医学艾滋病抗病毒治疗专题培训课件.ppt

1、艾滋病抗病毒治艾滋病抗病毒治疗疗目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)艾滋病合并其他感染治疗抗病毒治疗时机(二)(五)通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处疾病分期，为抗病毒治疗提供客观的实验室支持信息明确患者是否已了解自身疾病状态，是否接受抗病毒治疗，是否能够保证终身服药的良好依从性应在当地指定医院内进行，由有抗病毒治疗经验的临床医生负责患者的评估，以明确患者的临床状态。治疗前评估是获得良好疗效的基础患者一般情况评估推荐的基线相关检测合并感染及并发症相关检测其他特定情况下的检测向患者提供全面正确的信息，帮助其减轻患病及服药可能带来的心理负担对于暂时拒绝抗病

2、毒治疗的患者，应提供持续的随访咨询强调保证良好的服药依从性是治疗成功的关键心理状态评估目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)CD4 计数HIV感染后的时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?CIPRAHT001START trial何时开始抗病毒治疗？各国指南推荐的治疗时机(1)Strong strength recommendation based on observational data(A-II)(2)Moderate strength recommendation based

3、 on expert opinion(B-III).(3)But treat all HIV+pregnant women,HBV co-infection,HCV co-infection,HIVAN,HIV related neurocognitive disorders,ITP,non-AIDS cancers and serodiscordant couples(4)Individuals with CD4 350 as a priority.(5)But treat all HIV+pregnant women,TB co-infection with active disease

4、and HBV co-infection with severe liver disease,and serodiscordant couples 免费ART手册-1,2,3版国家免费抗病毒治疗的指导新版WHO指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)的比较启动抗病毒治疗的标准早期治疗的益处Date of download:8/25/2012Copyright The American College of Physicians.All rights reserved.From:Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiret

5、roviral Therapy in Low-Income Countries:A Cohort Analysis From UgandaAnn Intern Med.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358乌干达(N=22,315)平均寿命30年CD4 150=40 years接受早期抗病毒治疗的患者，平均寿命可接近正常人，特别是在CD4150 cells时即开始接受抗病毒治疗的患者乌干达的研究目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二

6、)(五)常用抗病毒药物分类及作用机制核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）单药:、司他夫定(d4T)、恩曲他滨(FTC)合剂：双汰芝(AZT+3TC)、三协维(AZT+3TC+ABC)、Epzicom(ABC+3TC)、Atripla(TDF+EFV+FTC)、Complera(TDF+RPV+FTC)、Stribild(TDF+EVG+cobi+FTC)、Truvada(TDF+FTC)注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。去羟肌苷（DDI）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。单单合合我国主要推荐使用的NRTIs

7、非核苷类反转录酶抑制剂注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合我国主要推荐使用的NNRTIs蛋白酶抑制剂（PIs）合剂：注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合我国主要推荐使用的PIs单药：Dolutegravir(DTG)、Elvitegravir(EVG)、拉替拉韦(RAL)合剂：Stribild(EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制剂融合抑制剂：注射用恩福韦肽(T20)CCR5 受体拮抗剂：马拉韦罗(MVC)融合抑制剂和CCR5 受体拮抗剂TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首选方案：TDF+3TC+EFV备选药物：AZT、NVP替诺福韦：300mg，每天一次；齐多

8、夫定：300mg，每天两次；3TC：300mg，每天一次；依非韦伦：600mg，每晚一次；奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg，每天两次2012年国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册推荐的一线方案一线NRTI突变对选择二线NRTI的影响耐药活性药物3TC,FTC,ZDV,d4T ABC,ddl,TDF?ABC,?ddl,?TDFZDV,d4T3TC,FTCCozzi-Lepri A,et al.Antiviral Therapy 2005;10:791-802Johnson V,et al.Topics in HIV Medicine 2007;15:119-125AZ

9、T/d4T/3TCABC/3TCTDF/3TC耐药耐药活性药物活性药物M184V+TAMSM184V+L74VM184V+K65R突变突变突变28TDF对二线方案的保护一线方案应用注意事项（1）对以下人群应避免使用：基线CD4+T淋巴细胞400/mm3的男性和基线CD4+T淋巴细胞计数250/mm3的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗.由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为200mg，每日1次；随后如果未见新的药疹同时ALT或AST水平未再

10、升高，可将剂量调至200mg，每日2次。一线方案应用注意事项（2）奈韦拉平艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗结核病,乙型,丙型肝炎(一)(二)(三)(四)结核病相关性免疫重建炎性综合征目录结核病的防控形势不容乐观前言结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情的蔓延但是艾滋病的蔓延使结核病防控再次面临挑战尽管DOTS使结核疫情一度得到控制直接督导短程化疗(directly observed therapy shortcourse，DOTS)虽然，HAART使艾滋病机会感染明显减少但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在机会感染在AIDS患者中依然普遍存在确诊时已处于疾病发病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多

