医疗医保工作整理学习课件.ppt

1、2第1、政政府府密密切切关关注注的的热热点点问问题题。做做好好医医疗疗服服务务收收费费管管理理工工作作，切切实实减减轻轻病病患患者者负负担担；保保证证经经济济建建设设和和社社会会发发展展顺顺利利进进的的重重要要因因素素；是是实实现现全全面面建建设设小小康康社社会会奋奋斗斗目目标标的的新新要要求求。.2n提提高高医医疗疗管管理理工工作作者者的的认认识识和和重重视视，加加强强医医疗疗医医保保管管理理，规规范范医医疗疗收收费费行行为为，确确保保国国家家各各项项政政策策正正确确的的贯贯彻彻执执行行，推推动动全全市市医医疗疗服服务务管管理理体体系系建建设设。34关关系系。一一、按按照照物物价价收收费费是

2、是医医疗疗保保险险支支付付的的重重要要依依据据。1.医医疗疗保保险险支支付付不不管管是是哪哪种种结结算算支支付付方方式式，都都必必须须以以国国家家物物价价政政策策作作为为依依据据。医医保保支支付付的的范范围围必必须须是是国国家家物物价价政政策策规规定定的的医医药药价价格格项项目目。.62.国国家家允允许许收收费费或或医医院院正正式式申申请请并并且且已已经经批批复复下下来来的的项项目目，才才有有资资格格申申请请进进入入医医保保支支付付目目录录。.75关关系系。二二、医医疗疗保保险险的的严严格格管管理理有有效效促促进进物物价价管管理理工工作作进进一一步步规规范范。医疗保险政策规定非常严格，对费用的

3、审核力度较大，对没有医嘱、病历记录的收费项目医保是坚决拒付，从而杜绝乱收、错收现象的发生；同时对重复检查、过度医疗行为，医保也是不予支付并进行处罚。6要要点点一一、指指导导医医疗疗机机构构正正确确执执行行医医药药价价格格政政策策，并并监监督督、检检查查各各科科室室执执行行情情况况；二二、严严格格贯贯彻彻执执行行医医药药价价格格政政策策法法规规，审审核核医医疗疗服服务务项项目目价价格格、药药品品价价格格及及医医用用耗耗材材价价格格；三三、对对医医疗疗机机构构收收费费等等进进行行检检查查，对对不不规规范范收收费费行行为为及及时时纠纠正正。78910第3章费费用用一一、国国家家现现行行物物价价政政策

4、策是是收收费费的的唯唯一一政政策策依依据据二二、在在医医疗疗服服务务收收费费中中必必须须坚坚持持“五五个个一一致致、五五个个规规范范”的的基基本本原原则则与与要要求求三三、了了解解常常见见医医疗疗服服务务收收费费项项目目的的组组合合四四、熟熟悉悉病病历历记记录录11121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344（1）X 线摄影（普通）、计算机 X 线摄影(C R)、X 线造影X 线摄影：例如：胸部正位（普通 X 线），并使用滤线器项目组合依据：a.X 线摄影 1417 吋，收费 23.00/片，收费项目在价格

5、手册第 17页 210102007；b.使用感绿片加收，收费 13.00/片，收费项目在价格手册第 17 页说明栏内；c.X 线摄影加滤线器加收，收费 2.00/次，收费项目在价格手册第16 页说明栏内 2101 02；d.X 光片黑白图文报告，收费 3.00/次，收费项目在价格手册第 23页 220800008 说明栏内，“图文报告”大家一定要注意，它应是图文并茂的，只有文字的报告，不是图文报告，达不到要求，不能收取此费用。4546（1）X 线摄影（普通）、计算机 X 线摄影(C R)、X 线造影计算机 X 线摄影(CR)例如：胸部正侧位(CR)摄片：项目组合依据：a.计算机 X 线摄影（C

