医学课件-β阻滞剂治疗心力衰竭课件.ppt

1、u CIBIS-II Lancet 1999年年;353:9-13 LVEF 35%，NYHA心功能心功能-级，稳定级，稳定6周周u MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 LVEF 40%，NYHA心功能心功能-级，级，静息时心率大于静息时心率大于68次次/分分，标准治疗下，标准治疗下 稳定稳定2周周u COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF25%，NYHA-级的慢性收缩性心衰级的慢性收缩性心衰受体阻滞剂治疗心力衰竭的里程碑受体阻滞剂治疗心力衰竭的里程碑33个大规模临床研究个大规模临床研究 比索洛尔比索洛尔美托洛

2、尔美托洛尔卡维地洛卡维地洛在应用在应用ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂的基础和利尿剂的基础上进一步降低了全因死亡率上进一步降低了全因死亡率-受体阻滞剂受体阻滞剂降低慢性收缩性心衰的猝死率降低慢性收缩性心衰的猝死率The three landmark trials on betablockers in CHF-受体阻滞剂受体阻滞剂1988的诺贝尔医学奖的诺贝尔医学奖“-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discov

3、ery of digitalis 200 years ago”“自从自从200年前发现洋年前发现洋地黄以来，地黄以来，-受体阻滞剂是受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大药物防治心脏疾病的最伟大突破突破”心绞痛及心肌梗死药物治疗心绞痛及心肌梗死药物治疗心肌耗氧心肌耗氧交感神经兴奋交感神经兴奋剪切应力增大剪切应力增大血小板聚集血小板聚集斑块破溃斑块破溃冠状动脉收缩冠状动脉收缩血栓形成血栓形成不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛受体阻滞剂受体阻滞剂阿司匹林阿司匹林硝酸酯类硝酸酯类心肌梗死心肌梗死抗凝、溶栓抗凝、溶栓钙拮抗剂钙拮抗剂冠状动脉粥样硬化狭窄冠状动脉粥样硬化狭窄他汀类他汀类11First Inter

4、national Study of Infarct Survival Collaborative Group.Lancet.1986;2:57-66.400400200200累计心血管死亡事件累计心血管死亡事件1001005005003003000 00 2 3 6 8 10 12 14随机后时间（天）随机后时间（天）阿替洛尔组阿替洛尔组N=8037N=8037安慰剂组安慰剂组N=7990N=7990P0.04P0.04ISIS-1研究研究12TIMI-研究研究2.718.85.124.1051015202530再梗再梗心绞痛再发心绞痛再发发生率（发生率（%）美托洛尔组（美托洛尔组（n=720

5、）对照组（对照组（n=714）P=0.02P0.02Circulation.1991;83:422-437.13Gottlieb SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.-受体阻滞剂发展史受体阻滞剂发展史l 1894年年-发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素l 1948年年-Ahlquist发现发现和和受体受体l 1958年年-发现发现受体阻滞剂受体阻滞剂l 1962年年-pronethalolpronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰致癌性被淘汰l 1964年年-心得安心得安(propran

6、olol)propranolol)，治疗心绞痛和高血压，治疗心绞痛和高血压l 1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病以来广泛用于治疗高血压、冠心病l 1988年诺贝尔奖年诺贝尔奖 发明者英国发明者英国James Black爵士爵士l 2000年开始应用于心力衰竭的治疗年开始应用于心力衰竭的治疗l 2004年年-欧洲欧洲ESC关于关于受体阻滞剂专家共识受体阻滞剂专家共识 受体介导的生理作用受体介导的生理作用n 按“交感神经系统的活性高低”分类：1.交感兴奋：血压高、心率快、心脏做功增加，心肌耗氧量增加 2.交感过度激活：心血管疾病 3.交感风暴：反复发作恶性心律失常，导致猝死n 按“交感神经激

7、活的时间快慢”分类：1.急性：快速心律失常、急性冠脉综合征（ACS）2.慢性：心衰、高血压-受体阻滞剂对心血管的保护作用受体阻滞剂对心血管的保护作用u降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性u抑制交感神经活性增高与 RAAS 间的相互作用u降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力u缓解心肌缺血减少心肌耗氧冠脉血流重分配u减少心律失常包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速提高心室颤动阈值，降低猝死危险ESC Expert Consensus Document on-blockers 2004内内容容A期期各种危各种危险因素险因素高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂风湿热风湿热B期期危险因素危险因素+心

