医疗保险概况培训课件.ppt

1、医疗保险概况医疗保险概况职工医保城乡医保城乡一城乡一城乡二少儿大学生就医普通门诊普通门诊普通住院规定病种门诊1 1总费用总费用2 2自费自费自理自理列支费用列支费用3 3当年账户当年账户（仅普通（仅普通门诊）门诊）起付标准起付标准共付段共付段4 4自负费用自负费用基金支付基金支付5 5困难救助困难救助困难救助后自负困难救助后自负6 6个人现金或个人现金或历年账户历年账户个人现金或个人现金或历年账户历年账户困难救助困难救助基金基金历年账户历年账户个人现金个人现金统筹基金或统筹基金或重病基金重病基金在职在职退休困难救助 险种转换异地转移2医疗保险概况三个问题我能参保什么险种，怎么办理？我该怎么看病

2、，有什么主意事项？我看病有什么待遇，怎么看懂发票？3医疗保险概况各类医疗机构4医疗保险概况5医疗保险概况职工医保参保范围（一）下列人员应当参加职工基本医疗保险：1、国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业和有雇工的个体工商户等（以下统称用人单位）的在职职工。2、参加职工医保并已按规定办理职工医保退休待遇手续的人员（以下简称退休人员）。3、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员 (以下简称协缴人员)。4、符合国家、省、市规定的其他人员。6医疗保险概况（二）劳动年龄内的下列人员可以灵活就业人员身份参加职工医保：1、主城区户籍，未在用人单位就业，且按规定参加主城区职工基本养老保

3、险，尚未办理按月领取基本养老金或退休费（以下统称基本养老金）手续的人员。2、非主城区户籍，与用人单位终止或解除劳动关系，并在主城区参加职工医保实际缴费年限（包括主城区城镇企业职工大病住院基本医疗保险、浙江省省级单位职工医保和主城区职工医保等实际缴费年限）累计满10年的人员。3、在主城区领取失业保险金期间的失业人员。7医疗保险概况 （三）灵活就业人员未参加主城区职工基本养老保险的，不能单独参加职工医保。但其职工基本养老保险实际缴费年限符合在主城区按月领取基本养老金规定的，可单独参加职工医保。主城区户籍，劳动年龄内，持有杭州市困难家庭救助证（以下简称救助证）、杭州市残疾人基本生活保障证（以下简称残

4、保证）或二级及以上中华人民共和国残疾人证（以下简称残疾证）的人员，经登记后，在相关证件有效期内可单独参加职工医保。（四）用人单位和个人应按照杭州市社会保险费征缴办法和杭州市社会保险费征缴实施细则的规定，及时到社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。8医疗保险概况办理时限（十七）用人单位或参保人员应在符合参保条件的3个月内办理参保缴费手续，并连续缴费至按月领取基本养老金。在规定时间内办理参保手续的人员，其医保待遇自缴纳职工医保费的次月起享受。个体工商户及其雇工首次参加主城区职工医保的，在连续缴纳医保费满6个月后，方可享受医保待遇。持有效期内救助证、残保证

5、或二级及以上残疾证的人员，办理登记手续后享受医保待遇。（十八）按规定延期缴纳职工医保费的参保人员，在延缴期间享受职工医保在职人员待遇。参加职工医保的退休人员，基本养老保险待遇暂停发放的，职工医保待遇应同时暂停；基本养老保险待遇恢复后，其医保待遇同时恢复。待遇暂停期间发生的医疗费，不列入医保开支范围。（十九）符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。参保人员当月未缴费的，次月不享受职工医保待遇。出国（出境）期间未缴纳医保费的，不视作中断参保。9医疗保险概况（二十）用人单位未

6、按规定缴纳职工医保费导致参保人员中断参保的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠的职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。参保人员在中断期间发生的医疗费，由单位和个人共同承担。因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间职工医保费。在中断期间和等待期内发生的医疗费，不列入医保开支范围。10医疗保险概况（二十一）参保人员在办理补缴时，按应保未保期间的不同身份补缴医保费，具体按以下规定确定：1、以单位职工身份补缴的，当年补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定，缴费比例为当前的职工医保费比例；以前年度的缴费基数为办理补缴时上年度省平工资，缴费比例为当前的职工医保费比例。2、以灵活