6、R），曝光 2 次（胸部正侧位为 2 次曝光），收费70.00 元，收费项目在渝价2008第 14 号文件 3 页 210102016；b.X 线摄影加滤线器加收，收费 2.00/次，收费项目在价格手册第16 页说明栏内 2101 02；c.激光胶片，收费 27.50 元，收费项目在渝价200814 号文件第 3 页，计算机 X 线摄影(CR)项目“胶片”为除外内容可收费；“胶片”收费，在购进价的基础上加上加成率收取。如：购入一合胶片100 张，2500.00 元/合。每张 25.00 元，小于 1000.00 元，加成率 10%，25.00*（1+10%）=27.50 元；d.X 光片黑白图

7、文报告，收费3.00 元/次，收费项目在价格手册第23页 220800008 说明栏内，但是，在放射报告中一定要明确注明胸部正侧位，2 次计算机 X 线摄影（CR）曝光收费才有依据；特别注意，上两例同样都是胸部摄片，但由于检查使用的设备不一样，收费选择的项目也不一样。X 线摄影 1417 吋、计算机 X 线摄影(CR)均为劳作费，不能将两个项目同时收取，大家一定要注意区别。47（1）X 线摄影（普通）、计算机 X 线摄影(C R)、X 线造影X 线造影：例如：全消化道造影检查，使用数字化 X 线机，消耗了激光胶片和造影剂。项目组合依据：a.上消化道造影，收费 100.00 元/次，收费项目在价

8、格手册第 17页 210103013；b.全消化道造影加收 5 0.00 元/次，收费项目在价格手册第 17 页说明中有：全消化道造影加收 50.00 元；c.使用数字化 X 线机加收 50.00 元/次，在价格手册第 17 页 210103X 线摄影说明中有使用数字化 X 线机加收 50.00 元；d.激光胶片，收费 27.50 元，收费项目在渝价200814 号文件第 3 页，计算机 X 线摄影(CR)项目“胶片”为除外内容可收费；e.造影剂（钡剂）收费 10.60 元/袋，收费项目在价格手册第 17 页210103，X 线摄影的除外内容中造影剂等可收费；f.X 光片黑白图文报告，收费 3

9、.00 元/次，收费项目在价格手册第23 页 220800008。48（2）磁共振（MRT）扫描例 1：头部磁共振平扫项目组合依据：磁共振平扫，收费项目在价格手册第 18 页 210200001；磁共振扫描（MRI）1.5T-3T 加收 200 元在在价格手册第 18 页 2102说明栏内。49（3）CT 扫描 CT 体 部平扫例如：四至十层螺旋 CT 体部平扫检查项目组合依据：a.X 线计算机体层(CT)平扫，每个部位收费 3 00.00 元，收费项目在价格手册19 页 210300001；b.四至十层螺旋扫描加收费 100.00 元,收费项目在价格手册第 18页 2103 说明栏内；c.C

10、T 黑白图文报告，收费项目在价格手册第 23 页 220800008 说明栏中内。50（3）CT 扫描 CT 头 部平扫后增强 例如：十六层及十六层以上螺旋 CT“头部平扫后立即增强”检查，消耗了注射器耗材和造影剂。项目组合依据：a.X 线计算机体层(CT)平扫(颅脑)每个部位收费200.00 元，收费项目在价格手册第 19 页 210300001（颅脑平扫在说明中减收 100 元)；b.十六层及十六层以上螺旋扫描加收 200.00 元，收费项目在价格手册第 18 页 2103 说明栏内；c.(CT)平扫基础上做增强扫描(颅脑)每个部位收费 1 00.00 元，收费项目在价格手册第 19 页

11、210300002.01 说明栏内；d.增强扫描用注射器耗材，收费项目在价格手册第 18页 2103，为除外内容；造影剂属于药品，可另外开处方，收费项目在价格手册第 18 页 2103，为除外内容；e.CT 黑白图文报告，收费项目在价格手册第 23 页 220800080 说明栏中内。CT 黑白图文报告中必须明确注明是 CT 平扫+增强，才能与收费项目吻合；f.X 线计算机体层(CT)成象后处理：未纳入此组合项目，如果医院 CT 机达 到了能够三维 图像处理，该患者检查确 实将整个平扫 和增强都进 行了三维图像处理，可单独收取此项目费用。但是 CT 黑白图文报告中必须明确注明是 CT 平扫+增