8、脏损害心脏损害无心衰症状无心衰症状心肌梗死、心肌梗死、心脏扩大、心脏扩大、心肌肥厚、心肌肥厚、LVEFC期期危险因素危险因素+心脏损害心脏损害+心衰症状心衰症状+治疗有效治疗有效D期期晚期心衰晚期心衰常规治疗常规治疗难以控制难以控制需持续静需持续静脉正性肌脉正性肌力药、机力药、机械辅助、械辅助、心脏移植心脏移植NYHA级级NYHA、级级器质性心脏病器质性心脏病NYHA 级级临床心衰阶段临床心衰阶段急性和慢性心力衰竭u心力衰竭：心力衰竭：心脏结构和功能的异常，各种合并症 一组典型的症状：气短、乏力、水肿 一组典型的体征：颈静脉充盈、肺部湿性啰音等 急性心力衰竭急性心力衰竭：指心力衰竭症状、体征的

9、急性发生或原有心力衰竭症状和体征的急性加重，是一种威胁生命的状态，需要及时的医疗。慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：急性心衰稳定后，或逐渐发生的慢性心脏病如风心病、心肌病等合并的心力衰竭，主要表现劳动能力下降，但有急性加重和猝死危险。27急性心力衰竭的基本病因1.急性冠脉综合征：急性心肌梗死或心肌缺血及机械并发症2.急性心肌病变：心肌收缩功能降低(1)急性重症心肌炎；(2)围生期心肌病；(3)理化因素所致的心肌损伤与坏死2.急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎或外伤所致3.急性体循环或肺循环压力负荷过高：如高血压急症、急性肺动脉栓塞4.急性左室舒张性心衰：老年人，女性多于男性，诱因5.慢性心脏病基础上首

10、次发生的急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心梗等，常有诱因6.慢性心衰的急性加重：常有诱因7.急性心包病变 28急性心力衰竭的诱因1.生活因素生活因素：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.医疗因素医疗因素：输液和输血过快或过多，不恰当应用有负性肌力作用的药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等、各种心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物(特别是在较大剂量时)3.心律失常心律失常如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等4.其它系统疾病其它系统疾病的影响：（1）各种感染，尤其肺炎（2）肺栓塞

11、（3）支气管哮喘发作（4）严重颅脑损害（5）甲状腺功能亢进危象（6）严重贫血（7）嗜铬细胞瘤（8）肾功能不全5.妊娠和分娩妊娠和分娩29急性心力衰竭的病理生理压力感受器对压力升高的反应通过舌咽神经和迷走神经传入中枢交感神经干交感神经节心脏调节中枢自由水的排出减少盐的排出减少外周血管收缩1、血流动力学异常2、神经内分泌激活3、钠水潴留的表现u心输出量下降，组织器官的血流供应减少？u回心血流受限，组织器官的淤血水肿？特别是：肺淤血/水肿Schrier,R.W.et al.:N.Engl.J.Med.,341(8),577-585,199930急性心力衰竭的病情分析要点1.血流动力学状态和末梢循环：

12、是否低血压/休克2.呼吸困难程度和是否缺氧：型或型呼吸衰竭3.心电学稳定性：室速/室颤、严重缓慢心律失常的危险4.内环境的稳定性：电解质紊乱和酸碱平衡失调5.临床合并症：COPD、肾功能不全、肝功能异常、贫血、大量胸腔积液、中大量心包积液、大量腹腔积液、严重感染、心律失常、肺栓塞、糖尿病等6.基础心脏病的特点及变化：如急性心肌缺血、急性心肌梗死的机械并发症、急性瓣膜病变等31心源性休克心源性休克1.定义：在合适的循环充盈状态下所发生的低血压伴低灌注。2.发病基础：左心衰、右心衰或全心衰的严重状态3.持续低血压：收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30

13、min以上。4.组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。5.低氧血症和代谢性酸中毒6.血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心室心肌梗死所致右心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg 32急性左心衰：严重时急性肺水肿1.发病基础：各种左心受累为主的心脏病 2.临床表现：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感

14、，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音或伴哮鸣音。3.胸片特点：双肺渗出性模糊影4.血气：合并型或型呼吸衰竭5.代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒33急性右心衰1.发病基础：各种右心受累为主的心脏病2.临床表现：突发的或逐渐加重的严重呼吸困难、平卧时症状轻，翻身或坐起时气短加重，呼吸频率快，可达3050次/min；伴或不伴咳嗽咳痰；听诊心率快，可有P2亢进；两肺听诊可正常、或有哮鸣音、捻发音、湿性罗音。3.胸片特点：与是否合并肺部病变有关4.血气：合并型或型呼吸衰竭34一、呼吸机的基本原理和通气模式选择呼吸机的基本结构示意

