医疗保险基金管理-课件.pptx

1、医疗保险基金管理 本节要点本节要点:1、掌握医疗保险基金管理的内涵掌握医疗保险基金管理的内涵 2、熟悉医疗保险基金管理的原则熟悉医疗保险基金管理的原则 3、了解医疗保险基金管理的模式了解医疗保险基金管理的模式第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 一、医疗保险基金管理的内涵一、医疗保险基金管理的内涵 医疗保险基金管理医疗保险基金管理是依照国家有关政策是依照国家有关政策与法律、依照医疗保险基金运动的客观规与法律、依照医疗保险基金运动的客观规律律,对医疗保险基金的对医疗保险基金的筹集、支付、使用、筹集、支付、使用、投资运营进行计划、组织、协调、控制与投资运营进行计划、组织、协调、控制与监督

2、监督等各项工作的总称。等各项工作的总称。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、医疗保险基金管理的原则二、医疗保险基金管理的原则 1、统一管理、分账核算统一管理、分账核算 2、基金管理与行政管理分开基金管理与行政管理分开 3、定时、足额筹集定时、足额筹集 4、界定社会统筹与个人账户的支付范围与责界定社会统筹与个人账户的支付范围与责任任 5、收支两条线管理收支两条线管理 6、建立健全基金监督机制建立健全基金监督机制第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 三、医疗保险基金管理的模式三、医疗保险基金管理的模式 1、政府直截了当管理的模式政府直截了当管理的模式 2、政府与公共组织共

3、同管理模式政府与公共组织共同管理模式第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 本节要点本节要点:1、掌握医疗保险基金的概念与特征掌握医疗保险基金的概念与特征;2、熟悉医疗保险基金的筹集原则熟悉医疗保险基金的筹集原则;3、了解医疗保险基金的筹集渠道了解医疗保险基金的筹集渠道;4、熟悉医疗保险基金筹集模式熟悉医疗保险基金筹集模式;5、熟悉医疗保险的筹集程序。熟悉医疗保险的筹集程序。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第二节第二节 医疗保险基金筹集原则医疗保险基金筹集原则第一节第一节 医疗保险基金筹集概述医疗保险基金筹集概述第四节第四节

4、医疗保险基金筹集程序医疗保险基金筹集程序第三节第三节 医疗保险基金筹集方式医疗保险基金筹集方式 第一节第一节 医疗保险基金筹集概述医疗保险基金筹集概述 一、医疗保险基金的概念与特征一、医疗保险基金的概念与特征(一一)资金、基金的概念资金、基金的概念 广义广义:资金是用于国民经济中财产物资资金是用于国民经济中财产物资的货币表现。的货币表现。狭义狭义:资金是各单位用于生产经营或管资金是各单位用于生产经营或管理活动中的经济资源的货币表现理活动中的经济资源的货币表现。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 基金是具有指定基金是具有指定用途的资金用途的资金,它是资金它是资金的重要组成部分。的重要

5、组成部分。基金的显著特征基金的显著特征是专门性。与专门用是专门性。与专门用途相联系途相联系,与指定用途与指定用途相联系相联系,与特定用途相与特定用途相联系。联系。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理(二二)医疗保险基金的概念医疗保险基金的概念 医疗保险基金是指通过法律或合同的形医疗保险基金是指通过法律或合同的形式式,由参加医疗保险的企事业单位由参加医疗保险的企事业单位,机关团体机关团体或个人在事先确定比例下或个人在事先确定比例下,缴纳规定数量的缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的一种资金。医疗保险费汇集而成的一种资金。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、医疗保险基金与其

6、他基金的区别二、医疗保险基金与其他基金的区别 1、保险基金与医疗保险基金保险基金与医疗保险基金 2、医疗保险基金与养老保险基金医疗保险基金与养老保险基金 3、商业医疗保险基金与社会医疗保险基金商业医疗保险基金与社会医疗保险基金第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第二节第二节 医疗保险基金筹集的原则医疗保险基金筹集的原则 1、扩大医疗保险资金的来源扩大医疗保险资金的来源;2、明确单位与个人的责任明确单位与个人的责任;3、增强个人自我保护意识增强个人自我保护意识 4、幸免医疗资源浪费幸免医疗资源浪费第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理一、国家、用人单位与个人共同负担一、国家、用

