1、第八章第八章 医疗保险的评价医疗保险的评价医疗保险的评价1第一节 医疗保险评价的概述医疗保险的评价2全面性全面性 可操作性原则可操作性原则客观性原则客观性原则动态性原则动态性原则医疗保险的评价3公平性原则公平性原则水平公平：水平公平：同等支付能力的人，其实际支付的水平相等。同等支付能力的人，其实际支付的水平相等。同等医疗服务需求的人，都能得到同等的服务同等医疗服务需求的人，都能得到同等的服务垂直公平：垂直公平：高收入高筹资、低收入低筹资高收入高筹资、低收入低筹资高需要、高服务高需要、高服务医疗保险的评价4医疗保险的评价5医疗保险的评价6医疗保险的评价7目标的确定目标的确定评价标准、评价标准、指
2、标的选择指标的选择可行性研究可行性研究政策建议政策建议运行状况分析运行状况分析医疗保险的评价8医疗保险的评价9（一）公平性（一）公平性 1.1.筹资的公平性筹资的公平性筹资的水平公平筹资的水平公平筹资的垂直公平筹资的垂直公平2.2.分配的公平性分配的公平性服务的水平公平服务的水平公平服务的垂直公平服务的垂直公平使用的公平性使用的公平性医疗保险的评价10（二）效率（二）效率1.1.管理效率管理效率2.2.分配效率分配效率3.3.技术效率技术效率(三三)可持续性可持续性（四）服务质量（四）服务质量医疗保险的评价11医疗保险的评价12医疗保险的评价13医疗保险基金筹集情况：筹资率、各个渠道医疗保险基
3、金筹集情况：筹资率、各个渠道筹资水平、筹资到位率筹资水平、筹资到位率个人账户运行情况：个人账户的使用、超支个人账户运行情况：个人账户的使用、超支情况，人均超支额、超支病种分析情况，人均超支额、超支病种分析使用总额，医疗资金使用率，结余率、管理使用总额，医疗资金使用率，结余率、管理费用比例、门诊比率、住院比率、医疗费用费用比例、门诊比率、住院比率、医疗费用偿付比率、病种偿付比率、年龄别偿付率等偿付比率、病种偿付比率、年龄别偿付率等医疗保险的评价14医疗保险的评价15医疗保险的评价16（4 4）医疗保险实施对医疗技工工作效率作用指标：）医疗保险实施对医疗技工工作效率作用指标：病床使用率、平均住院日
4、、平均病床周转率病床使用率、平均住院日、平均病床周转率（5 5）医疗保险在控制医疗费用过渡上涨方面的作用）医疗保险在控制医疗费用过渡上涨方面的作用指标：职工医疗费用增长率、职工收入增长率、指标：职工医疗费用增长率、职工收入增长率、医疗费用支出占职工收入的比例、职工年支付医医疗费用支出占职工收入的比例、职工年支付医疗费用比率占收入的比率疗费用比率占收入的比率医疗保险的评价17医疗保险的评价18专家评价法专家评价法专家预测法、头脑风暴法、特尔菲法、同行评议法专家预测法、头脑风暴法、特尔菲法、同行评议法经济分析法经济分析法比较分析法比较分析法完成情况对比法完成情况对比法综向对比综向对比横向对比横向对
5、比因素分析法因素分析法医疗保险的评价19特尔菲法：特尔菲法：按照自愿参加的原则，你认为影响参加医疗保险按照自愿参加的原则，你认为影响参加医疗保险的因素有哪些？的因素有哪些？1.1.收入收入2.2.疾病风险的大小疾病风险的大小3.3.医疗服务质量医疗服务质量 4.4.医疗费用医疗费用5.5.定点医疗机构的确定定点医疗机构的确定6.6.报销方式报销方式7.7.报销比例的高低报销比例的高低5 5项、项、3 3项项医疗保险的评价20指标体系AWAQAWA*QABWBQBWB*QBCWCQCWC*QCDWDQDWD*QD医疗保险的评价21选择医疗方案（包括城镇工作医疗保险、居民医疗保险、选择医疗方案（包括城镇工作医疗保险、居民医疗保险、或者新型农村合作医疗保险）或者新型农村合作医疗保险）设计保险方案评价方案，选择评价指标设计保险方案评价方案，选择评价指标医疗保险的评价22评价要求：评价要求：1.1.明确评价目标明确评价目标2.2.确定评价指标确定评价指标3.3.对运行情况进行评价对运行情况进行评价4.4.存在的问题存在的问题5.5.对策和建议（根据实际情况自己提出）对策和建议（根据实际情况自己提出）方式：方式：pptppt演示，每组最少演示，每组最少1010分钟，共分钟，共4 4小组小组时间：时间：5 5月月3 3日日 6-86-8节节医疗保险的评价23
