医学泌尿系结石医学知识宣讲培训课件.ppt

1、泌尿系结石医学知识泌尿系结石医学知识宣讲宣讲历史悠久的泌尿系结石历史悠久的泌尿系结石 公元前公元前4200年的木乃伊膀胱结石（伦敦博年的木乃伊膀胱结石（伦敦博物馆）物馆）泌尿系结石发病率：泌尿系结石发病率：2%-3%男：女，男：女，3：1 发病年龄高峰：发病年龄高峰：25-40岁岁 未经治疗的草酸钙结石复发率：未经治疗的草酸钙结石复发率：1年：年：10%5年：年：35%10年：年：50%泌尿系结石的病因泌尿系结石的病因 饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，导致湿饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，导致湿热内生。热内生。体质因素（家族遗传？）体质因素（家族遗传？）气候和水土因素气候和水土因素泌尿系结石可发泌尿系

2、结石可发生在不同的部位生在不同的部位 肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石 膀胱结石膀胱结石 尿道结石尿道结石上尿路结石上尿路结石下尿路结石下尿路结石结石继发的病理改变结石继发的病理改变 直接损伤：直接损伤：充血、水肿、肉芽肿充血、水肿、肉芽肿 溃疡、瘢痕狭窄溃疡、瘢痕狭窄 偶可引起恶变偶可引起恶变 梗阻：输尿管结石更易引起梗阻：输尿管结石更易引起 肾小球滤过率和肾血浆流量下降肾小球滤过率和肾血浆流量下降 肾积水，肾实质受损肾积水，肾实质受损“结石结石-感染感染-梗阻梗阻”恶性循环恶性循环 感染感染 恶变恶变肾结石肾结石renal stone一、上尿路结石一、上尿路结石Symptoms 泌尿系统

3、本身表现：泌尿系统本身表现：肾绞痛：肾绞痛：血尿：痛性血尿血尿：痛性血尿 梗阻：梗阻：其他：其他：合并泌感时有尿路刺激症合并泌感时有尿路刺激症 双侧结石可引起无尿双侧结石可引起无尿 泌尿系统外表现：泌尿系统外表现：内脏神经反射性表现内脏神经反射性表现 发热发热体格检查体格检查 患侧肾区叩痛患侧肾区叩痛 重度积水时可触及肿大的肾脏重度积水时可触及肿大的肾脏 注意与其他急腹症鉴别注意与其他急腹症鉴别 阑尾炎阑尾炎 胆囊炎胆囊炎 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 其他其他 实验室检查实验室检查 尿液：尿液：RBC：重要证据：重要证据 总肾功能：尿素氮、肌酐总肾功能：尿素氮、肌酐 痛风：高尿酸血症痛风：高

4、尿酸血症影像学检查影像学检查 1 B超：筛选与随诊性检超：筛选与随诊性检查手段查手段 优点：优点：敏感性高，可检出敏感性高，可检出23mm小结石小结石 可同时检测肾积水程度、可同时检测肾积水程度、肾皮质厚度、与结石相关肾皮质厚度、与结石相关的疾病如多囊肾、输尿管的疾病如多囊肾、输尿管膨出症膨出症 缺点：缺点：敏感性高，易致假阳性敏感性高，易致假阳性 输尿管中段检查效果不满输尿管中段检查效果不满意意影像学检查影像学检查 2 泌尿系平片（泌尿系平片（KUB）90%为不透为不透X光结石光结石 可测量数目、形状、体积可测量数目、形状、体积 缺点：缺点：厚度厚度 2mm结石，结石，X线不可线不可见见 易

5、被肠道内容物和骨骼遮挡易被肠道内容物和骨骼遮挡 检查前晚需服泻药检查前晚需服泻药影像学检查影像学检查 3 静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVU）了解分侧肾功能了解分侧肾功能 了解肾积水程度、形态了解肾积水程度、形态 了解有无其他泌尿系异常了解有无其他泌尿系异常 缺点：缺点：急性肾绞痛期可不显影急性肾绞痛期可不显影 一部分人对造影剂过敏一部分人对造影剂过敏 拍片质量受肠气影响拍片质量受肠气影响影像学检查影像学检查 4 逆行尿路造影：逆行尿路造影：用于用于IVU显影不良显影不良 造影剂过敏者造影剂过敏者 需行膀胱镜输尿管插管需行膀胱镜输尿管插管 顺行尿路造影：顺行尿路造影：用于用于IVU显影不良显影

