险金保险金 扣工资扣工资 直接交保险金直接交保险金按服务补偿按服务补偿 限额

29、消费限额消费按成本补偿按成本补偿 消费消费 服务服务 消费者消费者 支付部分费用支付部分费用 提供者提供者 阀门阀门（1）基本模式基本模式医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20222 7 2、美国模式民间保险组织联邦政府雇员或投保人医生医院雇主、美国模式民间保险组织联邦政府雇员或投保人医生医院雇主28国国家家参保范围参保范围筹筹 资资管理体制管理体制医疗待遇医疗待遇目前目前享受享受人数人数美美国国商业商业医疗医疗保险保险（目（目前有前有1800家）家）非非营营利利性性 营营利利性性 社会社会医疗医疗保险保险 医疗照医疗照顾制度顾制度医疗医疗救助救助制度制度免费医免费医疗制

30、度疗制度医疗保险体系医疗保险体系参保者参保者主要来源于参加主要来源于参加者缴纳的保费者缴纳的保费民间保险公司民间保险公司如如1930年创立的年创立的蓝盾（门诊）和蓝盾（门诊）和蓝十字（住院）蓝十字（住院），免缴，免缴2%的保的保险税险税一般情况下，一般情况下，投保人不再自投保人不再自付医疗费用付医疗费用10700万人万人参保者参保者参加者缴纳的参加者缴纳的保费保费私人保险私人保险 公司公司“共同保险共同保险”5400万人万人1965年实施年实施老年医疗保险老年医疗保险法法规定对象规定对象是是65岁以上的岁以上的老人老人主要来自雇主和雇主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险员缴纳的社会保险税中的税中的

31、1.45%卫生与人类服卫生与人类服务部社会保障务部社会保障署直接管理署直接管理住院和住疗养院住院和住疗养院以及接受专职护以及接受专职护士服务的康复费士服务的康复费用；社保基金支用；社保基金支付付80%3800万人万人安全法安全法规定规定对低收入、失业对低收入、失业和残疾人群等和残疾人群等所得税；联邦（所得税；联邦（50%）、州）、州(35%)和市和市(15%)共同负担共同负担政府政府程度不等的、程度不等的、部分免费部分免费3700万人万人主要对象是印主要对象是印第安人和阿拉第安人和阿拉斯加州的少数斯加州的少数民族。民族。政府政府卫生与人类服务卫生与人类服务部印第安人卫生部印第安人卫生服务办公室

32、领导服务办公室领导免费免费约约100万人万人医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20222 8 国家美国商业医疗保险国家美国商业医疗保险 社会医疗保险社会医疗保险 医疗照医疗照293 3、评价、评价l 社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。l 存在较严重的不公平现象。存在较严重的不公平现象。贵而不难贵而不难医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20222 9 3、评价社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。贵、评价社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。贵30四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗

33、保险模式l 储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。庭成员的医疗费用的医疗保险制度。l 这种类型的国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。这种类型的国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20223 0 四、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制四、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是一种通

34、过立法，强制311 1、特点：、特点：l（1 1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。l（2 2）储蓄保险是以家庭为单位）储蓄保险是以家庭为单位“纵向纵向”筹资，贮筹资，贮存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。l（3 3）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可人的责任感，

35、激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。能地减少浪费。l（4 4）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人之间在费用负担上的之间在费用负担上的“代沟代沟”。）。）医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20223 1 1、特点：（、特点：（1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是322 2、新加坡保健储蓄计划介绍：、新加坡保健储蓄计划介绍：l 1983年年7月新加坡开始实行全民保健储蓄计划。月新加坡开始

36、实行全民保健储蓄计划。l 其基本目标是：保障新加坡人的基本住院医疗需求。其基本目标是：保障新加坡人的基本住院医疗需求。l 特点是强制性，独立性，其待遇实行保住院不保门诊，保大病不保小病特点是强制性，独立性，其待遇实行保住院不保门诊，保大病不保小病。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20223 2 2、新加坡保健储蓄计划介绍：、新加坡保健储蓄计划介绍：1 9 8 3 年年7 月新加坡开始实月新加坡开始实国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹资筹资管理体制管理体制基金使用基金使用医疗服务体医疗服务体系系新新加加坡坡保健保健储蓄储蓄计划计划医保医保双全双全计划计划保