7、就业人员身份补缴的，缴费基数为办理补缴时上年度省平工资，缴费比例为9%。3、补缴起始时间不得早于此类人员按规定纳入职工医保的起始时间。4、参保人员补缴职工医保费的同时，应一并补缴重大疾病医疗补助费。5、市医保经办机构应按规定补划补缴期间的个人账户资金。11医疗保险概况（二十二）参保人员退休时，应按规定办理医保缴费年限审核和退休待遇核定手续。其中，缴费年限满20年及以上的，自办理医保退休待遇审核手续的次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年的，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经社会保险行政部门认定的视同

8、缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄,以上年限不重复计算。12医疗保险概况（二十三）参保人员办理退休手续时，职工医保一次性补缴的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定，补缴基数为上年度省平工资。其中补缴时持有效期内救助证、残保证或二级及以上残疾证的人员，按60%的标准补缴，其余部分由政府补贴。一次性补缴的医保费用不予划入医疗保险个人账户。在办理一次性补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中补缴时持有效期内救助证、残保证或二级及以上残疾证的人员，个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府全额补贴。13医疗保险概况职工基本医疗保险缴费比例汇总表人员类别人员类别个人缴费个

9、人缴费比例比例单位缴费比例单位缴费比例重大疾病医重大疾病医疗补助资金疗补助资金（元（元/人月）人月）持困难证持困难证者免缴者免缴医疗困难医疗困难互助救济互助救济金（元金（元/人月）人月）个人缴个人缴个人帐户个人帐户住院和住院和规定病规定病种门诊种门诊统筹统筹门诊统筹基金门诊统筹基金小计小计退休人员退休人员门诊统筹门诊统筹在职人员在职人员门诊统筹门诊统筹企业企业2%2%11.5%11.5%2%+11.5%2%+11.5%3 31 1机关事业机关事业2%2%1 14 4%2%+12%+14 4%3 31 1灵活就业人员灵活就业人员9%9%9%9%3 31 1未就业的协缴未就业的协缴人员人员按市人民

10、政府关于部分下岗职工协议缴纳基本按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行3 31 1退休人员退休人员3 31 1备注：备注：1、单位参保的，以上月本单位全部职工工资总额为基数、单位参保的，以上月本单位全部职工工资总额为基数；2、灵活就业人员参保的，以上年省平工资为基数；、灵活就业人员参保的，以上年省平工资为基数；3、在职职工个人缴纳部分以本人上年月平均工资为基数；、在职职工个人缴纳部分以本人上年月平均工资为基数；4、协缴人员在参保单位重新就业后，应按在职职工的缴费标准缴纳在职门诊统筹费；未就业的，不缴、协缴人员在参

11、保单位重新就业后，应按在职职工的缴费标准缴纳在职门诊统筹费；未就业的，不缴纳在职门诊统筹费，并由财政按本统筹地区上年职工平均工资纳在职门诊统筹费，并由财政按本统筹地区上年职工平均工资2%的标准予以补贴；的标准予以补贴；5、职工医保缴费总额的、职工医保缴费总额的0.2%用于重大疾病医疗补助。用于重大疾病医疗补助。14医疗保险概况城乡居民少年儿童大学生其他城乡城乡一档城乡二档主城区户籍：18周岁以下；18周岁以上但就读主城区中小学非主城区户籍：父母一方已参加主城区医保的就读主城区中小学的孩子；父母一方参加主城区医保满3年的学龄前儿童主城区户籍，18周岁以上未参加其他医保险种15医疗保险概况城乡居民

12、医保参保范围（二十六）下列人员可参加城乡居民基本医疗保险：1、主城区户籍，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在主城区中小学校就读的学生；非主城区户籍，在主城区中小学校就读，且其父母一方已参加主城区职工医保的中小学生，以及在主城区居住、其父母一方已参加主城区职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。2、杭州市行政区域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。在杭就读的外籍留学生不纳入参保范围。3、主城区户籍，18周岁以上，未参加主城区职工医保或异地基本医疗保险的人员（以下统称其他城乡居民）。4、

13、由市第一社会福利院、市儿童福利院等单位集中管理的人员（以下统称收养人员）。16医疗保险概况（二十七）城乡居民医保根据人员类别和缴费标准分为少儿医保（限少年儿童），大学生医保（限大学生）和其他城乡居民医保。其中，其他城乡居民医保分一档、二档，符合参加其他城乡居民医保一档、二档条件的人员，可根据本人实际情况自由选择参保档次。收养人员根据人员类别按规定参加相应的城乡居民医保，其中符合其他城乡居民参保规定的收养人员统一参加其他城乡居民医保一档。17医疗保险概况（二十八）城乡居民医保的参（续）保期和经办地点分别为：1、少儿医保的参保人员应在每年的6月至9月，至医保经办机构、街道（镇）人力资源和社会保障服