6、不良 造影剂过敏者造影剂过敏者 需经皮穿刺，有创需经皮穿刺，有创影像学检查影像学检查 5 CT 可检出可检出 全程尿路全程尿路0.5mm微小微小结石结石 可检出任何成分结石包括透可检出任何成分结石包括透X光结石光结石 可经验性了解分侧肾功能可经验性了解分侧肾功能 可发现其他疾病可发现其他疾病 可行可行CTU MR 用于肾功能不全用于肾功能不全 积水严重者积水严重者治治 疗疗 目的目的 清除结石，保护肾功能清除结石，保护肾功能 去除病因，防止结石复发去除病因，防止结石复发 原则：原则：保护肾功能优先于清除结石保护肾功能优先于清除结石 预防比治疗更有效且更重要预防比治疗更有效且更重要 非手术治疗指

7、征：非手术治疗指征：4mm 94%可自行排石可自行排石 手术指征：手术指征：顽固性肾绞痛顽固性肾绞痛 复发性尿路感染复发性尿路感染 持续性尿路梗阻持续性尿路梗阻 代谢活跃性结石：一年内结石增大、有新发结石或有尿代谢活跃性结石：一年内结石增大、有新发结石或有尿砂排出者砂排出者非手术治疗非手术治疗 1 水化疗法：水化疗法：饮水饮水2500-4000ml，保持尿量，保持尿量2000ml以上以上 可使结石复发率降低可使结石复发率降低60%对症止痛治疗对症止痛治疗 不同成分结石药物治疗不同成分结石药物治疗 含钙结石：含钙结石：限高草酸饮食限高草酸饮食 枸椽酸钾枸椽酸钾 尿酸结石尿酸结石 忌高嘌呤饮食忌高

8、嘌呤饮食 别嘌呤醇别嘌呤醇；痛风；痛风利仙利仙 枸椽酸钾枸椽酸钾体外冲击波碎石术（体外冲击波碎石术（ESWL）80年代初：年代初：Donier公司公司 原理：冲击波聚焦解体结石原理：冲击波聚焦解体结石 适应症：适应症：25mm肾结石肾结石 绝对禁忌证：妊娠妇女绝对禁忌证：妊娠妇女 相对禁忌证：远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性相对禁忌证：远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿路感染、严重心律失常、结石体积过大尿路感染、严重心律失常、结石体积过大并发症：并发症：1，石街形成，石街形成2，急性并发症：血尿、肾脏碎裂、肠道损伤、心律失常，急性并发症：血尿、肾脏碎裂、肠道损伤、心律失常3，晚期并发症：肾脏萎

9、缩、高血压，晚期并发症：肾脏萎缩、高血压经皮肾镜术（经皮肾镜术（PCNL）建立经皮肾通道，置入肾镜碎石建立经皮肾通道，置入肾镜碎石 碎石能量：激光、超声、气压或电子弹道碎石能量：激光、超声、气压或电子弹道 优点：结石取净率高，创伤小优点：结石取净率高，创伤小 适应证：适应证：2cm 肾结石，鹿角形结石、多发肾结石、肾结石，鹿角形结石、多发肾结石、ESWL治疗失败治疗失败腹腔镜肾盂切开取石术腹腔镜肾盂切开取石术 适用于单个较大的肾外肾盂结石或晚期适用于单个较大的肾外肾盂结石或晚期结石性肾病需行肾切除者结石性肾病需行肾切除者 优点：微创，取石完整，可同时行肾盂优点：微创，取石完整，可同时行肾盂成形

10、术，治疗部分肾囊肿等肾脏疾病成形术，治疗部分肾囊肿等肾脏疾病开放手术开放手术 适应症适应症 远端存在尿路狭窄远端存在尿路狭窄 经微创治疗失败经微创治疗失败 结石体积过大，复杂结石体积过大，复杂 肾功能丧失者行肾切除术肾功能丧失者行肾切除术 术式术式 肾盂切开取石术肾盂切开取石术 非萎缩性肾实质切开取石术非萎缩性肾实质切开取石术 肾部分切除术：上盏或下盏的多发性结石形成结肾部分切除术：上盏或下盏的多发性结石形成结石袋石袋 肾切除术：肾功能丧失者，对侧肾功能必须正常肾切除术：肾功能丧失者，对侧肾功能必须正常二、输尿管结石二、输尿管结石Ureteral Stone 占上尿路结石的占上尿路结石的65%