12、强+X 线计算机体层(CT)成象后处理，才能与收费项目吻合。51（4）超声 B 超例如：腹部 B 超（肝、胆、胰、脾、双肾）项目组合依据：a.B 超常规检查（腹部），肝、胆、胰、脾、双肾为一个部位，收费项目在价格手册第 19 页 22021002；b.超声计算机图文报告，收费项目在价格手册第 23 页 220800008说明栏中内；c.特别 说明，使用 安必洁医 用超声耦合剂，不宜纳 入组合项目 中，它应根据病人的需求而使用。52（4）超声 彩超 例如 1：双上肢血管彩超 项目组合依据：a.四肢血管彩色多普勒超声，收费项目在价格手册第 21 页 220302006；b.四肢血管彩色多普勒超声每

13、增加 2 根血管加收，收费项目在价格手册第 21 页 220302006 说明栏内；c.超声计算机图文报告，收费项目在价格手册第 23 页 220800008；d.此检查书面报告必须写明双上肢和双下肢检查情况，收费和检查项目应相吻合。例如 2：四肢血管彩超。检查双下肢和双上肢，共 4 根血管53（5）检验检验项目组合要注意几点：a.检验项目组合宜小不宜大，尽量满足病人的需求；b.不能将静脉采血和真空采血管列入组合项目中，避免多收病人费用；c.检验报告单上要明确注明检验方法，并且，检验报告单上所列的方法必须与收费项目的方法吻合。下图医疗收费为化学发光法，书面报告同时注明了化学发光法。54（5）检

14、验甲状腺功能全套 例 1：甲状腺功能全套(放免或酶免法)项目组合依据：血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(放免或酶免法)、血清甲状腺素(T4)测定(放免或酶免法)、血清促甲状腺激素(TSH)测定(放免或酶免法)、血清游离甲 状腺素(FT4)测 定(放免或 酶免法)、血清游离三碘 甲状原氨酸(FT3)测定(放免或酶)收费项目均在价格手册第 40 页。55（5）检验甲状腺功能全套例 2：甲状腺功能全套(化学发光法)项目组合依据：血 清三碘甲状 原氨酸(T3)测 定(化学发 光法)、血 清甲状腺素(T4)测定(化学发光法)、血清促甲状腺激素(TSH)测定(化学发光法)、血清游离甲状腺素(FT4)测定(化

15、学发光法)、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化学发光法)收费项目均在价格手册第 40 页及说明栏内。56（5）检验心肌酶谱项目组合依据：a.血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(速率法)，收费项目在价格手册第 37 页 250305008 及说明栏内；b.乳酸脱氢酶测定(速率法)，收费项目在价格手册 第 38 页 250306005及说明栏内；c.血 清 肌酸 激 酶测 定(速 率 法)，收 费项 目 在 价 格手 册 第 37 页250306001；d.血清肌酸激 酶MB 同工 酶活性测定(速率法)收 费项目在 价格手册第 37 页 250306002；e.血 清 羟 基 丁酸 脱 氢 酶测

16、定，收 费 项 目在 价格 手 册 第 38 页250306007；f.超敏 C 反应蛋白测定(免疫散射比浊法)，收费项目在价格手册第 35 页 250301017 及说明栏内。57（6）病理 送检标本是宫颈涂片项目组合依据：a.宫 颈 脱落 细 胞学 检 查 与诊 断，收 费 项 目在 价格 手 册 第52页270200004.2；b.显微摄影术，收费项目价格手册第 54 页 270800006；c.病理彩色图文报告(含图象分析)收费项目在价格手册第23页220800008.1 说明栏内；d.每增加一张片加收13.00元，未纳入组合项目，如增加了一张片，就单独加收。收费项目在价格手册第 52