7、人单位与个人共同负担 二、法制化原则二、法制化原则 三、三、“以支定收、收支平衡、略有结余以支定收、收支平衡、略有结余”四、基本保障原则四、基本保障原则 五、统一费率的原则五、统一费率的原则 六、现收现付制原则六、现收现付制原则第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第三节第三节 医疗保险基金医疗保险基金 一、筹资渠道一、筹资渠道 1、单位出资单位出资 2、个人出资个人出资 3、国家补贴国家补贴 4、基金利息收入基金利息收入 5、转移收入转移收入 6、调剂收入调剂收入 7、其他收入其他收入第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、筹资模式二、筹资模式 1、从基金的积累状况分从基

8、金的积累状况分(1)现收现付制现收现付制统筹分摊式统筹分摊式(2)积累制积累制预提分摊式预提分摊式(3)混合式混合式部分积累式部分积累式第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 2、从筹资对象划分从筹资对象划分(1)政府全额负担政府全额负担(2)政府与个人负担政府与个人负担(3)政府、单位与个人三方负担政府、单位与个人三方负担(4)单位与个人负担单位与个人负担(5)个人全部负担个人全部负担第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 3、从征集方式分、从征集方式分(1)税收式税收式(2)强制收费式强制收费式(3)自愿投保式自愿投保式(4)储蓄账户式储蓄账户式第五章第五章 医疗保险基金管

9、理医疗保险基金管理请同学们分析这几种方式的优缺点 1 1、税收式税收式:国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金,然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金务供方提供资金,为本国居民提供免费或低收费的医疗服为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。务。特点特点:高度集中管理高度集中管理,适用于实施国家医疗保险模式。适用于实施国家医疗保险模式。优点优点:A A、资金大量资金大量,来源稳定来源稳定;B B、社会公平性高社会公平性高,全民享受全民享受,人人平等人人平等;C C、社会共济能力强社会共

10、济能力强,全民分担风险全民分担风险;D D、控制医控制医疗费用的能力较强疗费用的能力较强;E E、利于宏观调控利于宏观调控,计划性强。计划性强。缺陷缺陷:A A、政府参与过多政府参与过多,服务效率低下服务效率低下;B B、税收政策决定税收政策决定资金来源资金来源,医疗保险相对独立性差医疗保险相对独立性差;C C、富国可行富国可行(如英、加如英、加、北欧等、北欧等),),发展中国家不易采纳。发展中国家不易采纳。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 2 2、强制缴费式强制缴费式:国家通过法律、法规强制性地让一定收入水国家通过法律、法规强制性地让一定收入水平范围内的居民及其单位平范围内的居

11、民及其单位(或雇主或雇主)按个人收入的一定比例缴按个人收入的一定比例缴纳保险费。纳保险费。特点特点:国家可适当财政补贴国家可适当财政补贴,适用于实施社会医疗保险模式。适用于实施社会医疗保险模式。优点优点:A A、资金来源稳定资金来源稳定,相对独立性强相对独立性强;B B、社会公平性高社会公平性高,权权利与义务基本一致利与义务基本一致;C C、社会共济能力强社会共济能力强,全民分担风险全民分担风险;D D、保险效率较高保险效率较高,制度统一制度统一;E E、有专门机构有专门机构,调控能力强。调控能力强。缺陷缺陷:A A、在全社会公众之间存在一定的不公平在全社会公众之间存在一定的不公平;B B、主

12、要实主要实行行“现收现付现收现付”,人口老龄化下人口老龄化下,代际矛盾突出代际矛盾突出;C C、不同的社不同的社会保会保险组织之间存在负担水平与待遇水平的差异。险组织之间存在负担水平与待遇水平的差异。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 3 3、自由投保式自由投保式:社会人群可依照各自社会人群可依照各自 情况自愿参保情况自愿参保,并缴并缴纳一定的费用纳一定的费用,所缴纳的量与所投保的项目与保障水平紧所缴纳的量与所投保的项目与保障水平紧密相关。密相关。特点特点:A A、政府特别少干预政府特别少干预;B B、医疗保险机构分散管理医疗保险机构分散管理;C C、供需靠市场调节。供需靠市场调节

13、。优点优点:A A、有较好的灵活性与多样性有较好的灵活性与多样性;B B、消费者选择度大消费者选择度大,促进竞争促进竞争;C C、商保组织对基金控制能力强商保组织对基金控制能力强;D D、权利与义务权利与义务对等对等;E E、国家财政负担轻。国家财政负担轻。缺陷缺陷:A A、资金来源不稳定资金来源不稳定;B B、社会共济性差社会共济性差;C C、社会公社会公平性差平性差;D D、保险效率差保险效率差,管理成本高管理成本高;E E、只可在经济水平只可在经济水平与个人收入水平高的国家可行与个人收入水平高的国家可行,如美国。如美国。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 4、储蓄帐户式储蓄帐

