医学血透室常见药物的使用和注意事项培训课件.ppt

1、血透室常见药物的使用血透室常见药物的使用和注意事项和注意事项透析患者常用药物透析患者常用药物l抗凝药l纠正贫血药物l降压药l活性维生素Dl降磷药常用抗凝药常用抗凝药l肝素肝素heparinheparin 规格规格100mg/2ml/100mg/2ml/支支l低分子肝素（依诺肝素，达肝素，那曲肝素）低分子肝素（依诺肝素，达肝素，那曲肝素）l枸橼酸抗凝剂枸橼酸抗凝剂尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶不良反应与注意事项不良反应与注意事项溶栓禁忌症溶栓禁忌症心肺复苏术后。血压超过26.6/16kPa（200/120mmHg）者。不能排除主动脉夹层分离者。近期有活动性出血，出血性疾病或出血倾向者，特别是有脑出血史

2、者。近期曾有过各类手术或外伤者。妊娠者。各种原因房颤疑有心腔血栓者。有严重肝功能损害者。血小板计数10109/L，10万/mm）体质多呈衰弱或恶液质者。纠正贫血药物纠正贫血药物l重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素l铁剂（口服铁剂，静脉铁剂）铁剂（口服铁剂，静脉铁剂）l叶酸叶酸重组人促红素（益比奥、利血宝、依普定等）重组人促红素（益比奥、利血宝、依普定等）l规格：规格：3000IU/1ml/支、支、6000IU/1ml/支、支、10000IU/1ml/支等支等l临床应用：临床应用：A 肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析患者肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析患者 B 外科围手术期的红细胞

3、动员外科围手术期的红细胞动员 C 治疗非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起的贫血，由治疗非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起的贫血，由其他因素（如铁或叶酸盐铁缺乏、溶血或胃肠道其他因素（如铁或叶酸盐铁缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血出血）引起的贫血KDIGOKDIGO关于促红素治疗肾性贫血关于促红素治疗肾性贫血不良反应及注意事项不良反应及注意事项l一般反应：少数患者用药初期可出现头疼、低热、一般反应：少数患者用药初期可出现头疼、低热、乏力等，个别患者可出现肌痛、关节痛等乏力等，个别患者可出现肌痛、关节痛等l过敏反应：皮疹或寻麻疹，甚至过敏性休克过敏反应：皮疹或寻麻疹，甚至过敏性休克l心血管系统：血压升高、原有的

4、高血压恶化和因心血管系统：血压升高、原有的高血压恶化和因高血压脑病而由头痛、意识障碍、痉挛发生，甚高血压脑病而由头痛、意识障碍、痉挛发生，甚至可引起脑出血至可引起脑出血l血液系统：血液粘度明显增高，注意防止血栓血液系统：血液粘度明显增高，注意防止血栓l其他：偶有其他：偶有GOT、GPT上升、胃肠道反应、血钾上升、胃肠道反应、血钾轻度升高，治疗期间应补充铁剂、叶酸、维生素轻度升高，治疗期间应补充铁剂、叶酸、维生素B12l禁忌：未控制的重度高血压患者。合并感染者，禁忌：未控制的重度高血压患者。合并感染者，宜控制感染后再使用宜控制感染后再使用铁铁 剂剂l静脉铁剂：静脉铁剂：l口服铁剂：口服铁剂：l临

5、床应用：即琥珀酸亚铁片，用于各种原因引起的慢性失血，妊娠、营养不良等引起的缺铁性贫血。l用法用量：口服，初剂量为200mg，一日3次，饭后服；维持剂量为100400mg每天。l力蜚能：力蜚能：l临床应用：本品为低分子量多糖铁复合物，用于单纯性缺铁性贫血的治疗l用法用量：口服，每次一片，每日12次。本品宜饭后服用l静脉铁剂静脉铁剂:A 只能与氯化钠注射液混合使用。B 有金属味、头痛、恶心、呕吐、低血压。C 静脉部位发生静脉曲张、静脉痉挛。D 不能与口服铁剂同时使用。E 禁用于非缺铁性贫血、铁过量或铁利用障碍者 副作用：副作用：感染：铁是微生物生长的必需物质，动物实验证明给予铁剂可增加感染的概率。