14、务机构办理下一结算年度的参（续）保手续。2、大学生医保的参保人员应在每年的6月至10月，由所在高校负责统一代办下一结算年度的参（续）保手续。3、其他城乡居民医保的参保人员应在每年的10月至12月，至医保经办机构、街道（镇）人力资源和社会保障服务机构办理下一结算年度的参（续）保手续。4、收养人员由集中管理的单位统一申报办理。参（续）保期的具体起止时间以当年公告为准。险种险种参保期参保期城乡居民10月12月少儿6月9月大学生6月10月18医疗保险概况（二十九）新符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内办理参保手续，并自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。其中，符合参保条件并

15、在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。符合免缴条件的人员，在办理相关证件或证明登记手续后，方可享受城乡居民医保待遇。19医疗保险概况（三十）除大学生外，其他符合参保条件的人员，应持下列有效证件办理参（续）保手续。1、首次办理参保手续的人员，应提供本人身份证、户口簿的原件和复印件，一寸近照一张。其中，非主城区户籍的少儿还须提供其与在主城区参加职工医保的父母一方的关系证明。2、办理续保手续的人员，应提供本人中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）或身份证、杭州市基本医疗保险证历本（以下简称证历本）。3、符合免缴条件的人员，在办理参（续

16、）保手续时，还应按规定提供相关免缴证件或证明（含原件和复印件）。4、非主城区户籍和18周岁以上主城区户籍的学生，在办理少儿医保参（续）保手续时，需提供学生证或学校的学籍证明。主城区各中、小学校应配合做好宣传发动工作，并为有需要的中小学生开具学籍证明。20医疗保险概况险种类型险种类型筹资标准筹资标准个人缴费个人缴费财政补贴财政补贴少儿医保500200300大学生医保24060180城乡一档15005001000城乡二档1000300700城乡一档二档中除农转非和本地农村的其他18周岁以上未达到法定就业年龄的人员要全额缴纳，财政不补贴。21医疗保险概况（三十二）符合免缴条件的人员，其个人应缴纳的城

17、乡居民医保费由财政补贴。其中持有效期内救助证、残保证或二级及以上残疾证的少儿，其个人应缴纳的少儿医保费由政府全额补贴；持有效期内二级及以上残疾证、残保证、县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生，其个人应缴纳的大学生医保费根据高校隶属关系由同级财政全额补贴；持有效期内救助证、残保证或二级及以上残疾证的人员、农村五保户、“三无”人员、低收入农户及重点优抚对象，其个人应缴纳的其他城乡居民医保费由政府全额补贴。市儿童福利院和市第一社会福利院等单位集中收养的人员，由市财政全额补贴。（三十三）少儿医保、其他城乡居民医保的参保人员办理参（续）保手续时也可选择委托银行代扣医保费。参保人员相关信息发生变更

18、的，应在每年参(续)保期内至经办地点办理参（续）保资格审核手续，方可继续委托银行扣缴医保费。（三十四）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。在参（续）保期内办理下一结算年度缴费手续的，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。22医疗保险概况（三十五）大学生因病或其他原因，按高校学籍管理规定办理休学手续的，在休学期间，高校应为其统一办理参（续）保缴费手续，并可按规定继续享受城乡居民医保待遇。大学生被高校注销学籍的，自高校为其办理学籍注销手续之日起停止享受大学生医保待遇，其

19、个人已缴纳的城乡居民医保费不予退回。大学生在杭就读期间应当连续参保缴费至毕业，其参加大学生医保的年限，可视作主城区职工医保实际缴费年限。23医疗保险概况职工医保个人账户细则9-12（九）参保人员的个人账户由市基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）统一建立和管理。每年底，由市医保经办机构对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据人员类别、缴费或划账基数及年龄等预设次年的个人账户当年资金。年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年实际计入资金从缴费当月起按月划入。个人账户当年结余部分，年度结转后转为历年资金。1、在职职工个人账户当年资金由

20、两部分组成：一部分为个人缴费基数的2%，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，按个人缴费基数的一定比例按月划入。具体划入比例为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。2、灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入。具体划入比例为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。3、退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例按月划入，其中本人上年度基本养老金高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70