14、户式:国家通过法律规定国家通过法律规定,强制要求每一强制要求每一个有工作的人个有工作的人,包括个体业主包括个体业主,都要储蓄医疗基金都要储蓄医疗基金,建立个人医疗帐户建立个人医疗帐户,以防风险。以防风险。特点特点:以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。险。优点优点:A A、解决了老龄者筹资与代际矛盾解决了老龄者筹资与代际矛盾;B B、提高提高费用意识费用意识,增强需方费用制约机制增强需方费用制约机制;C C、满足不同层满足不同层次消费者需求次消费者需求,促进医疗机构竞争促进医疗机构竞争;D D、政府负担轻政府负担轻。缺陷缺陷:A A、社会公平一般社会公

15、平一般,低收入者保障能力差低收入者保障能力差;B B、缺乏社会共济能力。缺乏社会共济能力。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 三、缴纳方式三、缴纳方式 1、缴纳固定保险费缴纳固定保险费 2、与工资挂钩与工资挂钩 3、与收入挂钩与收入挂钩 4、按区域缴纳按区域缴纳第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第四节第四节 医疗保险基金筹集程序医疗保险基金筹集程序 一、筹集程序一、筹集程序 1、用人单位进行缴费登记用人单位进行缴费登记(三个一致三个一致)2、缴费申报缴费申报 缴费单位报送相关材料缴费单位报送相关材料 社会保险机构进行审核社会保险机构进行审核(四个统一四个统一)建立参保单

16、位台帐建立参保单位台帐 收款收款 打印并报送医疗保险费交款单位或催款单打印并报送医疗保险费交款单位或催款单第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、筹集过程中容易出现的问题二、筹集过程中容易出现的问题 1、逆向选择逆向选择 2、参保单位不如实申报工资总额参保单位不如实申报工资总额 3、保险费不能及时到位保险费不能及时到位第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理本节复习要点本节复习要点 重要概念重要概念 医疗保险基金医疗保险基金 考虑题考虑题 1、医疗保险基金筹集原则有哪些？医疗保险基金筹集原则有哪些？2 2、医疗保险基金筹集模式。医疗保险基金筹集模式。3 3、医疗保险基金的筹集

17、程序。医疗保险基金的筹集程序。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 本节要点本节要点:1、掌握医疗保险基金的分配与使用掌握医疗保险基金的分配与使用;2、熟悉医疗保险基金投资的方式、保值增熟悉医疗保险基金投资的方式、保值增值原则、监管方式值原则、监管方式;了解医疗保险基金保值增值的意义。了解医疗保险基金保值增值的意义。医疗保险基金投资运营的概念医疗保险基金投资运营的概念 医疗保险基金投资运营是社会医疗保险医疗保险基金投资运营是社会医疗保险机构为了维护与提高基本医疗保险基金的支机构为了维护与提高基本医疗保险基金的支付能力付能力,确保基本医疗保

18、险基金的安全与维确保基本医疗保险基金的安全与维持健康的运营持健康的运营,防止基本医疗保险基金损失防止基本医疗保险基金损失与贬值与贬值,通过运用社会医疗保险基金投资于通过运用社会医疗保险基金投资于国家法律或政策许可的金融资产或实物资产国家法律或政策许可的金融资产或实物资产,以获得收益以获得收益,实现保值增值。实现保值增值。一、医疗保险基金的一、医疗保险基金的分配与使用分配与使用 1、医疗保险基金的分医疗保险基金的分配配 职工职工个人缴纳个人缴纳的基本的基本医疗保险费医疗保险费,全部计入个人全部计入个人账户。账户。用人单位缴纳用人单位缴纳的基的基本医疗保险费分两个部分本医疗保险费分两个部分,一部分