6、血液透析患者静脉补铁治疗与感染风险增加密切相关。血清铁蛋白既是铁储存的指标，也是炎症和感染时急性期反应蛋白。有时很难鉴别血清铁蛋白升高是感染发生的原因，还是结果。l口服铁剂：口服铁剂：都可以引起有消化道副作用，如消化不良、腹泻、便秘等l长期服药可以出现畏食、恶心、腹胀等胃肠症状。大量服用叶酸时，可使尿成黄色。营养性巨幼红细胞性贫血常合并缺铁，应同时补铁，并补充蛋白质及其他B族维生素；恶性贫血及疑有维生素B12缺乏的患者，不单独用叶酸。抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放减少交感神经放电活动电活动（减少心（减少心排出量、降低外

7、排出量、降低外周阻力）周阻力）去甲肾上腺素能神经去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药末梢阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和减弱减慢心率和减弱收缩力收缩力（减少心（减少心排出量）排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）拜新同：硝苯地平拜新同：硝苯地平控释控释片片 30mg30mgl通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放

8、速率释放l起效缓慢，起效缓慢，6h6h，维持，维持2424小时血药浓度稳定小时血药浓度稳定l不受胃肠道蠕动和不受胃肠道蠕动和 pH pH 的影响，的影响，谷谷/峰比峰比1 1l服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出，并以不溶的外壳随大便排出l血液透析不能清除血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂络活喜：氨氯地平络活喜：氨氯地平l作用缓和，谷峰比值作用缓和，谷峰比值70%70%l半衰期半衰期35-5035-50小时，连服小时，连服7 71010天血药浓度达到稳态天血药浓度达到稳态l不被血液透析清除不被血液透

9、析清除 l抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛l抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）l延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUEVALUE研究）研究）常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-适应证适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-副作用副作用增加心率，面部潮红增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或

10、老年患者，（变换体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌CaCa+转运有关转运有关胫前或踝部水肿胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀皮疹，牙龈肿胀血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l作用机制作用机制lACEI主要的药理作用是抑制主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血活性，减少血管紧张素管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。管舒张、血容量减少血压

11、下降。l“普利普利”类类血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂常用常用ACEI 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名 常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 卡托普利卡托普利 开博通开博通12.550 q12h,q8h 依那普利依那普利 依苏依苏 5 10 q12h 西拉普利西拉普利 一平苏一平苏 2.55 qd 苯那普利苯那普利 洛汀新洛汀新 5 10 qd 福辛普利福辛普利 蒙蒙 诺诺 10 20 qd10 20 qd 培哚普利培哚普利 赖诺普利赖诺普利 雅施达雅施达 捷赐瑞捷赐瑞 48 qd 10 qd ACE-I 适应证适应证u轻、中度及严重的高血压病人u高血压合并左室肥厚u

12、高血压伴有外周血管病u左室功能不全或心力衰竭u心肌梗死后及心室重构u糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 ACE-I 禁忌症禁忌症u妊娠高血压u重度血容量减少u重度主动脉或二尖瓣狭窄u限制性心包炎u肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄u肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L ACE-I 副作用副作用u干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。u血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。u首剂低血压：u肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集

13、、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）u高血钾症：抑制醛固酮释放所致u其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少 血管紧张素血管紧张素IIII受体阻断剂受体阻断剂l最新一类的降压药物最新一类的降压药物l直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压l适应证和禁忌症同适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者l干咳副作用干咳副作用发生率低，适用于对发生率低，适用于对ACEIACEI不能耐受不能耐受的患者的患者常用常用ARBARB 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（

14、mgmg），用法），用法 氯氯 沙沙 坦坦 科素亚科素亚 50100 qd 缬缬 沙沙 坦坦 代代 文文 80160 qd 厄贝厄贝沙坦沙坦 安博维安博维 150-300 qd-受体阻滞剂受体阻滞剂v1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。v酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。v乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。-受体阻滞剂受体阻滞剂8主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。8有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。8减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。减轻前列腺增生患者的尿路梗

15、阻症状。8体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。高血压、脑血管病、糖尿病患者。常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂药物名称药物名称常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg），用法），用法哌哌 唑唑 嗪嗪 1-41-4，q12h,q8hq12h,q8h特拉唑嗪特拉唑嗪高特灵高特灵马沙尼马沙尼 1-10,qd1-10,qd可乐定可乐定l规格：片剂规格：片剂75ug/100片片/瓶瓶l临床应用：为中枢性降压药。用于高血压伴溃疡临床应用：为中枢性降压药。用于高血压伴溃疡病患者、肾性高血压、肾功能不全高血压，常与病患者、肾性高血压、肾功