11、输尿管分段及其狭窄部输尿管分段及其狭窄部 三个狭窄三个狭窄 58%结石停留于上段结石停留于上段 L3水平最多见水平最多见 9%中段中段 33%下段下段输尿管分段及结石分布输尿管分段及结石分布临床表现临床表现 疼痛：可无症状或有胀痛，多为输尿管绞痛疼痛：可无症状或有胀痛，多为输尿管绞痛 上段：胁腹痛放射至下腹上段：胁腹痛放射至下腹 中段：中下腹痛向会阴放射，要与阑尾炎鉴别中段：中下腹痛向会阴放射，要与阑尾炎鉴别 输尿管膀胱连接部：耻骨上痛并膀胱刺激症，应输尿管膀胱连接部：耻骨上痛并膀胱刺激症，应与下尿路感染鉴别与下尿路感染鉴别 体征：肾区叩痛，输尿管行程深压痛，但无体征：肾区叩痛，输尿管行程深压

12、痛，但无腹膜刺激症状腹膜刺激症状 痛性血尿，多为镜下血尿痛性血尿，多为镜下血尿 血压升高、恶心呕吐等植物神经功能紊乱血压升高、恶心呕吐等植物神经功能紊乱诊诊 断断 B超：上段和下段较好，但可提示输尿管扩张和肾超：上段和下段较好，但可提示输尿管扩张和肾积水积水 KUB IVU：在肾绞痛在肾绞痛2周后施行周后施行 严重积水者行严重积水者行 大剂量大剂量IVU 延迟摄片延迟摄片 逆行尿路造影逆行尿路造影 肾造瘘及顺行尿路造影肾造瘘及顺行尿路造影 螺旋螺旋CT：检出率：检出率90%MRI：尤其对积水严重，肾功能不良者：尤其对积水严重，肾功能不良者治疗治疗 保守治疗：保守治疗：4mm 90%（米粒大）（

13、米粒大）46mm 50%（绿豆大）（绿豆大）6mm 20%（黄豆大）（黄豆大）嵌顿超过嵌顿超过1月者，将与输尿月者，将与输尿管粘连，自行排出可能性较小，管粘连，自行排出可能性较小，需要外科介入需要外科介入尿石总攻疗法尿石总攻疗法 适应证：结石小于适应证：结石小于1cm，表面光滑，肾，表面光滑，肾功能正常，无尿路狭窄和畸形。功能正常，无尿路狭窄和畸形。方法：转下张幻灯片方法：转下张幻灯片 注意事项：注意事项：67次为次为1个疗程，隔天一次。个疗程，隔天一次。一般不超过一般不超过2个疗程，每个疗程间隔个疗程，每个疗程间隔2周。周。防止低血钾防止低血钾尿石总攻疗法尿石总攻疗法 7:00 排石中药排石

14、中药300ml 7:30 HCT 50mg po 8:30 饮水饮水5001000ml 9:00 饮水饮水5001000ml 9:30 排石中药排石中药300ml 10:30 阿托品阿托品0.5mg im 10:40 电针肾俞电针肾俞,膀胱俞膀胱俞,关元关元,三阴交等三阴交等,刺激先弱后强刺激先弱后强,20分钟分钟 11:00 跳跃运动跳跃运动体外震波碎石术（体外震波碎石术（ESWL）适应证：适应证：15mm结石结石 结石越大，复震率越高结石越大，复震率越高 成功率：成功率：上段结石：上段结石：8090%下段结石：下段结石：5060%15mm结石不主张结石不主张ESWL输尿管镜碎石取石术（输尿

15、管镜碎石取石术（TUL）经尿道将输尿管镜插入至结石下方经尿道将输尿管镜插入至结石下方 激光、弹道、取石钳、套石篮激光、弹道、取石钳、套石篮 成功率：成功率：上段：上段：5060%中段和下段：中段和下段：90%10mm中下段结石首选中下段结石首选TUL 并发症：并发症：结石上移入肾盂结石上移入肾盂 穿孔、出血穿孔、出血 粘膜剥脱甚至输尿管断裂扯出粘膜剥脱甚至输尿管断裂扯出 远期可出现输尿管狭窄远期可出现输尿管狭窄腹腔镜输尿管腹腔镜输尿管切开取石术切开取石术适应证适应证 不适合不适合ESWL和和TUL的较大嵌顿结石的较大嵌顿结石（10mm)ESWL或或TUL治疗失治疗失败者败者优点：一次性完整取出