37、健保健储蓄储蓄基金基金雇员雇员雇主雇主工资的工资的6-8%；雇；雇员和雇主各一半员和雇主各一半。账户有最高和最账户有最高和最低限额。低限额。个人医疗储个人医疗储蓄账户归个蓄账户归个人所有，计人所有，计息，可以继息，可以继承。承。支付本人及家支付本人及家庭成员的住院庭成员的住院和部分昂贵的和部分昂贵的门诊检查及治门诊检查及治疗费用疗费用雇员雇员雇主雇主从参加者的账户从参加者的账户中提取少量费用中提取少量费用。根据年龄不同。根据年龄不同而不同，每月保而不同，每月保费从费从1-11新元不新元不等。等。中 央 公 积中 央 公 积金 局 负 责金 局 负 责，统 筹 使，统 筹 使用。用。重病住院重病

38、住院的医疗费的医疗费用，支付用，支付扣除保健扣除保健储蓄计划储蓄计划后的后的80%。无力支无力支付医疗付医疗费用的费用的穷人穷人政府设立的政府设立的救济基金救济基金保健基金保健基金委员会委员会穷人向基穷人向基金委员会金委员会申请申请分综合诊所和分综合诊所和医院两级。诊医院两级。诊所经费主要来所经费主要来自政府补贴，自政府补贴，负责辖区内的负责辖区内的医疗、预防保医疗、预防保健并负责向医健并负责向医院介绍病人。院介绍病人。医院对由综合医院对由综合诊所转来的病诊所转来的病人提供服务。人提供服务。工作人员是政工作人员是政府雇员，拿固府雇员，拿固定薪水。病人定薪水。病人可以自由选择可以自由选择医院。医

39、院。33医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022国家参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系新加坡雇员工资的国家参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系新加坡雇员工资的34（1 1）全民保健储蓄计划的筹资：）全民保健储蓄计划的筹资：筹资比例：筹资比例：l 根据年龄不同，每一名雇员的缴纳率为本人每月薪根据年龄不同，每一名雇员的缴纳率为本人每月薪金的金的6%8%。小于小于3535岁，岁，缴纳率为缴纳率为6%6%；35354444岁，岁，缴纳率为缴纳率为7%7%；4545岁及以上，岁及以上，缴纳率为缴纳率为8%8%。l 保健储蓄存款按规定可以减税，并可获得一定的利保健储蓄存款

40、按规定可以减税，并可获得一定的利息。息。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20223 4（1）全民保健储蓄计划的筹资：筹资比例：医疗保险和医疗费）全民保健储蓄计划的筹资：筹资比例：医疗保险和医疗费35最高限额：最高限额：3535岁以下的雇员每个月最高缴纳限额岁以下的雇员每个月最高缴纳限额360360元，元，3535至至4444之间的限额为之间的限额为420420元，元，4545岁及以上最高缴纳限额岁及以上最高缴纳限额480480元。元。l 个人保健户口存款规定最高限额为个人保健户口存款规定最高限额为1919，000000元，超出的部分转入公积金元，超出的部分转入公积金普通

41、帐户。普通帐户。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20223 5 最高限额：医疗保险和医疗费用控制最高限额：医疗保险和医疗费用控制1 0/2/2 0 2 236最低限额：最低限额：l 在储蓄雇员年龄达在储蓄雇员年龄达5555岁时，需要保存岁时，需要保存1414，000000元或在保健储蓄户口的实元或在保健储蓄户口的实际存款，以数目较小者为准，不能提清保健储蓄的全部存款。际存款，以数目较小者为准，不能提清保健储蓄的全部存款。l 只要不退休或只要不退休或5555岁以后继续工作，就要继续缴纳保健储蓄，以便退休后岁以后继续工作，就要继续缴纳保健储蓄，以便退休后更有能力支付医疗费用

42、。更有能力支付医疗费用。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20223 6 最低限额：医疗保险和医疗费用控制最低限额：医疗保险和医疗费用控制1 0/2/2 0 2 237（2 2）保健储蓄计划的待遇）保健储蓄计划的待遇l 保健储蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母（他们必保健储蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母（他们必须是新加坡公民或永久性居民）支付住院费用，但必须是在政府或获须是新加坡公民或永久性居民）支付住院费用，但必须是在政府或获得批准的医院住院才能动用。得批准的医院住院才能动用。l 可用于支付病房费，医生查房费，外科手术费，住院的治疗、检查、可