16、能不全高血压，常与其他降压药配合。还用于治疗偏头痛，经痛，绝其他降压药配合。还用于治疗偏头痛，经痛，绝经期潮热及角型青光眼。经期潮热及角型青光眼。l用法用量：口服：治疗高血压，每次用法用量：口服：治疗高血压，每次0.0750.15mg，每次，每次23次，可逐日增至每日次，可逐日增至每日0.60.9mg。预防偏头痛，每日。预防偏头痛，每日0.05mg，可逐日，可逐日增至每日增至每日0.15mg，分次服。治疗经痛，每次，分次服。治疗经痛，每次0.025mg每次每次2次，从经期前到行经期连服次，从经期前到行经期连服14日日为一疗程。为一疗程。不良反应与注意事项不良反应与注意事项降压药物治疗原则降压药

17、物治疗原则8小剂量开始小剂量开始8避免频繁换药避免频繁换药8合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症82424小时平稳降压小时平稳降压8个体化治疗个体化治疗药物分类药物分类 强适应证强适应证 强禁忌证强禁忌证 可能禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压，痛风痛风 妊娠妊娠 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药）利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞

18、剂受体阻滞剂 心绞痛，心绞痛，心肌梗死后心肌梗死后，快速，快速 II-III度房室阻滞，哮喘度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减周围血管病，糖耐量减低低 心律失常，充血性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者运动员或经常运动者 妊娠妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常，快速性心律失常，娠，娠，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压，心绞痛，心绞痛，充血性心力衰竭充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化

19、，室上心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-III度房室阻滞，充血度房室阻滞，充血尔硫卓）尔硫卓）心动过速心动过速 性心力衰竭性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病，左室功能不全，非糖尿病肾病，脉狭窄脉狭窄 1型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脉狭窄脉狭窄l 所致咳嗽所致咳嗽受体阻滞剂受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂

20、前列腺增生，高血脂 体位性低血压体位性低血压高血压药物治疗的选择高血压药物治疗的选择 ESC/ESHESC/ESH抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合血透患者常见的联合降压治疗方案血透患者常见的联合降压治疗方案lCCB+阻滞剂阻滞剂lCCB+ACE抑制剂或抑制剂或ARBlACEI+ARBl阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂lCCB/ACEI/ARB+中枢降压药中枢降压药活性维生素活性维生素D Dl骨化三醇l骨化醇l帕立骨化醇不良反应及注意事项不良反应及注意事项A、患有肾损伤的患

21、者可出现高血钙、高血磷。但长期大剂量服用或患有肾损伤的患者可能出现恶心、头昏、皮疹、便秘、厌食、呕吐。腹痛等高血钙征象，停药后即可恢复正常。B、本品可以增加肠道钙磷吸收，所以应监测血清中的钙磷水平，尤其是对肾功能不全的患者。C、在服用本品期间，至少每三个月进行1次血浆和尿钙水平的常规检验。如果出现高血钙和高尿钙，应迅速停药直至血钙水平恢复正常，然后可按末次剂量减半给药。D、当骨骼愈合的生化指标水平趋正常时，如不适当地减少本品用量，则可能发生高钙血症。E、血透患者须定期监测血钙、PTH，若PTH低于300时，应停用。降磷药降磷药l含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）l不含钙的磷结合剂（铝盐、碳酸司维拉

22、姆、碳酸镧）碳酸钙碳酸钙 l规格：规格：300mg/片片l用法：口服：每日14片，分次饭后服用。l临床应用：用于预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松，手足抽搐症，骨发育不全，佝偻病以及儿童、妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女、老年人钙的补充。醋酸钙醋酸钙l规格：规格：0.667g/片片l用法：在餐前服用，一次用法：在餐前服用，一次2-4片，每日三次。片，每日三次。l不良反应：可见嗳气，便秘，腹部不适，大剂量服用可见高钙不良反应：可见嗳气，便秘，腹部不适，大剂量服用可见高钙血症：表现为厌食、恶心、呕吐，便秘，腹痛肌，无力，心律血症：表现为厌食、恶心、呕吐，便秘，腹痛肌，无力，心律失常以及骨石灰沉着等。失常以