17、 页 2702 说明栏内。58（6）病理 送检标本是咬取组织项目组合依据:a.咬 取 组 织 活 检 检 查 与 诊 断，收 费 项 目 价 格 手 册 第53页270300003.2；b.显微摄影术，收费项目在价格手册第 54 页 270800006；c.病理彩色图 文报告(含 图象分析)收 费项目在 价格手册第23页220800008.1 说明栏内；d.每增加一个蜡块加收30.00元，未纳入组合项目，如检查过程中增加了蜡块，就单独加收，收费项目价格手册第53页270300003.01说明栏内。59（6）病理 送检标本是穿刺针取下的乳腺组织项目组合依据:a.乳 腺 穿刺 组 织活 检 检 查

18、与 诊 断，收 费 项目 价格 手 册 第53页270300001.2；b.显微摄影术，收费项目在价格手册第 54 页 270800006；c.病理彩色图文报告(含图象分析)收费项目在价格手册第23页220800008.1 说明栏内；d.每增加一个蜡块加收第30.00元，未纳入组合项目，如检查过程中增加了蜡块，就单独加收。收费项目价格手册第53页270300001.01说明栏内。60（6）病理 送检标本是手术取下的脏器或肿块项目组合依据:a.手术标本检查与诊断，在收费项目价格手册第 53 页 270300005；b.显微摄影术，收费项目在价格手册第 54 页 270800006；c.病理彩色图

19、文报告(含图象分析)收费项目在价格手册第 23 页220800008.1 说明栏内；d.每增加一个蜡块加收 30.00 元，未纳入组合项目，如检查过程中增加了蜡块，就单独加收。收费项目价格手册第 53 页 270300005.01 说明栏内。61（6）病理 送检标本是体液（腹水）组合依据：a.体液细胞学检查与诊断，收费项目在价格手册第 52 页 270200001；b.显微摄影术，收费项目价格手册第 54 页 270800006；c.病理彩色图文报告(含图象分析)收费项目在价格手册第 23 页220800008.1 说明栏内；d.每增加一张片加收13.00元，未纳入组合项目，如增加了一张片，就

20、单独加收，收费项目在价格手册第 52 页 2702 说明栏内。62（7）内镜 类 电子纤维胃镜检查项目组合依据：a.纤维胃十二指肠镜检查，收费项目在渝价200814 号文件第 15 页310902005；b.使用电子镜加收，收费项目在价格手册第 83 页 3109，临床各系统诊疗类消化系统说明中；c.窥镜图象报告收费项目在价格手册第 23 页 220800008.2 说明栏内；d.电子纤维胃镜检查申请单上，必须注明电子镜信息。63（7）内镜 类 无痛电子纤维结肠镜检查项目组合依据：a.纤维结肠镜检查，收费项目在价格手册第 84 页 310903005；b.使用电子镜加收，收费项目在价格手册第

21、83 页 3109，临床各系统诊疗类消化系统说明中；c.窥镜图象报告在价格手册第 23 页 220800008.2；d.全身麻醉和麻醉中监测，收费项目在价格手册第 99 页 330100005；e.麻醉药物，另外开处方除；f.无痛电子纤 维结肠镜检 查申请单上，必须注明无 痛电子纤维结肠镜检查。64（1）放射 类 CR 摄片 胸部正侧位摄片(CR)组合项目错误组合项目分析：a.违反了国家物价政策，渝价200814 号文件第 3 页中 210102016.01说明栏内容，“计算机 X 线摄影(CR)”检查“不能与其他普通 X 线摄影项目同时收取”的规定；b.该组合项目将(CR)检查和普通 X 线

22、摄影两项劳作费同时收取，多收取费用 23.00 元；c.不应该加入组合中的项目，1417 吋激光干片加收，因组合项目有激光胶片费用，重复收取了病人费用 44.00 元；d.该错误组合项目，共多收取 67.00 元。65（1）放射 类 X 线造影静脉泌尿系造影组合项目错误组合项目分析：a.静脉泌尿造影组合项目前面四项正确；b.计算机 X 线摄影(CR)、1417 吋不应该组合在该组合项目内，因静脉 泌尿系造影本 身是一个劳 作费的全项目，曝光已含在 里面，不能 再收其他的劳作费。多收取费用 163.00 元；c.不应该加入组合中的项目，1417吋 激光干片加收，因组合项目有激光胶片费用，重复收取