19、用于一部分用于建立统筹基金建立统筹基金,一部分全部划入个人账户一部分全部划入个人账户。(30%)第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理基本医疗基本医疗保险基金保险基金统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户普通门普通门(急急)诊医疗费诊医疗费门诊特定项目门诊特定项目及指定慢性病及指定慢性病门诊医疗费门诊医疗费住院医疗费住院医疗费基本医疗保险基金分配及功能示意图基本医疗保险基金分配及功能示意图 二、医疗保险基金的平衡二、医疗保险基金的平衡 1、基金结余为负数时的平衡基金结余为负数时的平衡(1)动用历年滚存的结余中存款动用历年滚存的结余中存款(2)转让或提早变现用基金购买国债转让或提早变现用基金购

20、买国债(3)下解下解(4)银行贴息贷款、上级或同级财政补贴银行贴息贷款、上级或同级财政补贴(5)调整基金缴费比例调整基金缴费比例第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 2、基金结余为正数时的平衡基金结余为正数时的平衡(1)购买国债或银行存款购买国债或银行存款(2)扩大覆盖面扩大覆盖面,第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 三、医疗保险基金的保值增值三、医疗保险基金的保值增值 1、医疗保险基金保值增值的意义医疗保险基金保值增值的意义 2、医疗保险基金保值增值的原则医疗保险基金保值增值的原则(1)安全性安全性(2)效益性效益性(3)可流动性可流动性第五章第五章 医疗保险基金管理医

21、疗保险基金管理 3、医疗保险基金的投资方式医疗保险基金的投资方式(1)购买国债购买国债(2)委托专业银行短期贷款委托专业银行短期贷款(3)实行证券投资组合的试点实行证券投资组合的试点 债券、股票、基金、不动产、抵押贷款债券、股票、基金、不动产、抵押贷款(4)建立社会保险银行或专业基金公司建立社会保险银行或专业基金公司第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 四、医疗保险基金的监督四、医疗保险基金的监督 1、内部监督内部监督 2、外部监督外部监督(1)行政监管行政监管(2)审计监督审计监督(3)社会监督社会监督第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理重要概念重要概念个人账户个人账户

22、统筹账户统筹账户考虑题考虑题1、医疗保险基金分配使用的原则与方法医疗保险基金分配使用的原则与方法是什么？是什么？2、如何才能保持医疗保险基金的平衡？如何才能保持医疗保险基金的平衡？第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 本节要点本节要点:1、了解医疗费用支付及其含义了解医疗费用支付及其含义;2、熟悉医疗费用支付的分类熟悉医疗费用支付的分类;3、熟悉需方医疗费用支付的形式与优缺点熟悉需方医疗费用支付的形式与优缺点;4、熟悉供方医疗费用支付的形式与优缺点熟悉供方医疗费用支付的形式与优缺点;5、熟悉与掌握常见费用支付方式的内容。熟悉与掌握常见费用支付方式的内容。第五章第五章 医疗保险基金管理

23、医疗保险基金管理 第一节第一节 医疗保险费用偿付概论医疗保险费用偿付概论 第二节第二节 医疗被保险方偿付方式医疗被保险方偿付方式 第三节第三节 医疗保险方偿付方式医疗保险方偿付方式 第四节第四节 我国医疗保险费用偿付方式选择我国医疗保险费用偿付方式选择 第五节第五节 医疗保险费用的控制医疗保险费用的控制第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第一节第一节 医疗保险费用偿付概论医疗保险费用偿付概论 一、医疗保险费用偿付概念一、医疗保险费用偿付概念 医疗保险费用偿付是指保险机构与被保医疗保险费用偿付是指保险机构与被保险人在获得医疗服务后险人在获得医疗服务后,向服务供方偿付医向服务供方偿付医疗

24、费用的疗费用的行为行为。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理医疗保险机构合同约定被保险人被保险人医疗服务机构医疗服务机构医疗保险偿付的范围医疗保险偿付的范围 医疗服务医疗服务:住院、门诊、医学检查、医学检住院、门诊、医学检查、医学检验验 预防保健与健康促进预防保健与健康促进:健康教育、妇女儿童健康教育、妇女儿童保健、计划免疫、家庭卫生保健保健、计划免疫、家庭卫生保健 基本药物基本药物;医保规定范围的药品进行补偿医保规定范围的药品进行补偿 二、医疗保险费用偿付分类二、医疗保险费用偿付分类 1、按偿付时间分类按偿付时间分类(1)后付制后付制(2)预付制预付制第五章第五章 医疗保险基金管理