11、部分患者由于依从性、药物毒副作用和HIV耐药性等原因致使抗病毒疗效并不理想前言结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一：艾滋病病情加重的因子之一：结核病发病的独立危险因素前言艾滋病患者艾滋病患者合并结核杆菌感染HIV/TB合并感染者年结核发病率=相互影响7-10%结核病是我国艾滋病患者主要死因前言两病可在内危及生命TBHIVWHO最终有11%的艾滋病患者死于结核病感染1艾滋病患者结核病的诊断相对困难艾滋病合并结核病治疗的复杂性2前言患者药物负担重、药物毒副作用叠加、依从性差3会出现结合相关性免疫重建炎性综合征4抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案（二）艾滋

12、病合并结核病患者抗病毒治疗的时机（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征艾滋病患者不论CD4+T淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染CD4+T细胞计数易发生肺外结核或播散性疾病肺外结核病极为常见如结核性胸膜炎、心包炎及脑膜炎HIV/TB合并感染者的临床表现与发生于非HIV感染的结核病的临床表现类似病变大多局限于肺部艾滋病合并结核病的诊断需综合判断（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案(一)艾滋病合并结核病的特点（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征接受抗结核治疗的患者开始ART的最佳时间尚不清楚有助于阻止HIV疾病的进展可能增加药物的不良反应可能增加IRIS的发生机率严重时需要停止抗病毒和结核病治

13、疗早期推迟治疗有助于降低IRIS的发生率提高患者服用的依从性有可能增加患者病死率抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年来没有明确的说法通常建议先抗结核病治疗一段时间再抗病毒治疗抗病毒治疗时机的研究进展以往认为CD4+T淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于350个/mm3的患者常建议暂缓抗病毒治疗南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于降低艾滋病合并结核病患者的病死率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期生存期早期治疗各国的抗病毒指南建议：对于HIV/TB合并感染者建议给予抗病毒治疗，且尽早进行抗病毒治疗美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南

14、(2013)50个/mm350/个mm3应在抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗如病情较轻，应在抗结核24周后（最迟812周内）开始抗病毒治疗如病情较严重，需要在抗结核24周内抗病毒治疗美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013)合并结核病的孕妇：尽早进行抗病毒治疗多耐药结核病和泛耐药结核病：应在TB耐药性得到确认后的24周内开始抗病毒治疗并开始二线抗结核治疗合并结核性脑膜炎：可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）CD4+T细胞计数 500应在抗结核治疗2-4周ART、最长8周时开始ART应在8周内开始ART应在抗结核治疗2-4周内开始ART合并结核感染者应尽早启动

15、抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结核病的特点（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药最强的肝脏P450酶诱导剂诱导作用明显低于利福平主要包括药物合用与核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）合用EFV或或PIs(LPV/r)450mg150mg 药物代谢变化利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂，能明显将蛋白酶抑制剂的浓度降低到低剂量水平，不主张利福平和克立芝不主张利福平和克立芝合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福布丁减量，布丁减量

16、，0.15,qd.(0.15,qd.(一天一次）一天一次）结核治疗不主张结核治疗不主张:隔日疗法（不论隔日疗法（不论CD4CD4水平高低水平高低)利福平也是UGT1A1强诱导剂，体内、体外试验证明拉替拉韦主要经UGT1A1介导的葡萄糖醛酸化途径代谢清除，利福平与拉替拉韦联用时，拉替拉韦的血药浓度会下降因此，与利福平合用时，剂量加倍：800mg q12h,建议与利福布丁合用，两者剂量不变 可替代推荐的艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案齐多夫定(替诺福韦)替诺福韦/恩曲他滨拉米夫定使用利福布汀抗结核治疗+蛋白酶抑制剂(PI)治疗方案抗结核治疗抗病毒治疗对患者的抗病毒治疗方案重新进行评价必要时应调整抗病

17、毒治疗方案如：依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度，当二者联用时，利福布汀的剂量应该增加（0.450.6g/d）注意事项TBHIV应注意药物间WHO抗病毒指南:选择含的抗病毒治疗方案抗病毒治疗应注意识别和处理HAART（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结核病的特点（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案艾滋病患者出现结核病IRIS可造成严重后果接受HAART时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结核病的症状可能加重（通常发生于HAART后的13月）在HAART前已经进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免结核病IRIS的发生HIV/TB合并感染者IRIS发生的比例TB-IRIS的预