21、周岁（含）以下5.8%;70周岁以上6.8%。24医疗保险概况4、协缴人员协缴期间的个人账户资金，按其缴纳职工医保费总额的50%（扣减重大疾病医疗补助资金和医疗困难救助资金后），按月划入其历年账户。5、参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账基数调整、异地转入、补退职工医保费等原因造成个人账户当年预设资金额度与实际计入资金额度不符的，其差额部分在下一年度的个人账户中调整，其中差额部分为正数的，划入历年账户，差额部分为负数的，划入当年账户。（十）有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：1、未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的。2、退休人员被停发基本养老金的。3、市社会保险行政部门规定的其他情形

22、。25医疗保险概况（十一）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊）医疗费。（十二）个人账户历年资金用于支付以下费用：1、浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围内，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。2、浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目内，超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用。3、普通挂号费、急诊挂号费、复制片费、洁齿费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次成像（波拉）照片费、煎药费。4、健康体检费（限浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险医疗服务项目内范围）。5、除国家扩大免疫规划以外

23、的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗。6、国家和省规定的其他项目。26医疗保险概况（十三）个人账户结余资金在年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。27医疗保险概况异地转移（十四）参保人员跨统筹区流动就业的，应按国家、省有关规定办理转移接续手续。1、参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹区参保的，可按规定办理职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金的转移；非主城区户籍且未在其他统筹区参保的，可按规定办理个人账户

24、清算。2、参保人员在主城区参保后，可按规定将原参保地的职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金转移至主城区。转入的个人账户已区分当年资金和历年资金的，分别划入新建立个人账户中的当年资金和历年资金；转入个人账户资金未区分当年资金和历年资金的，全部划入当年资金。3、原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与主城区职工医保实际缴费年限不重复计算。4、按原参保地政策已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。5、已享受职工医保退休待遇的参保人员，医保关系不予转移。28医疗保险概况（十五）参保人员因医保关系转出、出国（出境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清相关

25、医疗费用后，再按规定划转或发还个人账户实际结余资金。其中当年账户出现透支的，先由历年账户结余资金冲抵，历年账户结余资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员当年账户出现的透支部分资金统一从职工医保统筹基金中核销。个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加主城区职工医保后，可按规定继续使用。29医疗保险概况（十六）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人凭死亡证明（由医疗机构或民政、公安、司法等部门出具）、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书，至医保经办机构办理继承手续。30医疗保险概况职工医保住院结算比例医院医院等级等级起付起付标准标准起付

26、标准起付标准至至4 4万元万元4 4万元至万元至2424万元万元2424万万元元以上以上三级800元83%（87%）88%（94%）88%二级600元84%（88%）90%（95%）90%其他300元86%（90%）92%（96%）92%社区300元88%（93%）92%（96%）92%31医疗保险概况城乡一二档住院结算比例医院医院等级等级起付起付标准标准起付标准起付标准至至18万元万元18万元万元以上以上三级800元71%70%二级600元75%70%其他和社区300元80%70%32医疗保险概况少儿医保住院结算比例医院医院等级等级起付起付标准标准起付标准起付标准至至18万元万元18万元万元

27、以上以上三级800元71%70%二级600元75%70%其他和社区300元80%70%33医疗保险概况大学生医保住院结算比例医院医院等级等级起付起付标准标准起付标准起付标准至至18万元万元18万万元元以上以上三级800元71%80%二级600元75%80%其他和社区300元80%80%34医疗保险概况职工医保门诊结算比例费用分段费用分段三级三级二级二级其他其他社区社区起付标准（元）1000（300）1000（300）1000（300）1000（300）统筹基金承担比例76%（82%）80%（85%）84%（88%）88%（92%）注：1、在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用

28、，个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。2、其他退休人员门诊起付标准为700元。35医疗保险概况城乡医保门诊结算比例险种类别险种类别三级三级二级二级其他及社区其他及社区起付标准300300300少儿及大学生40%50%70%城乡一档40%50%70%城乡二档25%35%60%城乡一档二档选择签约医疗机构的减免300门诊起付标准。大学生约定学校医务室的减免300门诊起付标准。36医疗保险概况困难救助资金来源：(三十八)建立医疗困难救助资金。医疗困难救助资金主要由两部分组成，一部分由财政安排的专项资金，其中区级财政按省规定救助标准的50%上交至市级财政专项资金；另一部分由职工医保的参保人