25、医疗保险基金管理2、按偿付水平分类按偿付水平分类3、按偿付对象分类按偿付对象分类4、按偿付主体分类按偿付主体分类一体化模式一体化模式分离模式分离模式投保人投保人保险人保险人医疗服务提供者医疗服务提供者投保人投保人医疗服务提供者医疗服务提供者保险人保险人 三、医疗费用偿付原则三、医疗费用偿付原则 1、以收定支、量入为出以收定支、量入为出 2、权利与义务对等权利与义务对等 3、符合保险合同规范符合保险合同规范 4、定时、足额、合理偿付原则定时、足额、合理偿付原则第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 四、医疗费用偿付的作用四、医疗费用偿付的作用 1、维持医疗保险基金收支平衡维持医疗保险基金

26、收支平衡 2、调节医疗服务供需双方行为调节医疗服务供需双方行为 3、调控卫生资源的配置与利用调控卫生资源的配置与利用 4、体现医疗保险的制度取向体现医疗保险的制度取向第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 第二节第二节 医疗被保险方偿付方式医疗被保险方偿付方式(投保人投保人)一、起付线一、起付线 二、按比例分担二、按比例分担 固定比率、变动比率固定比率、变动比率 三、封顶线三、封顶线 四、混合支付四、混合支付第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 第三节第三节 医疗服务提供方偿付方式医疗服务提供方偿付方式 一、按服务项目付费一、按服务项目付费(Fee-for-service,F

27、FSFee-for-service,FFS)二、按服务单元付费二、按服务单元付费 三、按病种付费三、按病种付费(Diagnosis Related Groups Diagnosis Related Groups DRGsDRGs)四、按人头付费四、按人头付费 五、总额预算制五、总额预算制(俗称大包干俗称大包干)第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 第三节第三节 医疗保险方偿付方式医疗保险方偿付方式 一、按服务项目付费一、按服务项目付费(Fee-for-service,FFS)按服务项目付费是指患者在接受医疗服务时按服务项目付费是指患者在接受医疗服务时,按服务按服务项目项目(如诊断、治

28、疗、化验、药品与护理等如诊断、治疗、化验、药品与护理等)的价格计算费的价格计算费用用,然后由医疗保险机构向医疗服务提供者偿付费用。然后由医疗保险机构向医疗服务提供者偿付费用。(后后付制付制)特点特点:必须对每一项服务确定价格必须对每一项服务确定价格,并按每个并按每个服务项目服务项目总量总量进行偿付进行偿付第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 优点优点:1、操作简便操作简便,适用范围广适用范围广 2、对医疗服务提供者的补偿较完全对医疗服务提供者的补偿较完全 3、有利于调动供方的积极性有利于调动供方的积极性 4、患者一般较满意患者一般较满意 缺陷缺陷:1、容易刺激供方诱导需求容易刺激供方

29、诱导需求 2、管理成本较高管理成本较高 3、合理的服务价格难制定合理的服务价格难制定 4、只能事后监督只能事后监督第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、按服务单元付费二、按服务单元付费 第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、按服务单元付费二、按服务单元付费 服务单元付费也叫服务单元付费也叫平均费用付费或定额支付平均费用付费或定额支付 按服务单元付费是指医疗保险机构依照历史资按服务单元付费是指医疗保险机构依照历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准,然然后依照医疗机构的服务单元量进行偿付。后依照医疗机构的服务单元量进行偿付

30、。服务单元服务单元:一次门诊人次、一个住院人次、一个住一次门诊人次、一个住院人次、一个住院床日院床日 总费用总费用=平均服务单元费用平均服务单元费用*服务单元量服务单元量 形式形式:按服务人次付费、按住院床日付费按服务人次付费、按住院床日付费第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 按服务人次付费按服务人次付费 优点优点:1、有利于控制每次服务人次的有利于控制每次服务人次的费用费用 2、促使医疗服务供方降低医疗促使医疗服务供方降低医疗服务成本服务成本 3、利于缩短住院或门诊时间利于缩短住院或门诊时间 4、偿付计算简单偿付计算简单,费用审核简费

31、用审核简单单 缺点缺点:1、费用偿付标准离散程度高费用偿付标准离散程度高 2、存在诱导需求与分解服务人存在诱导需求与分解服务人次次 3、不利于医疗机构选择正确的不利于医疗机构选择正确的诊疗方式与开展新技术诊疗方式与开展新技术 按住院床日付费按住院床日付费 优点优点:1、容易操作容易操作,管理成本低管理成本低 2、促使医疗服务供方降低医促使医疗服务供方降低医疗服务成本疗服务成本 缺点缺点:1、延长住院时间延长住院时间 2、医院存在道德风险医院存在道德风险(拒收危拒收危重病人重病人)三、按病种付费三、按病种付费(Diagnosis Related Groups DRGs)按病种付费是依照国际疾病诊