23、了病人费用 22.00 元；d.静脉泌尿造影错误组合项目，共计多收病人费用 185.00 元。66（2）C T 类 十六层螺旋（CT）体部平扫的组合项目错误组合项目分析：a.“X 线计算机体层(CT)扫描”项目中，除外内容“增强扫描用注射器耗 材”，才能 收取材料费。以上组合项 目不是(CT)增 强检查，没 有此除外内容，所以，一次性材料消耗 2.50 元，不能收取；b.价格手册 中没有“一次性材料 消耗”的除外 内容，所以 它属于“自立项目”。67（2）C T 类 十六层螺旋（CT）体部增强组合项目错误组合项目分析：a.国家物价工作管理明确要求，组合项目内必须有明细收费项目，但是，该组合项目

24、的明细项目不全，总金额 643.50 元，差额 200.00 元是什么；b.收取的材料 费名称 高压造影注液器不规范，应是增强扫 描用注射器耗材。68（2）C T 类 十六层螺旋（CT）头部平扫后增强组合项目错误组合项目分析：a.该组合项目完全错误，无明细项目，393.50元无根据，不知怎么构成的；b.该收费项目名称为“头部平扫后增强 CT”，价格手册中没有“头部平扫后增强 CT”的项目，应是：(CT)平扫基础上做增强扫描(颅脑)的项目，医疗服务收费不能以临床名称命名，属于自立项目。69（3）超声检查类 B 超腹部 B 超与妇科 B 超同时做的组合项目错误组合项目分析：a.价格手册19 页 2

25、20201002“B 超常规检查”说明栏中明确规定，多部位同时做时每增加一个部位加收 20.00 元；b.该组合项目是用组合项目+组合项目等于新组合项目，结果重复收取了 1 个“B 超常规检查”和 1 个图文报告；c.未收取每增加一个部位加收 20.00 元；d.共多收取 23.00 元。70（3）超声检查类 腹部彩超与膀胱彩超同时做的组合项目错误组合项目分析：a.价格手册20 页 220301001“彩色多普勒超声常规检查”说明栏中明确规定，多部位同时做时每增加一个部位加收 40.00 元 b.该组合项目同时收取了彩超(腹部)110.00 元，和彩超(泌尿)110.00元，变相提高了收费标准

26、，多收病人费用 70.00 元；c.使用安必洁医用超声耦合剂，不宜纳入组合项目中。如果病人需要，必须每人一支，单独收取；d.无彩色打印照片不能套用此项目收费。71（3）超声检查类 颈部彩超（6 根血管）组合项目错误组合项目分析：a.价格手册第 21 页 220302003“颈部血管彩色多普勒超声”说明栏中明确规定，每增加 2 根血管加收 60 元；b.通过该组合项目多收取费用 140.00 元，因为颈部血管彩色多普勒超声(颈静脉)和颈部血管彩色多普勒超声(椎动脉)应该是增加了 4 根血管，故应加收 120.00 元，而不是各收取 130.00 元。72（3）超声检查类 心脏彩色多普勒超声同时做

27、左心功能测定错误组合项目分析：a.未执行渝价200814 号文件第 4 页，220600004“心脏彩色多普勒超声”说明栏中明确规定，同时做左心功能测定加收 40.00 元的调价政策，继续收取“左心功能测定”每次 70.00 元；b.做心脏彩色 多普勒超声 时，同时收 取普通二维超 声心动图，属于分解收费；c.无彩色打印照片不能套用此项目收费；d.通过该组合项目多收取费用 100.00 元。73（4）病理 类 手术标本检查 例：胆囊切除 错误组合项目分析：a.胆囊手术病理检查，增加了 4 个蜡块，有违病理检查行规；b.显微摄影术和病理彩色图文报告费未收；c.因为显微摄影和病理彩色图文报告医保都