29、员每人每月缴纳1元。（三十九）参保人员应缴纳的医疗困难救助资金按以下规定办理：1、在职职工由用人单位按月代扣，并随职工医保费一并缴纳。2、退休人员从其医保个人当年账户中扣缴。3、灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳；其中在领取失业保险金期间，由失业保险基金支付。4、协缴人员按月从其医保个人账户中扣缴。5、六级及以上残疾军人由同级财政全额补贴。6、持有效期内救助证、残保证或二级及以上残疾证的人员，由政府全额补贴。37医疗保险概况（四十）医疗困难救助对象1、参加主城区职工医保或城乡居民医保，并持有效期内救助证、残保证、二级及以上残疾证或低收入农户证的人员。2、参加主城区职工医保或城乡居民医保的其

30、他参保人员。3、市政府确定的其他救助对象。38医疗保险概况救助标准持证人员门（急）诊按50%的比例给予救济，救助额度最高不超过3 3000000元/人住院和规定病种门诊5千元（含）以下段补助50%5千元至1万元（含）段补助60%1万元至1.5万元（含）段补助70%1.5万元至2万元（含）段补助80%2万元以上段补助90%非持证人员住院和规定病种门诊企业和参照企业参保的职工医保退休人员其他职工医保参保人员城乡居民医保参保人员城乡居民医保参保人员5千元以上至1万（含）段补助50%1.51.5万万以上至2.5万（含）段补助50%2.5万至3万（含）段补助50%1万以上至1.5万（含）段补助60%2.

31、5万以上至3万（含）段补助60%3万至3.5万元（含）段补助60%1.5万以上至2万（含）段补助70%3万以上至3.5万（含）段补助70%3.5万元至4万元（含）段补助70%2万以上至2.5万（含）段补助80%3.5万以上至4万（含）段补助80%4万元至4.5万元（含）段补助80%2.5万元以上段补助90%4万元以上段补助90%4.5万元以上段补助90%39医疗保险概况救助的程序（四十二）医疗困难救助的程序：1、即时救助：救助对象在主城区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）或定点零售药店就医、购药时发生的医疗费，符合上述救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。其中，持有效期内救助证的

32、人员，在杭州惠民医院或经杭州惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民政策。2、事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，需按以下程序申请医疗困难救助。救助对象应在下一结算年度的首月底前，持本人医疗费结算单据原件、清单、出院小结及相关证件的原件和复印件等，至医保经办机构填写杭州市医疗困难救助申请表，经审核符合救助规定的给予救助。长住外地的参保人员，在报销医疗费时经审核符合救助规定的，可持相关材料一并提出申请，由医保经办机构给予医疗困难救助。40医疗保险概况险种转换（四十六）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以在连续参保

33、的情况下按规定转换不同的医疗保险险种。因在单位就业，以及停保后超过3个月变更险种的，不视作险种转换。险种转换后，原已缴纳的医疗保险费和已享受的医保待遇不予清算。（四十七）险种转换类型包括高待遇险种转低待遇险种（以下简称高转低）和低待遇险种转高待遇险种（以下简称低转高）两种。高转低是指职工医保转其他城乡居民医保，低转高是指其他城乡居民医保转职工医保。由高转低的，从缴费的次月起享受低待遇险种的医保待遇；由低转高的，须在连续缴费满6个月后享受高待遇险种的医保待遇，等待期内仍按低待遇险种的基金支付标准享受待遇。参加职工医保的人员转为参加其他城乡居民医保后，3个月内要求再次转为参加职工医保的，可补缴此期

34、间的职工医保费，并从次月起享受职工医保待遇。42医疗保险概况（四十八）转换险种的参保人员，在定点医疗机构和定点零售药店结算费用时，统筹基金列支渠道按享受待遇所对应险种的规定执行。（四十九）转换险种的参保人员，一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度，从变更之日起按变更后险种的标准确定，已承担的起付标准额度超过变更后标准的，不予清算。在一个结算年度内，多次变更医保险种的，其门诊起付标准按首次变更险种时核定的起付标准额度确定。43医疗保险概况就医管理（五十九）参保人员的就医凭证包括社保卡和证历本。其中社保卡委托杭州市市民卡服务机构制发；证历本由市医保经办机构按照全市统一的标准和格式制发。（六十）市社