32、断分类标准按病种付费是依照国际疾病诊断分类标准,将住院患者将住院患者的疾病按诊断、年龄与性别等分为若干组的疾病按诊断、年龄与性别等分为若干组,每组又依照疾每组又依照疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级,对每一组对每一组不同级别制定价格不同级别制定价格,并按该价格向医院一次性偿付。并按该价格向医院一次性偿付。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理DRGs特点 利用病例组合利用病例组合(Case Mix)方法将方法将疾病诊断、手术处置、有无合并/并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类等设为分类变项变项 将将临床处置与与资源耗用相近之病例相近之病

33、例,归类成同组的一种归类成同组的一种病例分类系统病例分类系统 因医疗成本与资源耗用关系紧密而被应用为医疗费用给因医疗成本与资源耗用关系紧密而被应用为医疗费用给付计价的基础付计价的基础 优点优点:1、引导医院提高管理水平引导医院提高管理水平 2、促使医疗服务供方降低医疗服务成本促使医疗服务供方降低医疗服务成本 3、利于提高资源利用率利于提高资源利用率 4、促进医院医疗质量的改善促进医院医疗质量的改善 缺点缺点:1、操作难度大操作难度大,管理成本高管理成本高 2、估计影响医疗服务质量估计影响医疗服务质量 3病种费用偿付标准的调整需要经常化病种费用偿付标准的调整需要经常化 4、存在着分组困难存在着分

34、组困难第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 四、按人头付费四、按人头付费(capitation)按人头付费按人头付费(医院包干医院包干)是指医疗保险机是指医疗保险机构依照医院提供服务的被保险人的总人数构依照医院提供服务的被保险人的总人数,定期向医院偿付一笔固定费用定期向医院偿付一笔固定费用,医院提供合医院提供合同规定的一切医疗服务同规定的一切医疗服务,不再另行收费。不再另行收费。(预预付制付制)第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 优点优点:1、费用控制效果较好费用控制效果较好 2、促使医院开展预防保健促使医院开展预防保健 3、监督审核容易监督审核容易,管理费用较低管理费用

35、较低 缺点缺点:1、不能保证服务质量不能保证服务质量,引发医患矛盾引发医患矛盾 2、估计会出现就医等待、服务效率低下估计会出现就医等待、服务效率低下 3、拒绝重症患者拒绝重症患者 4、适用范围窄适用范围窄第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 五、总额预算制五、总额预算制(俗称大包干俗称大包干)第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 对几种偿付方式的比较对几种偿付方式的比较特别容易特别容易良良特别好特别好按人头付费按人头付费容易管理容易管理良良特别好特别好总额预算制总额预算制难管理难管理良良好好按病种付费按病种付费特别容易特别容易差差良良按服务单元付费按服务单元付费特别难特别难

36、特别好特别好特别差特别差按服务项目付费按服务项目付费管理管理服务质量服务质量费用控制费用控制支付方式支付方式 第四节第四节 医疗保险费用供方偿付方式的发展医疗保险费用供方偿付方式的发展 一、由单一支付方式发展为混合支付模式一、由单一支付方式发展为混合支付模式 二、后付制转变为预付制二、后付制转变为预付制 三、由全额支付发展为共付制三、由全额支付发展为共付制 四、按病种付费成为支付方式改革的重点四、按病种付费成为支付方式改革的重点领域领域第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 本节要点本节要点 重要概念重要概念 医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付 后付制后付制 预付制预付制 起付线起付线 封顶线封顶线 按服务项目付费按服务项目付费 按人头付费按人头付费 按服务按服务人次付费人次付费 总额预算总额预算 按病种付费按病种付费 考虑题考虑题 1、医疗保险有哪些偿付方式？各有什么特点？医疗保险有哪些偿付方式？各有什么特点？2、试比较保险方不同偿付方式的优势与缺陷。试比较保险方不同偿付方式的优势与缺陷。3、我国应该采取何种医疗费用偿付方式？我国应该采取何种医疗费用偿付方式？4、医疗费用上涨的原因有哪些？应该如何控制医疗费用上涨的原因有哪些？应该如何控制？第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理感谢您的聆听！感谢您的聆听！