16、优点：一次性完整取出结石，不致于结石碎片结石，不致于结石碎片输尿管壁内种植引起输输尿管壁内种植引起输尿管狭窄，并可同时处尿管狭窄，并可同时处理其他病变理其他病变输尿管切开取石术输尿管切开取石术 适用于腔内镜治疗失败适用于腔内镜治疗失败者或输尿管病变较复杂者或输尿管病变较复杂者者 因腔内泌尿外科技术的因腔内泌尿外科技术的开展，输尿管切开取石开展，输尿管切开取石术应用越来越少术应用越来越少上尿路结石的治疗原则上尿路结石的治疗原则约约5%10%输尿管结石为双侧或合并对侧肾结石输尿管结石为双侧或合并对侧肾结石1，一侧输尿管结石，对侧肾结石，一侧输尿管结石，对侧肾结石 -先处理输尿管结石先处理输尿管结石

17、2，双侧均为输尿管结石时，双侧均为输尿管结石时 总肾功能正常：总肾功能正常：-先处理肾功能较差侧（挽救肾功能）先处理肾功能较差侧（挽救肾功能）总肾功能不正常总肾功能不正常-先处理较好侧先处理较好侧（挽救生命）（挽救生命）对侧可同时行肾造瘘对侧可同时行肾造瘘3，双侧输尿管结石情况相似时，双侧输尿管结石情况相似时 先处理自觉症状较重或容易处理的一侧先处理自觉症状较重或容易处理的一侧 条件许可者可同时行双侧手术条件许可者可同时行双侧手术 二、下尿路结石二、下尿路结石 临床表现临床表现（一）膀胱结石（一）膀胱结石 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，可放射至典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，可放射至阴茎

18、头部和远端尿道，改变体位后可缓解症状。阴茎头部和远端尿道，改变体位后可缓解症状。（二）尿道结石（二）尿道结石 表现为突发性尿线变细、排尿费力、呈点滴状、表现为突发性尿线变细、排尿费力、呈点滴状、尿流中断，甚至出现排尿障碍而发生急性尿潴留尿流中断，甚至出现排尿障碍而发生急性尿潴留。膀胱结石膀胱结石诊断要点诊断要点（1）排尿突然中断，并感到小腹疼痛且放射）排尿突然中断，并感到小腹疼痛且放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。经改变体位后疼痛缓解可继胱刺激症状。经改变体位后疼痛缓解可继续排尿。续排尿。（2）X线平片、线平片、B超检查可发现绝大多数结超检

19、查可发现绝大多数结石，膀胱镜检查可直接看到结石。石，膀胱镜检查可直接看到结石。尿道结石尿道结石 诊断要点诊断要点（1 1）小便不通或点滴而下，伴尿道刺痛。）小便不通或点滴而下，伴尿道刺痛。（2 2）直肠指检可扪及后尿道结石，前尿道）直肠指检可扪及后尿道结石，前尿道结石用手指可直接扪及。结石用手指可直接扪及。（3 3）金属尿道探条可触及结石，）金属尿道探条可触及结石，X X线平片线平片可确定结石的位置和大小。可确定结石的位置和大小。治疗原则治疗原则（1）碎石治疗（膀胱镜）（2）膀胱切开取石（3）尿道结石推入膀胱，按膀胱结石处理（或从尿道口钳出）。泌尿系结石的中西医结合治疗泌尿系结石的中西医结合治

20、疗原则原则 中药或结石总攻疗法：小结石（直径小中药或结石总攻疗法：小结石（直径小于于0.6cm）、肾功能正常）、肾功能正常 大结石（直径大于大结石（直径大于0.6cm）：）：ESWL治疗治疗后，再中药排石。后，再中药排石。中医治则：初期清热利湿排石，后期体中医治则：初期清热利湿排石，后期体虚者可配合补肾活血、行气等法则。虚者可配合补肾活血、行气等法则。泌尿系结石的预防与调护泌尿系结石的预防与调护 多饮水，间歇性饮水，磁化水可能较好多饮水，间歇性饮水，磁化水可能较好。饮食调节，根据结石成分分析制定食谱饮食调节，根据结石成分分析制定食谱。预防和治疗尿路感染，解除尿路梗阻预防和治疗尿路感染，解除尿路梗阻。尿石的饮食治疗尿石的饮食治疗 大量饮水：每日最少大量饮水：每日最少25003000ml25003000ml。多吃富含枸橼酸水果、柠檬汁、橙汁及富含钾多吃富含枸橼酸水果、柠檬汁、橙汁及富含钾食物。食物。增加粗纤维、麦片。增加粗纤维、麦片。限草酸：限菠菜、深绿色蔬菜，茶。限草酸：限菠菜、深绿色蔬菜，茶。限富含脂肪食物，尤其动物性脂肪。限富含脂肪食物，尤其动物性脂肪。限钠：少吃咸食。限钠：少吃咸食。thank you