35、会保险行政部门应根据参保人员的需求并结合主城区医保运行情况，确定定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）和定点零售药店，并向社会公布。定点医疗机构和零售药店应与市医保经办机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务，方可为参保人员提供基本医疗服务。（六十一）参保人员在定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证。定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验，并在证历本上如实记载诊疗和购药情况。44医疗保险概况（六十二）参保人员发生的符合浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目的医疗费列入医保开支范围。经食品药品监督管理部门注册、物价部门核价后的定点医疗机构

36、治疗性自制制剂，须报市社会保险行政部门审核同意后，方可列入医保开支范围。45医疗保险概况（六十三）定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：急性病不超过3天量；一般慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月量。（六十四）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人承担一定比例费用后，再纳入医保开支范围。46医疗保险概况（六十五）参保人员因病确需使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目时，应在

37、就医的定点医疗机构或至医保经办机构事先办理备案手续。（六十六）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费不列入医保开支范围；符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，发生的医疗费不列入医保开支范围。（六十七）参保人员在非主城区定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至医保经办机构按规定结算医疗费。47医疗保险概况（六十八）长住外地3个月以上的参保人员，应持杭州市基本医疗保险长住外地人员登记表（单位在职职工须加盖单位公章，其他参保人员由居住地社区盖章确认）至医保经办机构办理备案手续，并于手续办理后生效。在长住地定点医疗机构发生

38、的医疗费，由个人全额支付后，至医保经办机构按规定结算。其中，非主城区户籍的以下人员不予办理长住外地手续：灵活就业人员、个体工商户及其雇工、少年儿童。参保人员办理长住外地备案手续生效后，暂停其在主城区定点医疗机构、定点零售药店结算普通门诊医疗费或购药费。参保人员临时回主城区，因病需普通门诊就医或购药的，可至医保经办机构办理临时回杭就医购药备案手续。48医疗保险概况（六十九）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在办理备案手续的3个月后，方可撤销备案手续。（七十）参保人员临时外出期间在当地医疗机构就医的，发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后，至医保经办机构按以下规定结算：急诊发生的医疗费，

39、在报销时提供急诊证明的，可按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市的医疗机构发生的，先由个人自理10%。非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，先由个人自理10%，再按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生的医疗费，先由个人自理20%。非急诊治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。49医疗保险概况（七十一）参保人员因患疑难疾病，经本市三级及相应定点医疗机构检查后无法确诊，或确诊后无治疗条件的，可由该定点医疗机构提出转外诊治建议，并经该定点医疗机构或医保经办机构备案后，可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。其中，长住外地参保人员应由当地二级及以上定点

40、医疗机构提出转诊意见，方可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。转上海、北京发生的符合医保开支范围的医疗费先由个人自理10%后，再按规定结算。50医疗保险概况就医情况就医情况医疗待遇医疗待遇长住外地报销比例不变；非主城区户籍的以下人员不予办理长住外地手续：灵活就业人员、个体工商户及其雇工、少年儿童；办理备案手续的3个月后，方可撤销。急诊在直辖市、省会城市、省外计划单列市的医疗机构发生的，先由个人自理10%，其余情况按规定结算。非急诊（临时外出期间）非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，先由个人自理10%，再按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生的医疗费，先由个人自理20

41、%。非急诊治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。转外先由个人自理10%后，再按规定结算。51医疗保险概况（七十二）患慢性疾病的参保人员，在出境期间，需携带药品持续治疗的，可持本人社保卡（或身份证）、证历本、签证原件、定点医疗机构出具的杭州市基本医疗保险出国、出境带药备案单至医保经办机构备案后，可配取最多不超过3个月的用于治疗慢性疾病的药量。出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医疗机构、定点零售药店的医疗费结算。回主城区后，其应持本人社保卡（或身份证）、签证原件和复印件，及时至医保经办机构办理撤销手续。52医疗保险概况规定病种范围（五十）规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、

42、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。53医疗保险概况规定病种的办理（五十一）患规定病种疾病的参保人员，可持主城区二级及以上定点医疗机构出具的杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明，至医保经办机构办理备案手续。（五十二）患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员，在按规定办理备案手续的同时，可选择一家门诊透析特约定点医疗机构，并可根据本人需要每3个月调整一次，透析费用按照相关规定结算。具体管理办法由市社会保险行政部门另行制定。（五十三）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。54医疗保险概况