23、及骨石灰沉着等。l注意事项：注意事项：1、本品宜在空腹（饭前一小时）时服用。、本品宜在空腹（饭前一小时）时服用。2、本品、本品不宜大量长期服用，故不宜用于钙缺乏症的治疗。不宜大量长期服用，故不宜用于钙缺乏症的治疗。3、使用时、使用时间超过间超过2周时，应进行血钙血磷的监测。周时，应进行血钙血磷的监测。4、肝肾功能不全时应、肝肾功能不全时应在医嘱下使用。在医嘱下使用。l禁忌：高钙血症者禁用。禁忌：高钙血症者禁用。司维拉姆司维拉姆l盐酸司维拉姆系四价胺离子交换树脂通过离子交换结合磷与胆酸，在胃肠道内水合膨胀成数倍于原体积的凝胶，且因其颗粒直径较大不被吸收而随粪便排泄，因而全身副作用很少。盐酸司维拉

24、姆不易导致高钙血症。还能降低血清低密度脂蛋白、胆固醇水平增加高密度脂蛋白水平。l其缺点主要表现在：(1)药物的使用剂量大，价格较高；(2)在pH值较低时，其结合磷酸盐的能力显著减低；(3)大剂量服用时能显著降低脂溶性维生素A、D、E、K的吸收；(4)能减少重碳酸盐的水平加重酸中毒。又用碳酸根替代氯离子与多聚丙烯酰胺结合而形成碳酸思维拉姆，从而在降血磷的同时提供一种更好的缓冲环境。研究表明，碳酸思维拉姆可明显降低慢性肾衰竭并发高磷血症患者的血磷水平、钙磷乘积和低密度脂蛋白水平。前且可显著提高血清碳酸氢盐水平。碳酸司维拉姆规格碳酸司维拉姆规格0.4g，0.8g/片片l功能主治：本品用于控制正在接受

25、透析治疗的慢性肾脏病（功能主治：本品用于控制正在接受透析治疗的慢性肾脏病（CKD）成人患者）成人患者的高磷血症。的高磷血症。l用法用量：本品的推荐起始剂量为每次用法用量：本品的推荐起始剂量为每次0.8g或或1.6 g，每日三次，随餐服药。，每日三次，随餐服药。具体剂量根据临床需要和患者血清磷水平确定。本品的每日最大剂量为具体剂量根据临床需要和患者血清磷水平确定。本品的每日最大剂量为13gl不良反应：最常见的治疗相关性严重不良反应有胆红素血症、转氨酶升高、不良反应：最常见的治疗相关性严重不良反应有胆红素血症、转氨酶升高、肝细胞损害以及恶心和呕吐。肝细胞损害以及恶心和呕吐。注意事项：在患有以下疾病

26、的患者中尚未确定本品的安全性和有效性：注意事项：在患有以下疾病的患者中尚未确定本品的安全性和有效性：l吞咽困难、吞咽障碍吞咽困难、吞咽障碍l重度胃肠功能紊乱，包括未经治疗的或严重的胃轻瘫、胃内容物滞留，或者重度胃肠功能紊乱，包括未经治疗的或严重的胃轻瘫、胃内容物滞留，或者肠道运动异常或不规律肠道运动异常或不规律l活动性炎症性肠病活动性炎症性肠病l胃肠道大手术胃肠道大手术镧制剂镧制剂 l镧系自然界的稀有金属，其三价阳离子化合物与磷有极强的亲和力，镧与磷结合后形成不溶性的不易被消化道吸收的镧盐，且镧不影响脂溶性维生素的吸收，无明显毒性作用。目前已用于临床的是碳酸镧及聚苯乙烯磺酸镧 碳酸镧的有效性和

27、安全性已在临床试验中得到验证，聚苯乙烯磺酸镧因其独特的化学结构还兼具降低血钾的作用。l用法：碳酸镧（规格500mg/片）本品应随餐或于餐后立即服用。推荐初始剂量为一日7501500mg，每隔23周逐步增加剂量，直至达到血清磷酸盐的目标水平。患者最大日剂量可达3750mg。l其主要的副作用是便秘和消化不良。其他常见药物其他常见药物l人血白蛋白l甘露醇l左卡尼汀l开同l等等人血白蛋白人血白蛋白A.失血性创伤、烧伤引起的休克 B.脑水肿及损伤引起的颅压升高 C.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水 D.低蛋白血症的防治 E.新生儿高胆红素血症 D.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸

28、窘迫综合症l用法用量：用法：一般采用静滴或静脉推注。滴注速度以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。l用量：使用剂量由医生酌情考虑考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品510g,隔46小时重复注射一次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品510g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。甘露醇甘露醇 不良反应及注意事项不良反应及注意事项左卡尼汀左卡尼汀不良反应及注意事项不良反应及注意事项l偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。开开 同（同（a-酮酸）酮酸）不良反应与注意事项不良反应与注意事项