18、防开始抗病毒治疗已完成结核强化期的治疗IRIS威胁小HIV对病人的威胁更大对于某些病例+:应密切注意临床表现TB-IRIS的治疗轻重IRIS一般都有自限性艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗乙型,丙型肝炎二三目录 急性 HCV感染 慢性HCV感染60%-85%清除15%-40%硬化10%-15%稳定85%-90%肝癌，肝衰 25%(总感染人数的2%-4%)HCV感染自然史慢性进展75%病程20-30年病程进展的危险因素包括：年龄肥胖免疫抑制饮酒1Levine RA,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4:1271-1277.2.Kenny-Walsh E.N

19、Engl J Med.1999;340:1228-1233.3 Wiese M,et al.Hepatology.2000;32:91-96.4.Wiese M,et al J Hepatol.2005;43:590-598.5.Vogt M,et al.N Engl J Med.1999;341:866-870.6.Tong MJ,et al.N Engl J Med.1995;332:1463-1466.7.Yano M,et al.Hepatology.1996;23:1334-1340.8.Benhamou Y,et al.Hepatology.1999;30:1054-1058.9.

20、Poynard T,et al.Lancet.1997;349:825-832.10.Harris DR,et al.Ann Intern Med.2001;134:120-124.11.Powell EE,et al.Hepatology.2005;42:5-13.Thomas DL,et al.Clin Liver Dis.2005;9:383-398 Strader DB,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.1996;8:324-328.Seeff LB,et al.Hepatology.2002;36(suppl):S1-S2.Seeff LB,et a

21、l.Hepatology.2002;36(suppl):S35-S46.Liang TJ,et al.Ann Intern Med.2000;132:296-305.Fattovich G,et al.Gastroenterology.1997;112:463-472,Available at:http:/consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html.Accessed April 10,2007HCVHIV抗体产生能力下降影响急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加HCV病毒载量HIV对HCV的影响母婴传播几率增高加快HCV相关肝脏疾病的

22、进展HIV/HCV合并感染，HCV抗体阳转时间延长(假阴性,延误丙肝诊断)中位HCV RNA（+）至Ab（+）时间91天6个月后的抗体阳性率：87%9个月后的抗体阳性率：90%12个月后的抗体阳性率：95%Thomson E,et al.AIDS 2009;23:89-93HCV清除能力下降150名HIV（+）的HCV急性感染者（中位CD4：550）第12周，23人（15%）HCV RNA阴转与CD4计数、基线HCV RNA和ALT峰值相关12周后，18人HCV RNA再次阳转第48周，仅有5人（3%）HCV RNA阴性Aswad A,et al.EACS Conference 2007.De

23、ng LP,Gui XE,Zhang YX,Gao SC,Yang RR.Impact of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection:a meta-analysis.World J Gastroenterol.2009 Feb 28;15(8):996-1003.HIV感染者HCV进展总风险高HIV感染者HCV进展（硬化、失代偿、肝癌、死亡）总风险是HCV单纯感染的3.4倍Weber R,Sabin CA,Friis-Moller N,Reiss P,El Sadr

24、WM,Kirk O,et al.Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus:the D:A:D study.Arch Intern Med 2006;166:16321641 D:A:D研究：在对23441名HIV感染者进行前瞻性研究中，肝脏相关疾病是排名第二的死因。HIV感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高 HCV是否加快HIV疾病进展还不清楚HIV/HCV共感染的免疫功能重建较差HCV对HIV的影响共感染者ART药物相关肝毒性发生率高 HIV/HCV共感染对HAART疗效无影响

25、国家十五攻关课题研究结果增加ART肝毒性的风险Omland LH,et al.Impact of hepatitis B virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in HIV-infected individuals:a nationwide cohort study.NHIV Med.2008 May;9(5):300-6慢性HCV感染出现4级肝酶升高的风险是HBV阴性者的5倍，出现3或4级肝酶升高的风险是3.2倍。治疗原则HIV/HCV共感染者抗HCV治疗时机C

26、D4 200-350/mm3 CD4350/mm3 如肝功能异常或转氨酶升高（2ULM）的患者宜在开始HAART 前先抗HCV 治疗先抗HCV 治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012HIV/HCV合并感染抗HCV治疗的目的目前指南推荐的HCV治疗方案长效干扰素alfa-2b（1.5ug/kg per week）长效干扰素alfa-2a（180ug per week）干扰素alfa（500600万U，隔天1次）联合利巴韦林（75kg者为1000mg/d，体重75kg者为1200mg/d；分次口服）HIV/HCV共感染患者中的抗HCV疗效评价HIV/HCV共感染患者的抗HCV疗效低于HCV单纯感染者符合以下条件者疗效较好年龄40岁HCV-2或3型感染HCV RNA水平500，出现慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物抗HBV治疗时，应同时开始ART治疗HIV/HBV合并感染的抗HIV治疗方案2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南（第三版）