28、是自费，放弃了自费项目，用增加蜡块来替代，一旦医保发现要被罚款；d.通过该组合项目多收取费用 42.00 元。74（4）病理 类 手术冰冻标本检查错误组合项目分析：a.收了冰冻切 片检查与诊 断费用，不 应再收取手术 标本检查与 诊断费用，相当于收了两个劳作费；b.应收项目显微摄影术和病理彩色图文报告费未收；c.通过该组合项目多收取费用 102.00 元。75（4）病理 类 局部包块送检标本是切除的肿块组织错误组合项目分析：a.重复收取劳 作费，将手 术标本检查 与诊断和局部 切除组织活 检检查与诊断重复收取；b.应收项目显微摄影术和病理彩色图文报告费未收；c.通过该组合项目多收取费用 12.

29、00 元。76（5）内镜 类 无痛电子纤维结肠镜检查错误组合项目分析：a.全身麻醉时间按 30分钟以上收费，欠妥。此检查30分钟以内是多数，组合项目一定要以最小单位来组合。如遇到 30 分钟以上的患者可单独收取；b.不该收取肛 门指检、门 急诊留观诊 查、中药全结 肠灌洗治疗 费用。此组合项目多收取费用 268.00 元。77（5）内镜 类 胃镜特殊治疗错误组合项目分析：“经胃镜特殊 治疗”、“纤维胃十二指 肠镜检查”两项目不能 组合在一起。价格手册56 页明确规定：“除在说明中明确加收内容以外，所有 经内窥镜诊疗 的项目，均 已包含内窥镜 费用”，组合 在一起重复 收取了内窥镜费用。7879

30、8081828384（1）手术名称的准确是手术类医疗收费的重要依据85（2）手术经过的详细记录是医疗收费的重要依据 86手术中使 用的什么 刀，如：高 频电刀、氩 气刀、超声 刀、等离子 刀要详细记录（因为使用的刀具不同，收取费用不同，范围是 100.001000.00元）。图示：87（3）手术中使用特殊医用材料的记录是医疗收费的重要依据手术中使用的吻合器、扩张器、缝合器、固定器、人工置人材料，人工晶体、钢板、螺钉、各种关节、椎体、人工合成缝线等等，一律详细记录（因是高值耗材）8889（4）手术中使用特殊仪器设备的记录是医疗收费的重要依据术中使用的电钻、开颅钻，术中使用的什么镜，如：腹腔镜、膀

31、胱镜、胸腔镜、胆道镜、阴道镜、鼻内镜等，因为这些费用高必须详细记录，收费才有重要依据。9091图例为 DSA 下选择性冠状动脉造影永久性人工心脏起搏器植入术：9293949596979899100第3章核核工工作作一一、医医疗疗费费用用审审核核工工作作的的政政策策依依据据二二、医医疗疗费费用用审审核核人人员员岗岗位位职职责责三三、医医疗疗费费用用的的审审核核内内容容四四、医医疗疗费费用用审审核核实实例例讲讲解解101102103104105106医疗费用审核实例讲解107108109医疗费用审核实例讲解110111112医疗费用审核实例讲解113114医疗费用审核实例讲解11511611711

32、8医疗费用审核实例讲解119医疗费用审核实例讲解120121122医疗费用审核实例讲解123124125医疗费用审核实例讲解1261、本图例为医疗服务项目收费时间与护理记录时间吻合。1272、本图例为医疗服务项目收费与护理记录吻合。128129130医疗费用审核实例讲解131132133134医疗费用审核实例讲解135医疗费用审核实例讲解136137138139140141142143144145服务监督服务监督业务课程内容业务课程内容第一章：服务监督重要意义第二章：服务监督关系认识第三章：服务监督管理意见第四章：服务监督人员建议第五章：机构常见违规类型第六章：监督检查如何开展第七章：协议常见违规行为第一章：服务监督重要意义第二章：服务监督关系认识