43、用于支付病房费，医生查房费，外科手术费，住院的治疗、检查、药物等费用。药物等费用。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20223 7（2）保健储蓄计划的待遇保健储蓄的存款可以用于自己、配偶）保健储蓄计划的待遇保健储蓄的存款可以用于自己、配偶38l 保健储蓄在门诊方面保健储蓄在门诊方面。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕手术、肾。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕手术、肾透析、放射治疗、化疗及爱滋病治疗的费用使用时也都有一定的限额。透析、放射治疗、化疗及爱滋病治疗的费用使用时也都有一定的限额。l 特别指出特别指出的是，新加坡对个人保健储蓄的使用是有限制的，不能随意的是，新加坡

44、对个人保健储蓄的使用是有限制的，不能随意使用或提取过多。使用或提取过多。医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/20223 8 保健储蓄在门诊方面。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕保健储蓄在门诊方面。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕储蓄医疗保险模式的优点储蓄医疗保险模式的优点 强调个人责任，有利于费用控制；强调个人责任，有利于费用控制；避免了医疗费用的代际转移问题；避免了医疗费用的代际转移问题；管理效率较高。管理效率较高。储蓄医疗保险模式的缺点储蓄医疗保险模式的缺点 过分强调效率，忽视公平性过分强调效率，忽视公平性 缺乏共济性，承担风险能力不强。缺乏共济性，承担风险能力不强

45、。39医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022储蓄医疗保险模式的优点储蓄医疗保险模式的优点 3 9 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0/2/第三节 我国医疗保障体系 40医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022第三节第三节 我国医疗保障体系我国医疗保障体系 4 0 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0我国的医疗保健制度沿革医疗保健制度自费医疗免费医疗集资医疗（农 村 合作医疗）公费医疗劳保医疗社会医疗保险新 型 农 村合作医疗41医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022我国的医疗保健制度沿革医

46、疗保健制度自费医疗免费医疗集资医疗公我国的医疗保健制度沿革医疗保健制度自费医疗免费医疗集资医疗公中国中国“三纵三横三纵三横”的医疗保障体系的医疗保障体系补充层补充层个人、组织、个人、组织、社会社会 商业健康保险商业健康保险 社会慈善捐助社会慈善捐助主干层主干层个人、组织、个人、组织、政府政府城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗托底层托底层政府政府城镇医疗救助城镇医疗救助农村医农村医疗救助疗救助补充保险补充保险42医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022中国中国“三纵三横三纵三横”的医疗保障体系补

47、充层的医疗保障体系补充层 一、城镇职工基本医疗保险一、城镇职工基本医疗保险19981998年年1212月，国务院颁布了月，国务院颁布了关于建立城关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定镇职工基本医疗保险制度的决定，明确要求，明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。疗保险制度。43医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022一、城镇职工基本医疗保险一、城镇职工基本医疗保险1 9 9 8 年年1 2 月，国务院颁布了关于月，国务院颁布了关于 （一）参保范围（一）参保范围 基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工基本医疗

48、保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工 （二）资金筹集（二）资金筹集 基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额的额的6%6%左右，个人缴费比例一般为本人工资的左右，个人缴费比例一般为本人工资的2%2%。各统筹地。各统筹地区可根据当地实际作适当调整。区可根据当地实际作适当调整。44医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022 （一）参保范围（一）参保范围 4 4 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0/2（三）基

49、本医疗保险管理（三）基本医疗保险管理 基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。对医疗保险运作进行监督管理。基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。户相结合的管理模式。45医疗保险医疗保险和医疗费和医疗费用控制用控制10/13/2022（

50、三）基本医疗保险管理（三）基本医疗保险管理 4 5 医疗保险和医疗费用控制医疗保险和医疗费用控制1 0/2/二、城镇居民基本医疗保险二、城镇居民基本医疗保险 （一）参保范围（一）参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。年儿童和其他非从业城镇居民。2010年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以符合条件的灵活就业人员、农民工等