15、图：急性心力衰竭的综合治疗急性心力衰竭的综合治疗35急性左心衰的药物治疗静脉襻利尿剂静脉襻利尿剂缺氧缺氧焦虑和紧张焦虑和紧张监测收缩压监测收缩压扩张血管药扩张血管药升压药和正性肌力药升压药和正性肌力药吸氧吸氧吗啡静脉注射吗啡静脉注射不用血管活性药物不用血管活性药物85mmHg85mmHg85-110mmHg85-110mmHg110mmHg110mmHg急性肺水肿的救治流程36急性肺水肿的救治流程1.1.应用无扩血管作应用无扩血管作用的正性肌力药用的正性肌力药或升压药或升压药2.2.机械循环支持机械循环支持常规吸氧无效时常规吸氧无效时无创呼吸机无创呼吸机或有创呼吸机或有创呼吸机留置导尿管留置导

16、尿管增加利尿剂剂量增加利尿剂剂量血液滤过血液滤过重新评估患者的状况重新评估患者的状况SpOSpO2 290%90%sBPsBP85mmHg85mmHg尿量尿量20ml/h20ml/h治疗效果治疗效果急性左心衰的器械支持治疗37急急性性心心衰衰慢性心衰的主要类型 慢性收缩性心衰（又称HFrEF）：以UCG所测LVEF40%为标准 冠心病心肌梗死后心脏扩大 扩张型心肌病 高血压病心脏扩大 瓣膜病术后心脏扩大 慢性舒张性心衰（又称HFpEF）：LVEF50%EF处于中间水平的心衰（HFmEF）LVEF40-50%慢性瓣膜性心脏病：瓣膜狭窄和（或）关闭不全 其它器质性心脏病：先天性心脏病；慢性肺心病3

17、9慢性收缩性心衰的基本病理改变心室重构：心肌细胞肥大、调亡、心肌细胞间质增生40心室重构的神经内分泌机制1.神经内分泌的长期过度激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)交感神经-肾上腺素系统2.神经内分泌拮抗剂的长期治疗可以逆转心室重构41慢性收缩性心衰的规范化药物治疗（2012-2016ESC心衰指南）抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代42心心室室重重构构举举例例（一一例例酒酒慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰药物治疗药物治疗“五要点五要点”第一步第一步第三步第三步第五步第五步第二步第二步第四步第四步应用利尿剂ACEI(或ARB)或受体阻滞剂尽快使两药联

18、用形成“黄金搭档”加用醛固酮拮抗剂尽早形成“金三角”加用伊伐布雷定中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.地高辛0.125-0.25mg/日，在合并房颤且心率快时可较大剂量44心室重构的逆转举例（一例扩张型心肌病）2012年7月2012年1月2011年2月2010年7月ESC心力衰竭指南心力衰竭指南(2005)ESC心力衰竭指南（心力衰竭指南（2005）阻滞剂治疗慢性心力衰竭阻滞剂治疗慢性心力衰竭（ESC ESC共识共识）u 症状稳定、LVEF降低、NYHA IIIV级 I A u 无症状，有心梗史、左室收缩功能不全 I A u 无症状，无心梗史、左

19、室收缩功能不全 I B u 慢性心衰，LVEF不低者，为了降低心率 IIa C u AMI后急性心力衰竭 IIa B u 慢性心衰急性失代偿后病情稳定者 I A European Heart Journal(2004)European Heart Journal(2004)2525,1341,134113621362内内容容从从2007到到2014：中国心衰指南中国心衰指南 以“目标剂量”或“最大耐受量”长期维持目标剂量：心衰指南的推荐剂量 美托洛尔普通片：50mg tid 美托洛尔控释制剂：190mg qd 卡维地洛：50mg bid 比索洛尔：10mg qd最大耐受量：血压、心率和症状可以

20、耐受的最大剂量 血压不低于90/60mmHg、静息心率55-60次/分受体阻滞剂受体阻滞剂应内内容容受受体体阻阻滞滞剂剂在在受受体体阻阻滞滞剂剂在在内内容容-受体阻滞剂的药理药代学差异受体阻滞剂的药理药代学差异q 四种主要差异四种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1 1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）-剂型剂型q 差异的体现：副作用及死亡率的高低差异的体现：副作用及死亡率的高低 亲脂性亲脂性 /心脏选择性心脏选择性 /无无ISA/ISA/无明显血药峰浓度无明显血药峰浓度 好的效益！好的效益！常用常用-阻滞剂的药理学特性差异阻滞剂的药理学特性差异受体阻滞剂的药理学分类受体阻滞剂的药理学分类二级预防试验二级预防试验-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J二级预防试验二级预防试验有无有无ISA的的-受体受体阻滞剂：心梗后阻滞剂：心梗后无ISA活性药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。