医疗护理安全案例分析培训课件.ppt

1、案案液液前前液液体体配配制制未未做做到到“一一看看二二倒倒三三摇摇四四再再看看五五拧拧瓶瓶”，导导致致将将结结晶晶的的甘甘露露醇醇给给病病人人输输入，入，尽尽管管病病人人未未出出现现任任何何临临床床症症状状和和体体征，征，但但病病人人认认为，为，由由于于护护士士的的过过失失行行为，为，给给病病人人的的心心理理和和生生理理均均带带来来了了潜潜在在的的不不良良影影响，响，侵侵犯犯了了病病人人的的健健康康权，权，因因此此要要求求索索赔。赔。1医疗护理安全案例分析10/13/20222医疗护理安全案例分析10/13/2022给药查对制度给药查对制度(一一)执行医嘱，严格执行医嘱，严格三查八对，一注意三

2、查八对，一注意、三查三查服药、服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；八对八对对床对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；一注意一注意注意用药后反应。注意用药后反应。(二二)清点药品时和使用药品前，应检查药品质量，标签清点药品时和使用药品前，应检查药品质量，标签，失效期和批号，如不符合要求不得使用。，失效期和批号，如不符合要求不得使用。(三三)给药前询问有无过敏史，使用毒麻精神药品要经过给药前询问有无过敏史，使用毒麻精神药品要经过反复核对。反复核对。(四四)摆药注意四不用：不用无标签

3、和标签不清的药物摆药注意四不用：不用无标签和标签不清的药物，不用变色、混浊或有沉淀的药物，不用可疑的药物，不用变色、混浊或有沉淀的药物，不用可疑的药物，不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物，不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。(五五)静脉补液应查对：液体名称及有效期；玻璃瓶有无静脉补液应查对：液体名称及有效期；玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动；检查液体有无变色、混浊、沉淀；裂痕，瓶盖有无松动；检查液体有无变色、混浊、沉淀；一次性医用输液器有无过期、是否清洁、有无异物，包装一次性医用输液器有无过期、是否清洁、有无异物，包装袋有无损坏、漏气；使用多种药物时注意配伍禁忌及用药袋有无

4、损坏、漏气；使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。后反应。3医疗护理安全案例分析10/13/2022案案2个个月月入入院。院。初初步步诊诊断断为为慢慢性性支支气气管管炎炎并并发发感感染，染，肺肺心心病病及及肺肺气气肿。肿。4医疗护理安全案例分析10/13/20225医疗护理安全案例分析10/13/20226医疗护理安全案例分析10/13/20227医疗护理安全案例分析10/13/2022医疗事故分级标准医疗事故分级标准 一级医疗事故一级医疗事故 指造成患者死亡、重度残疾。指造成患者死亡、重度残疾。二级医疗事故二级医疗事故 指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严指造成患者中度残疾、器官组织损伤

5、导致严重功能障碍。重功能障碍。三级医疗事故三级医疗事故 指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。般功能障碍。四级医疗事故四级医疗事故 指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。事故。8医疗护理安全案例分析10/13/2022分分会会鉴鉴定，定，结结论论为为一一级级医医疗疗责责任任事事故。故。本本案案例例是是护护士士对对临临床床技技术术操操作作规规范范的的漠漠视视而而造造成成的。的。因因此，此，从从我我们们穿穿上上白白衣衣的的第第一一天天起，起，我我们们就就要要培培养养自自己己严严谨谨的的工工作作态态度，度，

6、严严格格执执行行各各项项规规章章制制度。度。9医疗护理安全案例分析10/13/202210医疗护理安全案例分析10/13/2022承承担担责责任，任，该该医医院院被被判判赔赔偿偿死死者者家家属属23000多多元。元。11医疗护理安全案例分析10/13/2022为为何何病病人人擅擅自自离离院院造造成成死死12医疗护理安全案例分析10/13/2022心内科一名护士在巡查病房时察觉一名心内科一名护士在巡查病房时察觉一名75岁岁的男性患者出现呼之不应，立即压迫眶上神经，的男性患者出现呼之不应，立即压迫眶上神经，患者反应迟钝，呈浅昏迷状态，无出汗不适，护患者反应迟钝，呈浅昏迷状态，无出汗不适，护士熟知该

7、患者诊断为：士熟知该患者诊断为：“心律失常、糖尿病心律失常、糖尿病”，立刻给予随机测血糖为立刻给予随机测血糖为2.1mmolL，血压为，血压为160100mmHg，心率为，心率为80次分，随即一边报告次分，随即一边报告医生，一边立即给予开通静脉通道，遵医嘱给予医生，一边立即给予开通静脉通道，遵医嘱给予患者静脉推注患者静脉推注50葡萄糖葡萄糖40m1及及5葡萄糖静滴，葡萄糖静滴，并配合医生抢救，密切监测患者血糖水平，之后并配合医生抢救，密切监测患者血糖水平，之后患者血糖水平恢复，神志转清。该患者在无出汗患者血糖水平恢复，神志转清。该患者在无出汗等任何症状提示下出现低血糖昏迷而抢救成功。等任何症状提示下出现低血糖昏迷而抢救成功。13医疗护理安全案例分析10/13/2022化化立立即即抢抢救救!14医疗护理安全案例分析10/13/2022案案15医疗护理安全案例分析10/13/2022分分16医疗护理安全案例分析10/13/202217医疗护理安全案例分析10/13/2022